類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療

1、類風濕性關節(jié)炎(RA*) 診斷與治療Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RA給患者和臨床帶來沉重負擔1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006.3. National Institute for Heal

2、th and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009.4.黃嘉,黃慈波.類風濕關節(jié)炎的診斷治療進展.臨床藥物治療雜志.2010;8(1)1-5.早期診斷、早期治療醫(yī)療支出增加，生產力下降，增加個人和社會負擔致殘并發(fā)心血管疾病死亡風險是普通人2倍生存時間比普通人少3-12年發(fā)作兩年內，約1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的風險增加2倍類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療2011年，美國學者Wasserman AM等在Am Fam Physician雜志上發(fā)表文章，對近年來關于RA的

3、診治及管理方法進行整理綜述，以期更好地為RA患者提供診斷與治療信息Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療目錄 類風濕性關節(jié)炎疾病概述 類風濕性關節(jié)炎的診斷 診斷依據 分類標準 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎治療藥物 類風濕性關節(jié)炎患者自我管理類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RA的流行病學特點1.中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84

4、(11):1245-52.RA是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要表現的全身性自身免疫病可發(fā)生于任何年齡，以3050歲為發(fā)病的高峰患病率1%：1:30.2-0.4%女性多發(fā)類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RA風險因素中老年人有RA家族病史吸煙史女性*易患人群未生育的婦女比已生育的婦女更易罹患RA風險增加：月經初潮早期月經周期極無規(guī)律Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性別差異略不顯著類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療病因病理過程臨床特點內因：遺傳外因：吸煙等尚無證據證明病原體為RA誘因炎性通路：關

5、節(jié)滑膜細胞增殖血管翳形成：關節(jié)軟骨和骨破壞炎癥細胞因子過度產生：促進骨破壞病理表現：對稱性、持續(xù)性多關節(jié)炎(以手和腕關節(jié)等小關節(jié)受累為主)最終結局：關節(jié)畸形和功能喪失RA的病因及病理過程、臨床特點1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療目錄 類風濕性關節(jié)炎疾病概述 類風濕性關節(jié)炎的診斷 診斷依據 分類標準 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎治療藥物 類風濕性關節(jié)炎患者自我管理類風濕性關節(jié)炎(RA)

6、診斷與治療RA的診斷流程中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.RA的診斷依據：臨床表現實驗室檢查影像學檢查結合診斷依據： 應用分類標準 進行鑒別診斷診斷出RA患者RA患者的診斷需根據診斷依據，應用分類標準，并與其他疾病鑒別，才能確診類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療目錄 類風濕性關節(jié)炎疾病概述 類風濕性關節(jié)炎的診斷 診斷依據 分類標準 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎治療藥物 類風濕性關節(jié)炎患者自我管理類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療多關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對稱性、持續(xù)性常伴晨僵受累關節(jié)以近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，腕、肘和足趾關節(jié)最為多見，頸椎、顳頜關節(jié)、胸

7、鎖和肩鎖關節(jié)也可受累RA患者的臨床表現(1)RA患者具有典型的關節(jié)癥狀 患者在臨床出現關節(jié)腫脹癥狀前可能表現出輕微關節(jié)痛中、晚期的患者可出現手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關節(jié)強直和掌指關節(jié)半脫位，表現掌指關節(jié)向尺側偏斜RA患者可能出現的關節(jié)癥狀1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療表現特征心臟 加速性動脈粥樣硬化 RA患者死亡原因心包炎 尸檢表明RA患者30-50%具有心包炎，罕見

8、致心包填塞眼部鞏膜表層炎/鞏膜炎 急性，紅眼伴疼痛；RA患者中發(fā)生率1%干燥性角膜炎 可能會發(fā)生口干周邊潰瘍性角膜炎 若未治療可導致眼前房穿孔血液系統(tǒng)淀粉樣變病 由慢性炎癥引起費爾蒂綜合征 脾腫大、中性粒細胞減少、血小板減少神經系統(tǒng)脊椎型頸椎病 由C1-C2半脫位引起，前屈-后伸位功能攝片可見神經病變 腕管綜合征，多發(fā)性神經炎（足下垂）肺部類風濕塵肺 結節(jié)與塵肺間質性肺疾病 可能類似于閉塞性細支氣管炎機化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化，患者可能還會罹患肺動脈高壓胸腔積液 滲出性胸腔積液合并明顯低血糖肺結節(jié) 可能無癥狀皮膚類風濕結節(jié) 堅硬的或有韌性的，發(fā)生在受壓力的皮下血管炎 預后差，增加死亡率，少見但

9、在重度RA中發(fā)生RA患者的臨床表現(2)RA患者除具關節(jié)癥狀外，還可累及心肺等系統(tǒng)，具有其他臨床表現Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RFRA患者的實驗室檢查約50-80%的RA患者會被檢測出類風濕因子或抗瓜氨酸蛋白抗體，或兩者兼具常出現自身抗體注：RF: rheumatoidfactor,類風濕因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纖維蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide ,

10、抗環(huán)瓜氨酸肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突變型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一種新發(fā)現的RA特異性自身抗體;AKA: antikeratin antibody,抗角蛋白抗體;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: erythrocyte sedimentation rate,紅細胞沉降速率;CPR: C-reactiveprotein,C反應蛋白全血細胞計數1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中

11、華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.ACF抗體抗CCP抗體抗MCV抗體抗P68抗體AKAAPF輕至中度貧血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有對RA來說更具特異性ESR與CRP的升高常與RA活動期相關，是RA新分類標準中的指標亦可用于監(jiān)測疾病活動度的變化及對藥物的反應情況此項檢測對早期的預后非常重要類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RA患者的影像學檢查1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中

12、華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.影像學檢查對手和腳進行影像學檢查，可評估關節(jié)周圍侵蝕變化特點1雙手、腕關節(jié)以及其他受累關節(jié)的x線片對本病的診斷有重要意義早期RA患者X線檢查可表現為關節(jié)周圍軟組織腫脹及關節(jié)附近骨質疏松隨病情進展可出現關節(jié)面破壞、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合或脫位2類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療根據關節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：根據影像學檢查診斷不同結果可將病情分為4期分期X線檢查表現I期(早期)1* X線檢查無骨質破壞性改變2 可見骨質疏松II期(中期)1* X線顯示骨質疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質破壞2*

13、 可有關節(jié)活動受限，但無關節(jié)畸形3 關節(jié)鄰近肌肉萎縮4 有關節(jié)外軟組織病變，如結節(jié)或腱鞘炎III期(嚴重期)1* X線顯示有骨質疏松伴軟骨或骨質破壞2* 關節(jié)畸形，如半脫位，尺側偏斜或過伸，無纖維性或骨性強直3 廣泛的肌萎縮4 有關節(jié)外軟組織病變，如結節(jié)或腱鞘炎IV期(終末期)1* 纖維性或骨性強直2 III期標準內各條注：*各期標準的必備條件Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RA的患者的其他影像學檢查手段磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)MRI：可顯示關節(jié)炎性反

14、應初期出現的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕有益于RA的早期診斷超聲檢查高頻超聲：能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等CDFI*和CDE*：能直觀地檢測關節(jié)組織內血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性還可以動態(tài)判斷關節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關節(jié)穿刺及治療中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.其他影像學檢查手段*CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流顯像*CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量圖類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療目錄

15、 類風濕性關節(jié)炎疾病概述 類風濕性關節(jié)炎的診斷 診斷依據 分類標準 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎治療藥物 類風濕性關節(jié)炎患者自我管理類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療如何對RA患者做出快速而全面的診斷？張卓莉.中華風濕病學雜志.2010;14(10):717-718.注：美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟簡稱ACR/EULAR快速診斷RA，對患者的早期治療及患者預后有重要意義，但依據何種標準對患者做出快速而全面的診斷？可用2010年ACR/EULAR分類標準引導診斷類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療1987年ACR發(fā)表RA分類標準1,2ACR 1987版RA分類標準1987年RA分類標準已不符合要求，

16、需更新1.中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-2702.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24.3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.1987年ACR發(fā)表的RA分類標準：優(yōu)點：可全球通用缺點：對不典型及早期RA易出現誤診或漏診3類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療ACR/EULAR 2010版RA分類標準的臨床研究基礎研究階段研究時間研究目的1期研究2007.07-2008.11針對早期未分化滑膜炎患者，確定其開始DMARD治療的最典

17、型指征，包括臨床癥狀與檢驗指標2期研究2008.11-2009.06基于1期研究，確定RA疾病發(fā)展的重要臨床特征及檢驗指標3期研究基于1期與2期研究結果的分析，重新制定評分標準及臨界分數，用于早期未分化關節(jié)炎患者進行診斷，該患者有較高可能性發(fā)展為持續(xù)性和/或侵蝕性RAAletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.為提供更全面、嚴謹的診斷標準，ACR/EULAR共設計了3期研究，以制定更符合現狀的RA分類標準類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療ACR/EULAR 2010版RA分類標準及評分系統(tǒng)Aletaha D,et al.Ann Rh

18、eum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.符合以下2項強制性標準的患者:1個關節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)其他疾病不能更好地解釋滑膜炎目標人群類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療ACR/EULAR 2010版RA分類標準及評分系統(tǒng)分類評分關節(jié)受累情況(0-5分)1個大關節(jié)02-10個大關節(jié)11-3個小關節(jié)(伴或不伴大關節(jié)受累)24-10個小關節(jié)(伴或不伴大關節(jié)受累)310個關節(jié)(包括至少1個小關節(jié))5血清學(0-3分)(確診至少需要1條)RF和ACPA均為陰性0RF和(或)ACPA低滴度陽性2RF和(或)ACPA高滴度陽性3急性期反應物(0-1分)(確診至少需要1條)CRP和E

19、SR均正常0CRP或ESR異常1癥狀持續(xù)時間(0-1分)6周06周1Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.將患者按關節(jié)受累情況、血清學、急性期反應物及癥狀持續(xù)時間進行分類和評分類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療 如何具體應用RA分類標準，步步確診和排除RA患者？類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療根據關節(jié)受累情況-對患者分類開始分類(符合兩項強制標準患者)10個關節(jié)受累(至少包括1個小關節(jié))4-10個小關節(jié)受累1-3個小關節(jié)受累2-10個大關節(jié)受累否否否否RA第1類患者是第2類患者是第3類患者是第4類患者是Aletaha D,e

20、t al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.可能為非RA確診為RA類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療第1類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.血清學檢查：+/+持續(xù)時間6周APR*異常*APR：acute-phase response，急性期反應否是是是RARA否否10個關節(jié)受累(至少包括1個小關節(jié))類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療第2類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.血清學檢查：+血清

21、學檢查：+持續(xù)時間6周RARA4-10個小關節(jié)受累APR異常是否是是是否否類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療是第3類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.血清學檢查：+持續(xù)時間6周RARA1-3個小關節(jié)受累APR異常是否是是否否血清學檢查：+持續(xù)時間6周否否是類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療第4類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.持續(xù)時間6周血清學檢查：+2-10個大關節(jié)受累(無小關節(jié))否是否RARAAPR異常是否是是類風濕性關節(jié)

22、炎(RA) 診斷與治療對分類標準的思考應用RA分類標準和評分系統(tǒng)，是否一定能診斷出所有患者，并徹底排除非RA患者？分類標準=診斷標準為研究而分類臨床診斷未患病患病類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療分類標準的補充(1)Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.新近表現出癥狀的三類人群也應考慮RA：1. 具有典型RA侵蝕癥狀且確有RA初步診斷證據的患者2. 長期患病（活動期/非活動期），通過歷史數據可判斷先前符合RA分類標準的患者3. 早期已經治療，其初始癥狀不符合新分類標準，但隨著時間推移其病情開始符合新分類標準的患者單一的分類標準

23、并不適用于所有患者類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療分類標準的補充(2)臨床上可結合放射學結果診斷評分6分的患者是否為RA患者1個關節(jié)腫脹，其他疾病無法解釋評分6/10RA進行放射學評估是是否否懷疑疾病長期非活動情況?否否否是是符合評分標準放射學支持相關診斷結果是典型RA患者侵蝕表現類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療簡要RA分類整體診斷流程1個關節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)不能由其他疾病解釋用其他疾病解釋更佳放射學顯示骨侵蝕放射學顯示無骨侵蝕評分6/10評分6/10(無法鑒定為何種關節(jié)炎)Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2013 Jan 22. pii: S1297

24、-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006.是否一定不是RA?利用分類流程和評分系統(tǒng)引導診斷確診為RA進行上述標準分類診斷流程類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療目錄 類風濕性關節(jié)炎疾病概述 類風濕性關節(jié)炎的診斷 診斷依據 分類標準 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎治療藥物 類風濕性關節(jié)炎患者自我管理類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療1.中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(4):265-270.2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52

25、.鑒別診斷(1)在RA的診斷中，應注意與骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及硬皮癥等其他結締組織病所致的關節(jié)炎鑒別鑒別疾病鑒別要點骨關節(jié)炎該病在中老年多發(fā)，主要累及膝、髖等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠端指間關節(jié)出現特征性赫伯登結節(jié)，而在近端指關節(jié)可出現布夏爾結節(jié)。骨關節(jié)炎患者很少出現對稱性近端指間關節(jié)、膝關節(jié)受累。無類風濕結節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現關節(jié)間隙狹窄痛風性關節(jié)炎該病多見于中年男性，常表現為關節(jié)炎反復急性發(fā)作。好發(fā)

26、部位為第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥患者可在關節(jié)周圍和耳廓等部位出現痛風石銀屑病性關節(jié)炎該病以手指或足趾遠端關節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病史中出現銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關節(jié)畸形，但對稱性指間關節(jié)炎較少，RF陰性風濕性多肌痛多發(fā)于老年患者，主要癥狀集中在肩部和臀部，詢問患者與顳動脈炎相關問題類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010.14(

27、4):265-270.鑒別診斷(2)鑒別疾病鑒別要點結節(jié)病進行胸部X射線檢查脊柱關節(jié)病患者有背部炎癥癥狀、有腸道炎癥史或眼部炎癥病毒感染癥狀持續(xù)時間6周強直性脊柱炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱。部分患者可出現以膝、踝、髖關節(jié)為主的非對稱性下肢大關節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽性而RF陰性。骶髂關節(jié)炎及脊柱的X線改變對診斷有重要意義纖維肌痛癥多肌筋膜扳機點及軀體癥狀，該病可能與RA共存其他疾病所致的關節(jié)炎干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風濕病均可有關節(jié)受累。但是這些疾病多有相應的臨床表現和特征性自身抗體，一般無骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎和風

28、濕熱等鑒別類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療目錄 類風濕性關節(jié)炎疾病概述 類風濕性關節(jié)炎的診斷 診斷依據 分類標準 鑒別診斷 類風濕性關節(jié)炎治療藥物 類風濕性關節(jié)炎患者自我管理類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療123治療目標4將關節(jié)損傷和腫脹程度降至最低防止畸形及放射損傷保障患者生活質量控制關節(jié)以外的臨床癥狀Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.類風濕性關節(jié)炎(RA) 診斷與治療RA-常用的治療藥物藥物作用藥物NSAIDs抗炎、止痛、退熱、減輕關節(jié)腫脹，改善患者全身癥狀布洛芬、雙氯芬酸、依托度酸、萘丁美酮、吡羅昔康、尼美舒利、塞來昔布