重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識課件

1、重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理 專家共識（）專家共識（） 重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識2診診 斷斷35 icp icp的控制的控制6 動脈瘤處理及預防再動脈瘤處理及預防再出血出血45 sasah sasah的定義及分級方案的定義及分級方案2概概 述述1 sasah sasah的監(jiān)護管理的監(jiān)護管理總總 結結7重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 一、概 述顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage asah）是嚴重損傷中樞

2、神經系統(tǒng)并對全身多個器官產生病理影響的急性腦血管疾病。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 死亡率：死亡率： 50%50% 20%-40% 20%-40%：死于第一次出血：死于第一次出血 4%-20%: 4%-20%: 死于再出血死于再出血 2-12% 2-12%：死于：死于cvscvs 0-1%: 0-1%: 死于腦積水死于腦積水重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 二、動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床分級hunt-hess 分級分級 量表量表級級無癥狀或有輕度頭痛、頸項強無癥狀或有輕度頭痛、頸項強glasgow 15分，無運動功能障礙分，無運動功能障礙級級中度至重度頭痛、頸硬，顱神經麻痹中

3、度至重度頭痛、頸硬，顱神經麻痹glasgow 13-14分，無運動功能分，無運動功能障礙障礙級級輕度局灶性神經障礙，嗜睡或意識錯亂輕度局灶性神經障礙，嗜睡或意識錯亂glasgow 13-14分，有運動功能分，有運動功能障礙障礙級級昏迷，中度至重度偏癱，去大腦強直早期昏迷，中度至重度偏癱，去大腦強直早期glasgow 7-12分，有或無運動功分，有或無運動功能障礙能障礙級級深昏迷，去大腦強直，瀕死深昏迷，去大腦強直，瀕死glasgow 3-6分，有或無運動功能分，有或無運動功能障礙障礙重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 二、sasah的定義 a-saha-sah輕型輕型asah:hunt-h

4、ess asah:hunt-hess 級患者級患者癥狀相對較輕，經積極救治，病死率。癥狀相對較輕，經積極救治，病死率。sasah:hunt-hesssasah:hunt-hess級以上的患者，由于級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴重，治療方法及意識障礙程度及腦損傷嚴重，治療方法及預后與預后與、級的患者有較大差別，雖經級的患者有較大差別，雖經積極救治，其病死率仍高達積極救治，其病死率仍高達30.5%-35%30.5%-35%重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議1.蛛網膜下腔出血患者入院后，應采用蛛網膜下腔出血患者入院后，應采用hunt-hesshunt-hess 分級或分級或

5、分級等方法，對病情嚴重程度予以分級分級等方法，對病情嚴重程度予以分級（高質量證據，強推薦）2.hunt-hess 分級分級級的患者宜收入級的患者宜收入nicunicu予以觀察治療予以觀察治療（中等質量證據，強推薦）3.回顧性分析預后，應以發(fā)病后持續(xù)時間較長的最高回顧性分析預后，應以發(fā)病后持續(xù)時間較長的最高病情分級為標準病情分級為標準（低質量證據，弱推薦）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 三、sasah的診斷1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（97%97% ）、嘔吐、）、嘔吐、頸項強直。頸項強直。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識2.2.影像學檢查

6、影像學檢查：首選頭部掃首選頭部掃描。這是診斷描。這是診斷sasahsasah的基本檢查，其敏的基本檢查，其敏感性近感性近100%100%。如果病情允許，。如果病情允許， sasah sasah患患者均需行病因學診斷。者均需行病因學診斷。dsadsa 是診斷顱內是診斷顱內動脈瘤的金標準，大約動脈瘤的金標準，大約85%85%的的asahasah 患者患者能通過能通過dsadsa 發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤。發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 sah頭部ct fisher分級ct表現(xiàn)表現(xiàn)級級蛛網膜下腔未見血液蛛網膜下腔未見血液級級縱裂、腦島池等各掃描層面有薄層血液，厚度縱裂、腦島池等各掃描層

7、面有薄層血液，厚度 ，或血液彌漫，或血液彌漫分布于蛛網膜下腔分布于蛛網膜下腔級級 蛛網膜下腔有局限血凝塊，或垂直各層面血塊厚度蛛網膜下腔有局限血凝塊，或垂直各層面血塊厚度 級級 腦內或腦室內有血塊，無或有彌漫性蛛網膜下腔出血腦內或腦室內有血塊，無或有彌漫性蛛網膜下腔出血重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議1.1.自發(fā)性自發(fā)性sahsah確診首選確診首選ctct掃描（掃描（高質量證據，強推薦）。）。2.2.病情允許時，對自發(fā)性病情允許時，對自發(fā)性sahsah 均應進行病因學檢查，首選均應進行病因學檢查，首選dsadsa或或ctacta（高質量證據，強推薦）。）。3.3.首次造影陰性患

8、者推薦發(fā)病后首次造影陰性患者推薦發(fā)病后2424周內再次行周內再次行dsadsa 檢查（檢查（中等質量證據，強推薦）。）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 四、動脈瘤處理及預防再出血動脈瘤的治療動脈瘤的治療血管內介入栓塞血管內介入栓塞外科開顱夾閉外科開顱夾閉重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（動脈瘤的治療）1.1.對技術上同時適合開顱夾閉和血管內介入治療兩種方法的患者，推薦進行對技術上同時適合開顱夾閉和血管內介入治療兩種方法的患者，推薦進行血管內介入治療（血管內介入治療（高質量證據，強推薦）。）。2.2.后循環(huán)動脈瘤；高齡（后循環(huán)動脈瘤；高齡（ 歲）、歲）、sasahsasa

9、h（hunt hess hunt hess 級）級）以及處于以及處于cvscvs期患者，應優(yōu)先考慮介入治療（期患者，應優(yōu)先考慮介入治療（高質量證據，強推薦）。）。3.3.腦實質內血腫量較大腦實質內血腫量較大( (30ml)30ml)、嚴重、嚴重icpicp增高及大腦中動脈瘤患者，優(yōu)先增高及大腦中動脈瘤患者，優(yōu)先考慮選擇手術夾閉清除血腫，同時根據手術情況，判斷是否進行去骨瓣減壓考慮選擇手術夾閉清除血腫，同時根據手術情況，判斷是否進行去骨瓣減壓手術（手術（中等質量證據，強推薦）。）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（抗纖溶藥物治療）在動脈瘤處理前可以進行早期、短程的抗纖維蛋白溶在動

10、脈瘤處理前可以進行早期、短程的抗纖維蛋白溶解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動脈瘤時），解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動脈瘤時），不超過發(fā)病后不超過發(fā)病后72h72h（低質量證據，弱推薦）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（血壓控制）1.1.目前尚不明確能夠降低動脈瘤再出血風險的最佳血目前尚不明確能夠降低動脈瘤再出血風險的最佳血壓水平，動脈瘤處理前可將收縮壓控制在壓水平，動脈瘤處理前可將收縮壓控制在 mmhgmmhg（中等質量證據，強推薦）。）。2.2.處理動脈瘤后，應參考患者的基礎血壓，合理調整處理動脈瘤后，應參考患者的基礎血壓，合理調整目標值，避免低血壓造成的腦缺血

11、（目標值，避免低血壓造成的腦缺血（低質量證據，弱推薦）。）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 抗癲癇藥物 yes or no? 美國卒中協(xié)會和心臟協(xié)會指南（asa/aha 2012）推薦：出血后可以立即預防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長期使用。 而歐洲卒中組織（european stroke organization eso 2013）推薦：僅對有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥物，而不必常規(guī)對 患者進行預防性抗癲癇治療。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（抗癲癇藥物使用）v 1.sasah 后可以預防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后可以預防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后長期使用

12、（后長期使用（低質量證據，弱推薦）。）。v 2.對于動脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應給予抗對于動脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應給予抗癲癇治療。但若癲癇無復發(fā)，應在癲癇治療。但若癲癇無復發(fā)，應在36個月后停用抗癲個月后停用抗癲癇藥物（癇藥物（中等質量證據，強推薦）。）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（抗癲癇藥物使用）3.3.不推薦常規(guī)預防性使用苯妥英鈉（極低質量證據，弱推薦）。不推薦常規(guī)預防性使用苯妥英鈉（極低質量證據，弱推薦）。蛛網膜下腔出血后預防使用苯妥英患者未取得良蛛網膜下腔出血后預防使用苯妥英患者未取得良好神經功能和認知結果好神經功能和認知結果重癥動脈瘤性蛛網膜

13、下腔出血管理專家共識 五、sasah的監(jiān)護管理（1 1）基礎生命體征監(jiān)護及病情評估。）基礎生命體征監(jiān)護及病情評估。（2 2）神經系統(tǒng)專科監(jiān)護。）神經系統(tǒng)?？票O(jiān)護。（3 3）呼吸系統(tǒng)管理。）呼吸系統(tǒng)管理。（4 4）體溫管理。）體溫管理。（5 5）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（6 6）血容量、電解質及血糖管理。）血容量、電解質及血糖管理。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 五、sasah的監(jiān)護管理 基礎護理基礎護理 安靜臥床安靜臥床抬高床頭抬高床頭鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛留置尿管，監(jiān)測尿量留置尿管，監(jiān)測尿量防止便秘防止便秘預防深靜脈血栓形成預防深靜脈血栓形成重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識

14、 體溫管理蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血1010天內出現(xiàn)難治性高熱與死亡天內出現(xiàn)難治性高熱與死亡率增加、功能障礙和認知損傷相關。率增加、功能障礙和認知損傷相關。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 體溫管理發(fā)熱在神經外科重癥患者較為常見，治療發(fā)熱是需要發(fā)熱在神經外科重癥患者較為常見，治療發(fā)熱是需要更好管理的臨床問題更好管理的臨床問題重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 體溫管理蛛網膜下腔出血術后患者中發(fā)熱與蛛網膜下腔出血術后患者中發(fā)熱與不良預后相關不良預后相關重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（體溫管理）1.1.建議定期監(jiān)測體溫，如果患者發(fā)熱，需及時尋找病因和治療感染。對建議定

15、期監(jiān)測體溫，如果患者發(fā)熱，需及時尋找病因和治療感染。對sasahsasah急性期患者，使用溫度調節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴格控制在正常范圍是合理急性期患者，使用溫度調節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴格控制在正常范圍是合理的（的（中等質量證據，強推薦）。）。2.2.在發(fā)生在發(fā)生cvscvs和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應采用藥物和（或）體表降溫的方和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應采用藥物和（或）體表降溫的方法，嚴格控制體溫。治療強度可依據發(fā)生腦缺血的危險程度調整（法，嚴格控制體溫。治療強度可依據發(fā)生腦缺血的危險程度調整（中等質量證據，強推薦）。）。3.3.亞低溫治療目標溫度選擇和降溫治療的時程，均應根據亞低溫治療目標溫度選擇和降溫治

16、療的時程，均應根據icpicp變化、變化、cvscvs 的的監(jiān)測等予以調整。一般目標溫度為核心溫度監(jiān)測等予以調整。一般目標溫度為核心溫度32353235，降溫時程為，降溫時程為37d37d（低質量證據，弱推薦）。）。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（容量管理） 1. 1.容量管理的目的主要是預防和治療遲發(fā)性腦缺血（容量管理的目的主要是預防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayed delayed cerebralischemia dci cerebralischemia dci ）( (中等質量證據，強推薦） 2. 2.推薦應用臨床評估與容量監(jiān)測參數(shù)相結合的方法，確定容量管理目標推薦應

17、用臨床評估與容量監(jiān)測參數(shù)相結合的方法，確定容量管理目標（中等質量證據，強推薦） 3.asah 3.asah 患者避免低血容量，不推薦預防性高血容量治療（患者避免低血容量，不推薦預防性高血容量治療（中等質量證據，強推薦） 重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（容量管理）重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（容量管理）4.4.不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到80g/l80g/l，或，或紅細胞比容紅細胞比容30%-35%30%-35% （中等質量證據，強推薦）重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 共識建議（血糖控制） 目前最大

18、限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，推薦血糖水平維持在推薦血糖水平維持在8-10mmol/l8-10mmol/l，避免較低血糖水平，避免較低血糖水平（血糖（血糖4.44mmol/l)4.44mmol/l)（中等質量證據，強推薦）重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 六、icp控制（1 1）icpicp監(jiān)測適應癥。監(jiān)測適應癥。（2 2）icpicp的控制目標。的控制目標。（3 3）icpicp增高的治療辦法。增高的治療辦法。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 icp監(jiān)測適應癥1.gcs1.gcs評分分。評分分。2.hunt-hess2.hun

19、t-hess 級患者。級患者。3.3.級患者合并腦積水。級患者合并腦積水。如果尚未處理動脈瘤，需行控制性如果尚未處理動脈瘤，需行控制性evdevd引流，避免過度降低引流，避免過度降低icpicp，引起動脈瘤再破。引起動脈瘤再破。重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 的控制目標防止防止icpicp 增高后顱內壓力梯度差造成腦增高后顱內壓力梯度差造成腦疝疝防止防止icpicp 增高導致的繼發(fā)性增高導致的繼發(fā)性cppcpp 下降，發(fā)生腦缺血損害下降，發(fā)生腦缺血損害icpicp監(jiān)測監(jiān)測目的目的重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識 增高的治療采取依次遞進的三級控制方法：采取依次遞進的三級控制方法：一級：床頭抬高一級：床頭抬高20203030 ，頭頸部中立位；導尿，防止尿潴留；保持氣道通，頭頸部中立位；導尿，防止尿潴留；保持氣道通暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。二級