銀屑病關節(jié)炎診治指南

1、銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南（Psoriatic arthritis，PsA）銀屑病關節(jié)炎診治指南概述n銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一種是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病與銀屑病相關的炎性關節(jié)病n臨床表現(xiàn)有銀屑病皮疹；關節(jié)和周圍軟組織疼痛、臨床表現(xiàn)有銀屑病皮疹；關節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂腫、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關節(jié)炎和關節(jié)炎和(或或)脊柱炎脊柱炎n病程遷延、易復發(fā)病程遷延、易復發(fā)n晚期可關節(jié)強直，導致殘疾晚期可關節(jié)強直，導致殘疾銀屑病關節(jié)炎診治指南流行病學n美國

2、美國n發(fā)病率發(fā)病率銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南PsA的致病機制的致病機制銀屑病關節(jié)炎診治指南臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)n皮膚損害皮膚損害n指甲表現(xiàn)指甲表現(xiàn)n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n一般全身癥狀：一般全身癥狀： 發(fā)熱、乏力發(fā)熱、乏力n系統(tǒng)損害：系統(tǒng)損害：n眼、主動脈瓣關閉不全、肺纖維化眼、主動脈瓣關閉不全、肺纖維化n附著點炎附著點炎銀屑病關節(jié)炎診治指南 單關節(jié)或寡關節(jié)炎型單關節(jié)或寡關節(jié)炎型 70%70% 遠端指間關節(jié)型遠端指間關節(jié)型 5 510%10% 殘毀性關節(jié)炎型殘毀性關節(jié)炎型 5%5% 對稱性多關節(jié)炎型對稱性多關節(jié)炎型 15%15% 脊柱關節(jié)病型脊柱關節(jié)病型 5%5%GRAP

3、PA: The Group for Reserch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 銀屑病關節(jié)炎診治指南DactylitisEnthesitisDIP DiseaseMutilans銀屑病關節(jié)炎診治指南殘毀性關節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期殘毀性關節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期 - - 戲劇手（望遠鏡手）戲劇手（望遠鏡手）銀屑病關節(jié)炎診治指南Arthritis mutilans. Marked osteolysis and pencilling銀屑病關節(jié)炎診治指南DIP關節(jié)炎常并指趾炎和甲病變關節(jié)炎常并指趾炎和甲病變銀屑病關節(jié)炎診治指

4、南中軸型中軸型PsA：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對稱、骨贅粗大：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對稱、骨贅粗大 可首先累及頸椎，可首先累及頸椎， 一般認為較一般認為較AS病情輕病情輕銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病的皮膚損害銀屑病的皮膚損害n尋常型占尋常型占90%，其他是膿皰型和紅皮病型，其他是膿皰型和紅皮病型銀屑病關節(jié)炎診治指南皮損和關節(jié)病變不一定平行皮損和關節(jié)病變不一定平行銀屑病關節(jié)炎診治指南Plaque Psoriasis and Nail Disease銀屑病關節(jié)炎診治指南間擦部位皮疹間擦部位皮疹 又稱反向銀屑病、曲側銀屑病又稱反向銀屑病、曲側銀屑病 分布在皮膚皺褶部位、紅斑為

5、主，鱗屑少分布在皮膚皺褶部位、紅斑為主，鱗屑少銀屑病關節(jié)炎診治指南PsA 銀屑病的嚴重程度銀屑病的嚴重程度n國際銀屑病基金會電話調查國際銀屑病基金會電話調查National Psoriasis Foundation n601例例 銀屑病銀屑病, 71 例例PsAn輕度輕度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21)n重度重度 (3-10 palms): 18% (95% CI: 10-28)n重度重度 (10 palms): 56% (95% CI: 34-76)nNeed for population-based studiesGelfand et al. J Am Ac

6、ad Dermatol 2005; 53: 573-7銀屑病關節(jié)炎診治指南Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center forClinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania2011 ACRPsA 銀屑病的嚴重程度銀屑病的嚴重程度 4,539 surveys returned (95% response rate) 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) 340 (8.4% ) have co

7、des for PsA (95% CI: 7.5-9.3%)銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南SAPHO滑膜炎、痤瘡、膿皰滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、甲減、骨炎瘡、甲減、骨炎銀屑病關節(jié)炎診治指南診斷標準診斷標準Moll和和Wright的的PsA分類標準：分類標準：至少有至少有1個關節(jié)炎并持續(xù)個關節(jié)炎并持續(xù)3個月以上；個月以上；至少有銀屑病皮損和至少有銀屑病皮損和(或或)1個指個指(趾趾)甲上有甲上有20個個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；血清血清IgM型型RF陰性陰性(滴度滴度110例接受例接受TNFi治療的患者出現(xiàn)新發(fā)或異常惡化的治療的患者出現(xiàn)

8、新發(fā)或異常惡化的銀屑病皮疹銀屑病皮疹n可以發(fā)生在治療后的任何時間(Days to Years)n83%患者無銀屑病病史患者無銀屑病病史n斑塊型或膿皰型較常見斑塊型或膿皰型較常見n出現(xiàn)在不常見的部位出現(xiàn)在不常見的部位n腹股溝腹股溝, 外陰外陰, 手掌手掌, 足底足底Collamer et al. A&R, vol 59, No 7, July 2008, pp 996-1001銀屑病關節(jié)炎診治指南n治療建議：治療建議：n明確診斷（排除病毒或細菌感染；排除其他促發(fā)因素；明確診斷（排除病毒或細菌感染；排除其他促發(fā)因素；請皮膚科醫(yī)生評估和活檢）請皮膚科醫(yī)生評估和活檢）n如病變范圍廣、不能忍受、

9、每次用藥皮疹加重，停止原如病變范圍廣、不能忍受、每次用藥皮疹加重，停止原有有TNFi，如果，如果BSA 1/3 n通常死于喉和氣管軟骨支持結構塌陷或心通常死于喉和氣管軟骨支持結構塌陷或心血管病變血管病變(大動脈瘤、心臟瓣膜功能不全）大動脈瘤、心臟瓣膜功能不全）或系統(tǒng)性血管炎?；蛳到y(tǒng)性血管炎。銀屑病關節(jié)炎診治指南新版和老版指南新版和老版指南增加了生物制劑治療增加了生物制劑治療余無任何區(qū)別余無任何區(qū)別銀屑病關節(jié)炎診治指南風濕熱診治指南風濕熱診治指南Rheumatic Fever南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院張繆佳張繆佳 銀屑病關節(jié)炎診治指南概述概述n風濕熱風濕熱 是由是由A組溶血

10、性鏈球菌組溶血性鏈球菌感染后引起的全身感染后引起的全身結締組織病。結締組織病。n主要累及主要累及關節(jié)、心臟、皮膚關節(jié)、心臟、皮膚，可以累及中樞神經(jīng)，可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管及漿膜等膠原組織。系統(tǒng)、血管及漿膜等膠原組織。n臨床特征：臨床特征：n反復發(fā)作性、關節(jié)炎的自限性。反復發(fā)作性、關節(jié)炎的自限性。n發(fā)熱、游走性多關節(jié)炎、心臟炎、皮膚損害和舞蹈癥發(fā)熱、游走性多關節(jié)炎、心臟炎、皮膚損害和舞蹈癥n急性期關節(jié)炎多發(fā)，急性期后遺留輕重不一慢性心臟急性期關節(jié)炎多發(fā)，急性期后遺留輕重不一慢性心臟損害損害銀屑病關節(jié)炎診治指南流行病學流行病學n兒童青少年多見兒童青少年多見n冬春季發(fā)病冬春季發(fā)病n陰冷潮濕環(huán)境陰

11、冷潮濕環(huán)境n經(jīng)濟狀況差經(jīng)濟狀況差銀屑病關節(jié)炎診治指南病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 n 本病的發(fā)病機理尚未本病的發(fā)病機理尚未完全明了完全明了n主要與主要與A組溶血性鏈球組溶血性鏈球菌感染、自身免疫機制、菌感染、自身免疫機制、遺傳易感性有關。遺傳易感性有關。銀屑病關節(jié)炎診治指南病理病理 n心血管損害：心血管損害： 心內膜、心肌、心外膜各心內膜、心肌、心外膜各層都可能被侵害。層都可能被侵害。n心外損害：心外損害： 關節(jié)以滲出性為特征，愈合關節(jié)以滲出性為特征，愈合后無明顯疤痕或畸形。后無明顯疤痕或畸形。 銀屑病關節(jié)炎診治指南臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀癥狀n前驅期癥狀前驅期癥狀 多數(shù)病人發(fā)病前多數(shù)病人發(fā)病前

12、15周先有咽周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史，或發(fā)熱，炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史，或發(fā)熱，周身疲乏，食欲減退，周身煩躁等。周身疲乏，食欲減退，周身煩躁等。銀屑病關節(jié)炎診治指南2典型癥狀典型癥狀n發(fā)熱發(fā)熱 n關節(jié)炎關節(jié)炎 n很痛、游走性、大關節(jié)炎，不留畸形。很痛、游走性、大關節(jié)炎，不留畸形。n對阿司匹林有反應對阿司匹林有反應n近來不典型患者多近來不典型患者多n心臟炎心臟炎 心臟雜音心臟雜音 二尖瓣最常見、其次二尖瓣二尖瓣最常見、其次二尖瓣+主動脈瓣主動脈瓣 心臟擴大心臟擴大 心包炎心包炎 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n舞蹈癥舞蹈癥 n皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 常出現(xiàn)環(huán)形紅斑和皮下小結。常出現(xiàn)環(huán)形紅

13、斑和皮下小結。 銀屑病關節(jié)炎診治指南二、體征二、體征n累及心臟時可聞及二尖瓣及主動脈瓣雜音；累及心臟時可聞及二尖瓣及主動脈瓣雜音；n累及心包時，可聞及心包摩擦音；累及心包時，可聞及心包摩擦音；n舞蹈癥者可見肌張力減低，四肢腱反射減弱或消舞蹈癥者可見肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。失。銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n血象血象 有輕中度貧血。有輕中度貧血。nESR 、CRP 、表明本病的活動性。、表明本病的活動性。n鏈球菌感染證據(jù)鏈球菌感染證據(jù)n咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng) 2050%可培養(yǎng)出溶血性鏈球菌。可培養(yǎng)出溶血性鏈球菌。n血清溶血性鏈球菌抗體測定血清溶血

14、性鏈球菌抗體測定 抗抗“O”（ASO）增高，）增高，500單位。單位。n免疫指標檢測免疫指標檢測 在急性期和活動期在急性期和活動期n血清補體均有升高，少數(shù)合并血管炎者低補體血癥。血清補體均有升高，少數(shù)合并血管炎者低補體血癥。nIgM、IgG、CIC 增高增高n特異抗體：抗心肌抗體（特異抗體：抗心肌抗體（AHRA）、抗）、抗A組鏈球菌菌壁多糖組鏈球菌菌壁多糖抗體（抗體（ASP）、外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（）、外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）n血清細胞因子：血清細胞因子：TNFa、IL-2R銀屑病關節(jié)炎診治指南n心電圖檢查心電圖檢查 竇速、竇速、P-R間期延長最為常見。間期延長最為常見。

15、n心臟超聲：發(fā)現(xiàn)早期、亞臨床、輕癥心臟炎、心臟超聲：發(fā)現(xiàn)早期、亞臨床、輕癥心臟炎、心包炎心包炎n心臟核素檢查心臟核素檢查nX線檢查線檢查 n有心包炎時心臟外緣平直，心影下部增大，如燒瓶有心包炎時心臟外緣平直，心影下部增大，如燒瓶樣；平臥時心底明顯增寬，心腰消失。樣；平臥時心底明顯增寬，心腰消失。n手指及腕關節(jié)手指及腕關節(jié)x線片中可見到關節(jié)周軟組織的腫脹線片中可見到關節(jié)周軟組織的腫脹陰影。關節(jié)炎無骨侵蝕和畸形陰影。關節(jié)炎無骨侵蝕和畸形銀屑病關節(jié)炎診治指南 診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷： 修訂修訂 Jones診斷標準診斷標準主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)n心臟炎心臟炎n雜音、心影增大、心包炎雜音、心影增大、心

16、包炎n充血性心衰充血性心衰n多關節(jié)炎多關節(jié)炎n舞蹈癥舞蹈癥n環(huán)形結節(jié)環(huán)形結節(jié) n皮下結節(jié)皮下結節(jié) 次要表現(xiàn)次要表現(xiàn)n發(fā)熱發(fā)熱n關節(jié)痛關節(jié)痛n先前的風濕熱或風濕性先前的風濕熱或風濕性心臟病心臟病nESR升高或升高或CRP陽性、陽性、白細胞增多、貧血白細胞增多、貧血nP-R或或Q-T間期延長間期延長以上兩項主要標準，或一項主要和兩項次要標準，加上先前的鏈球菌感染以上兩項主要標準，或一項主要和兩項次要標準，加上先前的鏈球菌感染的證據(jù)（新近猩紅熱史、咽拭子培養(yǎng)的證據(jù)（新近猩紅熱史、咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌陽性、抗族鏈球菌陽性、抗O或其它鏈球菌或其它鏈球菌抗體效價升高）提示風濕熱可能性大?？贵w效價升高）提示

17、風濕熱可能性大。銀屑病關節(jié)炎診治指南1992修訂修訂 Jones診斷標準的說明診斷標準的說明n確認關節(jié)炎，關節(jié)痛不能作為次要標準；確認確認關節(jié)炎，關節(jié)痛不能作為次要標準；確認心臟炎，心電圖異常不能作為次要標準心臟炎，心電圖異常不能作為次要標準n對以下對以下3種，找不到病因者可以診斷種，找不到病因者可以診斷n以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；n隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；n有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組鏈組鏈球菌時。有風濕熱復發(fā)高度危險者。球菌時。有風濕熱復發(fā)高度危險者。銀屑病關節(jié)炎診治指南可能風濕熱

18、可能風濕熱n發(fā)現(xiàn)癥狀及體征發(fā)現(xiàn)癥狀及體征n輕癥的心臟炎：原因不明逐漸加重心悸、氣短。輕癥的心臟炎：原因不明逐漸加重心悸、氣短。n不易察覺的低熱不易察覺的低熱n特異性免疫指標檢查異常。特異性免疫指標檢查異常。n抗心肌抗體（抗心肌抗體（AHRA）、抗）、抗A組鏈球菌菌壁多糖抗組鏈球菌菌壁多糖抗體（體（ASP）、外周血淋巴細胞促凝血活性試驗）、外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）高度提示風濕性心臟炎存在。）高度提示風濕性心臟炎存在。n超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎癥及亞臨床型心臟炎n排除其他可能的疾病排除其他可能的疾病銀屑病關節(jié)炎

19、診治指南2002-2003年年WHO風濕熱和風濕性心臟病診斷標準風濕熱和風濕性心臟病診斷標準銀屑病關節(jié)炎診治指南二、鑒別診斷二、鑒別診斷n鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎 n急性類風濕性關節(jié)炎急性類風濕性關節(jié)炎n系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡n強直性脊柱炎、反應性關節(jié)炎強直性脊柱炎、反應性關節(jié)炎n亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎n病毒性心臟炎病毒性心臟炎銀屑病關節(jié)炎診治指南鏈球菌感染后狀態(tài)的建議標準鏈球菌感染后狀態(tài)的建議標準Stanford T. Shulman 2007ACRn關節(jié)炎特征關節(jié)炎特征n 急性發(fā)作急性發(fā)作, 對稱性對稱性 or 非對稱性非對稱性n 不游走不游

20、走n 任何關節(jié)任何關節(jié)n 病程遷延病程遷延 or 復發(fā)復發(fā)n 對對NSAIDs/水楊酸反應不佳水楊酸反應不佳n 新近鏈球菌感染的證據(jù)新近鏈球菌感染的證據(jù)n 沒有沒有ARF的其他主要表現(xiàn)的其他主要表現(xiàn)n 不能滿足不能滿足ARF Jones標準標準5.8%遲發(fā)心臟病遲發(fā)心臟病 (Ahmed S et al, Arthritis Rheum 41:1096, 1998)銀屑病關節(jié)炎診治指南25例例ARF和和33例例PSReA臨床資料比較臨床資料比較銀屑病關節(jié)炎診治指南銀屑病關節(jié)炎診治指南治療治療 n治療原則：治療原則：n消除鏈球菌感染；消除鏈球菌感染；n控制風濕活動；控制風濕活動；n防止并發(fā)癥，防止

21、形成慢性風濕性心瓣膜病；防止并發(fā)癥，防止形成慢性風濕性心瓣膜?。籲預防復發(fā)。預防復發(fā)。銀屑病關節(jié)炎診治指南（二）藥物治療（二）藥物治療n消除鏈球菌感染灶消除鏈球菌感染灶n抗生素抗生素n芐星青霉素芐星青霉素 27kg 120萬萬U 初發(fā)：初發(fā)：1次次/d，肌注，肌注， 24周周 再發(fā)及預防治療：使病情確定。長效青霉素再發(fā)及預防治療：使病情確定。長效青霉素120萬萬U，13周周1次，次，鏈球菌感染不再發(fā)改每月鏈球菌感染不再發(fā)改每月1次次 預防期限：預防期限：反復發(fā)作、有心臟炎或瓣膜損害反復發(fā)作、有心臟炎或瓣膜損害-持續(xù)持續(xù)10年或至年或至40歲，或終身歲，或終身有心臟炎史、無瓣膜損害有心臟炎史、無

22、瓣膜損害-持續(xù)持續(xù)10年，兒童至成年年，兒童至成年僅有關節(jié)炎僅有關節(jié)炎-兒童至兒童至21歲或歲或8年，成年年，成年5年年 過敏者紅霉素、羅紅霉素、林可霉素、阿奇霉素過敏者紅霉素、羅紅霉素、林可霉素、阿奇霉素銀屑病關節(jié)炎診治指南 抗風濕藥物抗風濕藥物n阿司匹林阿司匹林 日日34g，分，分34次口服。次口服。n其他其他NSAIDsn糖皮質激素糖皮質激素n強的松或強的松龍，強的松或強的松龍，3040mg/日，分日，分34次口服，次口服，或地米或地米510mg、氫化可的、氫化可的松，松，逐漸減量，以逐漸減量，以10mg15mg /日維持，日維持，銀屑病關節(jié)炎診治指南n關節(jié)炎關節(jié)炎n阿司匹林首選阿司匹林

23、首選n糖皮質激素糖皮質激素 療程療程68周周n心臟炎心臟炎 n糖皮質激素糖皮質激素 總療程約總療程約3個月個月n停藥前停藥前2周加用阿司匹林周加用阿司匹林n亞臨床心臟炎亞臨床心臟炎 無心臟炎史無心臟炎史-觀察觀察 曾有心臟炎史或有風心曾有心臟炎史或有風心 n有體征變化，無實驗室檢查異常有體征變化，無實驗室檢查異常-觀察觀察n實驗室明顯變化實驗室明顯變化 2周抗風濕后復查周抗風濕后復查n恢復恢復-停藥停藥n不恢復，有超聲或心電圖改變不恢復，有超聲或心電圖改變-正規(guī)抗風濕正規(guī)抗風濕n實驗室、超聲、心電圖均變化實驗室、超聲、心電圖均變化-正規(guī)抗風濕治療正規(guī)抗風濕治療 抗風濕藥物的選擇抗風濕藥物的選擇

24、銀屑病關節(jié)炎診治指南舞蹈癥的治療舞蹈癥的治療n適當給予鎮(zhèn)靜劑。適當給予鎮(zhèn)靜劑。n丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇n可用甲強龍沖擊可用甲強龍沖擊n血漿置換或大劑量丙球血漿置換或大劑量丙球銀屑病關節(jié)炎診治指南PSReA的治療的治療nNSAIDs: 需要幾個月需要幾個月n 預防鏈球菌感染預防鏈球菌感染n 肌注或口服青霉素肌注或口服青霉素, or 口服紅霉素口服紅霉素n持續(xù)持續(xù)1-2y; 無瓣膜病證據(jù)停藥無瓣膜病證據(jù)停藥銀屑病關節(jié)炎診治指南并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理n肺部感染肺部感染n心功能不全心功能不全nSBEn代謝異常代謝異常n風心合并冠心風心合并冠心銀屑病關節(jié)炎診治指南11版與版與02版指南的區(qū)別