最新失血性休克-病例模板

1、精品文檔綜合護理教程案例模版學生用教案失血性休克病人急救護理綜合訓練一、背景資料失血性休克主要由于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、消化性潰瘍、宮外孕、腫瘤自發(fā)破裂等原因引起大出血，當出血量超過全身總血量的20%時，即可發(fā)生休克。失血性休克是外科最常見的休克之一，發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，臨床上在護理失血性休克病人時，應迅速做好搶救前準備工作，正確配合醫(yī)生實施各項搶救措施，嚴密觀察搶救過程中病情的變化，這些也是進行失血性休克病人急救護理教學時的重點內容。二、教學目標1、初步學會失血性休克、脾破裂的臨床診斷思路。2、掌握失血性休克

2、病人的急救護理措施。3、熟悉急診手術前的準備工作。三、教學病例失血性休克病例姓名：劉梅性別：女年齡：26歲主 訴：左季肋部被汽車撞傷后疼痛，頭暈、無力半小時。病史摘要：下午6時左右騎自行車時被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無力， 半小時后被汽車司機急送到醫(yī)院。體格檢查：T 35 C、P 115 次/ 分、R 24 次 / 分、BP 80/55mmHg CVP IcmHO SPO 92%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，其他查體未見異常。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。情景設計1、初步評估該病人存在什

3、么疾病 ？有何依據？2、病人被送急診室，做為接診護士，應立即采取的護理措施是什么？3 、10分鐘后病人仍然腹痛， T 36.5 C、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg CVP4cmHO SPO 94%,腹部體征同前，此時應進一步采取哪些護理措施？4、 經過半小時的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉：T 36.5 C, P 103次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg CVP4cmHO SPO 94% 全腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，移動性濁 音陽性，腸鳴音消失。病人擬轉手術治療，術前半小時準備工作有哪些？四、教學設計失血性休克病人急救護理綜合訓練的教學設計步 驟

4、設計目的訓練內容教學情景等要求ECS病情編輯第步臨床 診斷 思維 訓練1、脾破裂依據（1）病因：左上腹受傷史。（2）癥狀：左季肋部疼痛。（3）體征：腹脹、全腹輕度壓痛、反跳 痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音 陽性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查：腹腔穿刺抽岀不凝固的 血液1、監(jiān)護儀顯示：T 35 °C、 P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHgCVP 1cmH 20、SPO 2 92%2、學生記錄：病因、主 要癥狀、陽性體征、并列 出初步診斷。Set:液體丟失（血 液）1800mlSet:固定心率115下/分Set:分流分數0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸

5、頻率24次/分Set:阻力系數：靜脈回流3Set:瞬目慢2、失血性休克依據（1）病因：脾破裂。（2）癥狀：頭暈、無力。（3）體征 生命體征：血壓與脈壓差、脈搏、 呼吸、體溫情況。 ?？企w征：面色蒼白、表情淡漠、四 肢濕冷。1、監(jiān)護儀顯示：T 35 C、 P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHgCVP 1cmH 20、SPO 2 92%2、學生記錄：病因、主 要癥狀、陽性體征、并列 出初步診斷。Set:固定心率115下/分Set:分流分數0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24次/分Set:阻力系數：靜脈回流3Set:瞬目慢第步該病人 急診入 院，需 立即采 取的護

6、理措施1、安置休克體位2、嚴密觀察生命體征，并詳細記錄3、保持呼吸道通暢：清除異物、吸氧4、迅速建立靜脈通路，輸液5、留置導尿管6、抽血：查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎 功能；血型和交叉配血試驗，迅速輸血1、監(jiān)護儀顯示：T 35 C、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHgCVP 1cmH 2O、SPO 2 92%2、準備面罩給氧裝置、 抽血用物。Set:固定心率115下/分Set:分流分數0.30Set:體溫35攝氏度Set:呼吸頻率24 次/分Set:阻力系數：靜脈回流3Set:瞬目慢1、密切觀察病情注意神志、尿量變化，1、監(jiān)護儀顯示：TSet:輸血量（全血）500ml病人休

7、觀察T、P、R、BP，每1530 min記錄36.5 C，P 103 次/分，RSet:固定心率103下/分克癥狀一次，瞳孔對光反射情況，腹部情況（互20次/分，BPSet:分流分數0.15第得到控動1)90/60mmHgSet:體溫36.5攝氏度制，需2、詢問病人病情（互動 2）CVP 4cmH 2OSet:呼吸頻率20 次/分步進一步3、禁食、胃腸減壓SPO 2 94%Set:阻力系數：靜脈回流做好的 護理措 施4、休克病人應給予保暖，避免受寒5、按時給患者翻身，按摩受壓部位，防 止褥瘡發(fā)生6、保持患者輸液輸血、導尿管的通暢7、詳細記錄病情及各項搶救措施，準確 記錄液體岀入量2、互動1:腹

8、部觸診時， 模擬病人說腹痛。3、互動2：模擬病人主訴 口渴餓無力腹痛等，要 求進食。4、準備胃腸減壓用物2.5患者病 情穩(wěn)1、做好心理護理：病人有精神緊張，焦 慮不安和恐懼心理，護士應向患者及家 屬解釋手術的重要性、意義和目的、手1、監(jiān)護儀顯示：T36.5 °C, P 90 次/分，R 20 次 /分，BP 105/70mmHgSet:輸血量（全血）500mlSet:固定心率90下/分第定，擬術過程及手術的安全性。（互動3）CVP 6cmH 20Set:分流分數0.02四轉手術2、青普皮試SPO 2 96%Set:體溫36.5攝氏度步室手3、備皮2、互動3:我好緊張，Set:呼吸頻率

9、13 次/分術，術4、配血為什么要手術？能否不Set:阻力系數：靜脈回流前半小5、術前用藥：阿托品0.5mg +苯巴比開刀？1.2時準備妥鈉0.1肌內注射。3、準備備皮用物工作6、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察腹部情況。五、教學流程情景一：根據上述病例，初步評估該病人存在什么疾病？有何依據？參考答案1、脾破裂依據：（1）病因 左上腹受傷史。（2）癥狀左季肋部疼痛。（3）體征 腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查腹腔穿刺抽出不凝固的血液2、失血性休克依據：（1）病因脾破裂。（2）癥狀頭暈、無力。（3） 體征 生命體征：T 35 C、P 115 次/

10、 分、R 24 次/ 分、BP 80/55mmHg CVPIcmHO SPO 92%。?？企w征：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。教學設計的目的情景一教學活動的設計目的是訓練學生形成正確的臨床診斷思維，能夠從病因、癥狀、體征、輔助檢查四個方面提出診斷依據，使得學生在臨床護理工作中，能從上述四個方面完整地、規(guī)范地書寫護理病歷或記錄。此外，學生只有在熟悉某種疾病 的典型臨床表現(xiàn)基礎上，才能正確進行病情觀察，臨床診斷思維的訓練，可以加強學生對 疾病的了解，使得學生知道怎樣通過對病人癥狀、體征、輔助檢查結果的觀察，來了解病人通過搶救病情的變化。情景二 該病人被送急診室，做為接診護士，應立即采取的護理措施有

11、哪些？參考答案1安置休克體位。2、測量或使用心電監(jiān)護了解目前病人的生命體征，并詳細記錄。3、 保持呼吸道通暢清除呼吸道異物、吸氧。4、迅速建立靜脈通路，輸液。5、留置導尿管。6、抽血 查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗，迅速輸血。教學設計的目的學生在外科護理學、急救護理學等課程都學習過休克病人的急救護理措施，但真正遇到病人就措手不及，不知怎樣運用，情景二教學設計目的就是訓練學生，如果做為接診護士遇到剛送到急診室或病房的休克病人時，應立即采取的急救護理措施的內容、實施的順序和正確的操作方法。情景三：10分鐘后病人仍然腹痛， T 36.5 C、P 103次/分、R 20次/分、BP

12、90/60mmHgCVP 4cmHO SPO 94%,腹部體征同前，此時應進一步采取哪些護理措施？參考答案1、 密切觀察病情注意神志、尿量變化，觀察 T、P、R、BP,每1530 min記錄一次，瞳孔對光反射情況，腹部情況（互動1:腹部觸診時說腹痛）。2、 詢問病人病情（互動2 :病人主訴口渴、餓、無力、腹痛等癥狀，要求進食， 如何幫助病人？）3、禁食、胃腸減壓。4、休克病人應給予保暖，避免受寒。5、按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。6、保持患者輸液輸血、導尿管的通暢。7、詳細記錄病情及各項搶救措施，準確記錄液體出入量。教學設計的目的休克病人在搶救過程中護理的重要內容之一就是做好病

13、人的病情觀察，情景三的教學設計目的是訓練學生針對脾破裂引起的失血性休克病人進行病 情觀察時，怎樣通過病情詢問了解癥狀的變化情況？體征、輔助檢查重點應觀察哪些 內容？并與剛入院情況進行比較，明確目前病人通過搶救病情是好轉或是惡化。同時 讓學生知道病人入院后進一步應做好的護理措施有哪些？實施的順序和正確操作的方 法，特別強調護理記錄書寫的訓練。情景四：經過半小時的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉：T 36.5 C, P 103次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg CVP 4cmHO SPO 94%,全腹壓痛、反跳痛和肌緊 張明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。病人擬轉手術治療，術前半小時準備工作有哪些？參考答案1、做好心理護理 （互動3:我好緊張，為什么要手術？能否不開刀）向患者及 家屬解釋手術的重要性、意義和目的、手術過程及