急診胸痛診治流程

1、急診胸痛的診治流程急診胸痛的診治流程 胸痛的臨床特點(diǎn)目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛2小時(shí)臨床資料小時(shí)臨床資料臨床資料診斷是什么？進(jìn)一步檢查方法應(yīng)包括主主 動(dòng)動(dòng) 脈脈 夾夾 層層（Aortic Dissection）主動(dòng)脈夾層夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤分型夾層動(dòng)脈瘤分型主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀)主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查夾層動(dòng)脈瘤表現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的治療原則（1） 主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化速率的概念（dP/dt）主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）急 性 肺

2、栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）急 性 肺 栓 塞 肺栓塞的栓子來(lái)源 栓子阻塞肺動(dòng)脈栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克體循環(huán)低血壓或休克急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)低氧、低碳酸血癥，低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大增

3、大急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查 高危因素高危因素心電圖、心電圖、X線胸片線胸片下肢下肢DVT檢查檢查癥狀、體征癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖D二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定 診斷性結(jié)論診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像肺灌注、通氣顯像 500ug/L排除急排除急性肺栓塞性肺栓塞高度可能肺高度可能肺栓塞栓塞低、中度可能低、中度可能肺栓塞肺栓塞正常正常按肺栓塞治療按肺栓塞治療增強(qiáng)增強(qiáng)CT或或MRI排除肺栓塞排除肺栓塞診斷性結(jié)論診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影正常正常 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)低氧、低碳酸血癥，低

4、氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大增大急性肺栓塞的治療原則急性肺栓塞的治療原則急 性 心 肌 心 包 炎急性病毒性心肌炎的診斷v 前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎v 心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克v 心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MBv 病毒檢測(cè)：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 v 排除其他：甲亢、AMI急性心包炎心電圖表現(xiàn)急性心包炎心電圖表現(xiàn)缺 血 性 胸 痛冠脈狹窄冠脈狹窄斑塊破裂斑塊破裂 血栓血栓血管痙攣血管痙攣白色血栓白色血栓(富含血小板富含血小板)（附壁）（附壁）血流間斷中斷血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓紅色血栓(富含

5、纖維蛋白富含纖維蛋白/紅細(xì)胞紅細(xì)胞)（腔內(nèi)）（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞冠脈完全閉塞STEMI猝死猝死致死性心律失常致死性心律失常病變急劇進(jìn)展病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞血栓性血管完全閉塞急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS 的的 病病 理理 生生 理理 機(jī)機(jī) 制制 斑塊破裂斑塊破裂 炎癥炎癥 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 血栓形成血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小血管內(nèi)腔急劇減小CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevat

6、ion ACS with persistent ST-segment elevation急診科對(duì)疑診急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序患者診斷程序v 對(duì)疑診對(duì)疑診AMIAMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢完成臨床檢查；查；v 描記描記1818導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)1212導(dǎo)聯(lián)加導(dǎo)聯(lián)加V V7 7-V-V9 9、V V3R3R-V-V5R5R）并進(jìn)行分析；并進(jìn)行分析；v 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或或90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA。缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查v詢問(wèn)缺血性胸痛史和和描記心電圖是急診科醫(yī)是急診科醫(yī)生迅速篩選心

7、肌缺血和生迅速篩選心肌缺血和AMIAMI的主要方法。的主要方法。v迅速評(píng)價(jià)初始迅速評(píng)價(jià)初始1818導(dǎo)聯(lián)心電圖：導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖v 對(duì)ST段抬高或或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療（30min30min內(nèi)溶栓或內(nèi)溶栓或90min90min內(nèi)開(kāi)始內(nèi)開(kāi)始PTCAPTCA），入院時(shí)作血常），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。v 對(duì)對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（STST段下移、段下移、T T波波倒置）或有倒置

8、）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。液檢查。心電圖檢查結(jié)果時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命盡早診斷AMI的關(guān)鍵價(jià)值?本例診斷？本例診斷？本例診斷？本例診斷？AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)榘l(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MIAMI。因此此類(lèi)病人應(yīng)臥床因此此類(lèi)病人應(yīng)臥床1-31-3天，天，2424h h心電

9、監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂碾姳O(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂? (AspirinAspirin、玻立維）和抗凝玻立維）和抗凝( (普通肝素、低分子肝素）是非常重要和普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCIPCI術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻受體阻滯劑禁用。滯劑禁用。對(duì)于急性心肌梗死，此時(shí)冠脈血管已有完全或?qū)τ诩毙孕募」Ｋ?，此時(shí)冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導(dǎo)致一些心肌不可逆性壞死。不完全的急性閉塞導(dǎo)致一些心肌不可逆性壞死。此時(shí)應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死此時(shí)應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處心肌、阻止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥，防止理嚴(yán)重的心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥，防止猝死。臥床猝死。臥床1 1周。周。再灌注心肌包括溶栓再灌注心肌包括溶栓( (尿激酶、尿激酶、rt-PA)rt-PA)和冠脈和冠脈介入治療。溶栓指征持續(xù)性胸痛；介入治療。溶栓指征持續(xù)性