高血壓病及藥物治療

1、高血壓病及藥物治療高血壓病及藥物治療 北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科 孫培紅孫培紅 血壓是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，通常所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈內(nèi)的壓力。動(dòng)脈血壓的形成是心室射血和外周血管阻力兩者相互作用對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力所致。 u收縮壓就是平常所說(shuō)的“高壓”，心肌收縮射血中期即心室收縮推動(dòng)血液在動(dòng)脈內(nèi)前進(jìn)，動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到最高值，即動(dòng)脈內(nèi)最大的壓力稱收縮壓。其高低取決于心肌收縮力大小和心搏出量的多少。 u舒張壓即平時(shí)所說(shuō)的“低壓”，心臟射血末期即心室舒張時(shí)動(dòng)脈壁回縮，此時(shí)血液對(duì)血管壁壓力降到最低值，即心臟舒張時(shí)血液對(duì)于血管壁仍有的壓力稱舒張壓。其受動(dòng)脈壁彈性和小動(dòng)脈阻力影響。

2、u脈壓即收縮壓與舒張壓之差。 毫米汞柱和千帕 1 mmHg = 0.133 kPa 1 kPa = 7.6 mmHgu高血壓的總定義是根據(jù)收縮壓和舒張壓的數(shù)據(jù)分析來(lái)下定義。 u高血壓的診斷是以測(cè)量血壓為基礎(chǔ)，為此確定高血壓，是以進(jìn)行反復(fù)測(cè)量為宜。 u診室血壓 2次讀數(shù)，每次間隔5分鐘，坐位，血壓高于正常者需測(cè)對(duì)側(cè)上臂血壓u動(dòng)態(tài)血壓 “白大衣”高血壓的評(píng)估，夜間睡眠時(shí)的評(píng)估u自測(cè)血壓 提供治療反應(yīng)的資料u原發(fā)性高血壓病與遺傳等因素有關(guān) 占 90% u繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓（腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎）；內(nèi)分泌疾病、甲亢、腦腫瘤、腦炎等。動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈狹窄癥等。u 以收縮壓增高為主u 以舒張壓增

3、高為主 u 流行病學(xué) 全世界高血壓患病率占10% u發(fā)病機(jī)理 多因素疾病，目前機(jī)理未完全搞清楚：1、神經(jīng)原性的，2、受體學(xué)說(shuō)，3、鈉和高血壓，4、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是控制血壓的重要機(jī)制。 主要根據(jù)病史、家族史、體檢、有關(guān)化驗(yàn)檢查等排除癥狀性高血壓，即找不到病因的高血壓患者診斷為原發(fā)性高血壓。診斷要點(diǎn)：u年齡多在40歲以上 u癥狀可有可無(wú)，可輕可重 u 反復(fù)測(cè)量血壓 u叩診：心臟向左擴(kuò)大，眼底：高血壓所致的血管病變 u尿中可出現(xiàn)蛋白及管型 u腦部癥狀：以頭痛、頭昏最常見(jiàn)。u心臟表現(xiàn)：心臟發(fā)生代償性肥厚，左心室肥厚、左心室擴(kuò)大，繼續(xù)發(fā)展可左心衰竭。 u腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓引起腎動(dòng)脈硬化、

4、腎功能減退 。u 眼底改變 ： 根據(jù)有無(wú)心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害及輕重程度分三期 ：u期主要指無(wú)心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害u期主要指有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性改變，但臟器功能代償良好 u期心、腦、腎、眼底除可出現(xiàn)器質(zhì)性損害外，常出現(xiàn)臟器的代償功能不全 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 180 110 單純收縮期高血壓 140 90亞組：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓14014955女性 65吸煙總膽固醇5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55，女177 m

5、ol/L或2.0 mg/dl）血管疾病血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫 血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí) SBP 140159或SBP 160179或SBP 180或 DBP 9099DBP 100109DBP 110 無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危 12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后 高血壓的評(píng)估與治療高血壓的評(píng)估與治療 于不同日多次測(cè)收縮壓在140180mmHg或舒張壓90110mmHg(1

6、級(jí)和2級(jí)高血壓) 評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況 開(kāi)始改善生活方式 按絕對(duì)危險(xiǎn)分層 u很高危 開(kāi)始藥物治療 u高危 開(kāi)始藥物治療 u中危 監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素36個(gè)月 收縮壓 140 或舒張壓90 開(kāi)始藥物治療 收縮壓 140 舒張壓 90 繼續(xù)監(jiān)測(cè) u低危收縮壓150或 舒張壓90開(kāi)始藥物治療 收縮壓 150 舒張壓 95 （臨界）繼續(xù)監(jiān)測(cè) 防治高血壓的非藥物措施防治高血壓的非藥物措施 措 施目 標(biāo)減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在2024Kg/m2膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%

7、，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜400500g，水果100 g，肉類50100 g，魚蝦類50 g，蛋類每周34個(gè)，奶類每日250 g，每日食油2025 g，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)如運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力通過(guò)宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體懂得體育、繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精3mg/dl高血鉀妊娠適應(yīng)癥禁忌癥限制應(yīng)用各類主要降壓藥選用的臨床參考（三）各類主要降壓藥選用的臨床參考（三）適應(yīng)癥禁忌癥限制應(yīng)用鈣拮抗劑鈣拮抗劑心絞痛周圍血管病老年高

8、血壓收縮期高血壓糖耐量減低妊娠心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯（非二氫吡啶類）-阻滯劑阻滯劑前列腺肥大糖耐量減低體位性低血壓預(yù)防和治療高血壓的新指南 u50歲以上成人，收縮壓（SBP）140 mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素u血壓從115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危險(xiǎn)性增加一倍；55歲血壓正常的人，未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)為90%。 u收縮壓120-139 mmHg或舒張壓80-89 mmHg，為高血壓前（prehypertensive），應(yīng)改善生活方式以預(yù)防CVD。 u噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其它類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)

9、用。存在高危因素時(shí)，應(yīng)首選其它類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI，血管緊張素受體拮抗劑ARBs，受體阻滯劑，鈣拮抗劑CCBs）。 u大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來(lái)達(dá)到目標(biāo)血壓（140/90 mmHg，糖尿病或慢性腎病患者 130/80 mmHg）；u如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中1種通常為噻嗪類利尿劑。u只有在患者積極配合的前提下，最細(xì)致的臨床醫(yī)生選用最有效的治療，才能控制好血壓。患者的治療效果較好并信任醫(yī)生時(shí)，會(huì)更好地配合治療。情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高療效。 u最后，指南委員會(huì)指出最重要的仍然是負(fù)責(zé)醫(yī)生的判斷力。 u 逐步降壓；u 用藥因人而異；u 單藥開(kāi)始階梯式加藥（嚴(yán)重者例外）；u 聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；u 用藥需足量； u不驟?；蛲蝗怀返裟骋凰幬铮籾 大多數(shù)病人治療需終生服藥，盡量選