心臟和代謝疾病患者的康復(fù)

1、第四章第四章 心臟和代謝疾病患者心臟和代謝疾病患者 的康復(fù)的康復(fù)目 錄一、高血壓病患者的康復(fù)二、冠心病患者的康復(fù) 三、慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù) 四、慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)五、糖尿病患者的康復(fù) 六、肥胖癥患者的康復(fù) 第一節(jié)第一節(jié) 高血壓病患者的康復(fù)高血壓病患者的康復(fù)重點(diǎn)與難點(diǎn) 高血壓病的康復(fù)評(píng)定 高血壓病的康復(fù)治療方法高血壓的定義：臨床上將收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg稱之為高血壓。原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓（占95%）：是指以原發(fā)性血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，是多種心，腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。發(fā)病率

2、95%全球10億，我國(guó)18歲以上成年人已達(dá)2億繼發(fā)性高血壓： 是指某些確定的疾病或病因引起的高血壓，約占5% 治療主要針對(duì)其原發(fā)病因。 例如1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓?。郝阅I炎，腎病2.腎血管性高血壓病：腎動(dòng)脈疾病如腎動(dòng)脈先天性狹窄，畸形，大動(dòng)脈炎3.內(nèi)分泌性高血壓a原發(fā)性醛固酮增多癥b嗜洛細(xì)胞瘤c腎上腺皮質(zhì)增多癥4.主動(dòng)脈窄縮類5.其他；妊娠高癥，甲亢擴(kuò)展知識(shí)常用降壓藥的種類1.鈣拮抗劑（二氫吡啶類：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平緩釋片，拉西地平，尼卡地平，尼群地平。非二氫吡啶類：維拉帕米，地爾硫卓緩釋片）2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI類3.血管緊張素受體拮抗劑 ARB類4.利尿

3、藥（噻嗪類：氫氯噻嗪，氯噻酮，吲哚帕胺。袢利尿劑：呋塞米。保鉀利尿藥：阿米洛利，氨苯蝶定。醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯，依普利酮）5.受體阻滯劑：比索洛爾，美托洛爾，阿替洛爾，普萘洛爾，倍他洛爾6.中樞作用藥：利血平，可樂定，甲基多巴7.直接血管擴(kuò)張藥：米諾地爾，肼屈秦8.腎素抑制劑：阿利吉侖康復(fù)評(píng)定 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常血壓與高血壓之間沒有明確的界限，通常將收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg ，且必須為非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)測(cè)得的血壓，診斷為高血壓。 高血壓分類康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定高血壓分期（2013年ESH/ESC） 康復(fù)治療 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：臨界高血壓，12級(jí)原發(fā)

4、性高血壓以及一部分病情穩(wěn)定的3級(jí)原發(fā)性高血壓患者。禁忌證：急進(jìn)行高血壓，重癥高血壓或高血壓危象；病情不穩(wěn)定的3級(jí)原發(fā)性高血壓；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如心率失常，心動(dòng)過速，腦血管痙攣，心衰，不穩(wěn)定性心絞痛；出現(xiàn)明顯降壓藥的不良反應(yīng)而未能控制的；運(yùn)動(dòng)中血壓過度增高220/110mmHg康復(fù)治療機(jī)制 調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)功能降低外周阻力并改善血管的順應(yīng)性 調(diào)整內(nèi)分泌紊亂、改善機(jī)體糖代謝、降低血脂 血管運(yùn)動(dòng)中樞適應(yīng)性改變 糾正高血壓危險(xiǎn)因素 康復(fù)治療 目標(biāo) 其降壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓150mmHg，如病情允許可降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg 合并糖尿病或腎病時(shí)，其降壓目標(biāo)值盡量逐步降至1

5、30/80mmHg以下 康復(fù)治療 方法- 糾正危險(xiǎn)因素- 運(yùn)動(dòng)療法- 氣功和放松訓(xùn)練- 生物反饋- 其他（按摩、音樂療法等）康復(fù)治療 糾正危險(xiǎn)因素- 規(guī)律生活，戒煙限酒- 減少鈉鹽攝入- 減少熱量攝入，降低體重- 低脂飲食- 避免使用激素、避孕藥等升壓藥物- 改善行為方式康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)治療（康復(fù)治療的主體） 運(yùn)動(dòng)處方- 運(yùn)動(dòng)方法- 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) - 運(yùn)動(dòng)的安全監(jiān)護(hù) 康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻率自覺費(fèi)力程度分級(jí)心率代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)形式 運(yùn)動(dòng)程序運(yùn)動(dòng)處方的制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-自覺費(fèi)力程度分級(jí)（RPE）Brog自覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)10級(jí)計(jì)分法的內(nèi)容說明0級(jí)沒什么感覺。如休息時(shí)的感覺，完全無疲憊，呼吸完

6、全平緩1級(jí)-很弱。在桌前工作或閱讀時(shí)的感覺，絲毫不覺疲憊，呼吸平緩2級(jí)弱，穿衣服時(shí)可能出現(xiàn)的感覺，稍感疲憊或無疲憊感，呼吸平緩3級(jí)-溫和。慢慢走過房間打開電視機(jī)時(shí)可能出現(xiàn)的感覺，稍感疲憊，輕微的察覺到呼吸，但氣息緩慢而自然。4級(jí)-稍強(qiáng)。戶外緩慢不行時(shí)可能產(chǎn)生的感覺，感到輕微疲憊，呼吸微微上揚(yáng)但依然自在，在熱身的初期階段可能會(huì)有此感覺5級(jí)-強(qiáng)。輕快的走向商店時(shí)可能出現(xiàn)的感覺，輕微的疲憊，可以察覺到自己的呼吸，氣息比4級(jí)還急促些，熱身結(jié)束時(shí)會(huì)有的感覺Brog自覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)10級(jí)計(jì)分法的內(nèi)容說明6級(jí)-中強(qiáng)，約會(huì)遲到或急忙走路時(shí)可能出現(xiàn)的感覺，感到疲憊，但可以維持這樣比較快的步調(diào)，呼吸急促，可以察覺

7、得到7級(jí)-很強(qiáng)，激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的感覺，感到疲憊，但能夠維持到運(yùn)動(dòng)結(jié)束，呼吸急促不太情愿說好，這是維持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度的底限強(qiáng)度8級(jí)-非常強(qiáng)，是做非常劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的感覺，感到極度疲憊，不確定是否能維持這樣的強(qiáng)度到運(yùn)動(dòng)結(jié)束，呼吸非常急促，可以與人對(duì)話，但不想說好。9級(jí)-超強(qiáng)，這是極度劇烈運(yùn)動(dòng)下所出現(xiàn)的感覺，極度的疲憊，自覺不能持續(xù)到運(yùn)動(dòng)結(jié)束，呼吸非常吃力，而且無法與人交談，許多專業(yè)運(yùn)動(dòng)員達(dá)到這個(gè)級(jí)數(shù)也非常困難10級(jí)-極強(qiáng)，及徹底的精疲力劫，無法持久的最高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-心率 HRmax=220-年齡（歲） 健康者：（70%-85%）HRmax 高血壓患者：（60%-70%）HRmax運(yùn)動(dòng)

8、強(qiáng)度代謝當(dāng)量1MET(1運(yùn)動(dòng)量)=每分鐘每公斤體重耗氧量3.5ml1運(yùn)動(dòng)量可升高收縮壓8-12mmHG運(yùn)動(dòng)中動(dòng)脈收縮壓最高可達(dá)180-220mmHG常見日常活動(dòng)MET 強(qiáng)度 生活活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)3代謝當(dāng)量 步行5分鐘 輕微的肌肉伸展運(yùn)動(dòng)20分鐘，打排 球20分鐘4代謝當(dāng)量 騎車15分鐘 快步走15分鐘，打高爾夫15分鐘 陪孩子玩15分鐘 6 代謝當(dāng)量 上下樓梯10分鐘 慢跑10分鐘，有氧跳操運(yùn)動(dòng)10分8 代謝當(dāng)量 搬運(yùn)重物8分鐘 跑步，游泳7到8分鐘運(yùn)動(dòng)時(shí)間 70%HRmax:20-30min 70%HRmax:10-15min運(yùn)動(dòng)頻率 中等強(qiáng)度：3-4次/周 70%HRmax運(yùn)動(dòng)形式 原則：中小強(qiáng)

9、度，較長(zhǎng)時(shí)間，大肌群參與，具有節(jié)律性反復(fù)重復(fù)的動(dòng)力性有氧運(yùn)動(dòng)熱身運(yùn)動(dòng) 時(shí)間：10-15min 形式：低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 肌肉伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)程序 1連續(xù)型 2間斷型 3循環(huán)型 4間斷循環(huán)型整理運(yùn)動(dòng)（冷卻運(yùn)動(dòng)） 低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 調(diào)整呼吸 肌肉伸展 關(guān)節(jié)活動(dòng) 5-10min康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)方法- 醫(yī)療步行一般以80120步分為宜 每次步行3545分鐘 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以達(dá)到最大心率的6070%運(yùn)動(dòng)后35分鐘或整理運(yùn)動(dòng)后，心率應(yīng)該恢復(fù)正常，運(yùn)動(dòng)后疲勞感在12小時(shí)內(nèi)應(yīng)消除 康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)方法- 抗阻運(yùn)動(dòng) 做大肌群的抗阻收縮，每節(jié)運(yùn)動(dòng)重復(fù)1030秒，1015節(jié)為一個(gè)循環(huán)，每次訓(xùn)練12個(gè)循環(huán)，每周3次，812周為一

10、個(gè)療程 - 降壓體操 康復(fù)治療 氣功和放松訓(xùn)練- 氣功 通過意念活動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體功能，不僅是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而且可以調(diào)節(jié)心理，降壓效果明顯- 太極拳 低強(qiáng)度的持續(xù)運(yùn)動(dòng)，可以擴(kuò)張血管，給心臟以溫和的鍛煉 - 放松訓(xùn)練 案例分析 請(qǐng)對(duì)該患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，并判斷其分類及分期。 該患者目前的康復(fù)目標(biāo)。 請(qǐng)為該患者制定一份康復(fù)治療計(jì)劃（重點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)處方）。小 結(jié) 掌握高血壓病患者的康復(fù)評(píng)定方法和康復(fù)治療方法 熟悉高血壓病患者的康復(fù)治療目標(biāo) 了解高血壓病康復(fù)治療的機(jī)理 第二節(jié)第二節(jié) 冠心病患者的康復(fù)冠心病患者的康復(fù)張紹嵐張紹嵐重點(diǎn)與難點(diǎn) 冠心病的危險(xiǎn)因素 冠心病的主要功能障礙 康復(fù)分期及臨床應(yīng)用 冠心病的康復(fù)評(píng)定方法

11、 冠心病的康復(fù)治療方案及實(shí)施 案例分析 患者，男，66歲，20年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)血壓150/90mmHg，未予重視，血壓逐漸上升，6年前達(dá)190/110mmHg，開始藥物治療，但用藥不規(guī)則，血壓控制不良。3年前，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，雙下肢輕度凹陷性水腫，住院治療，診斷為高血壓病、高血壓腦病、心功能級(jí)、混合型高血脂癥。一年前因右側(cè)肢體出現(xiàn)麻木，活動(dòng)障礙住院，診斷為高血壓3級(jí)、高血壓性心臟病、心功能級(jí)，混合型高血脂癥，慢性腎功能不全，腔隙性腦梗塞。今晨再度出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、走路不穩(wěn)，來院就診。既往有高血壓病史13年，吸煙20年，5支/天，戒煙5年，不飲酒，平時(shí)喜好高脂飲食，活動(dòng)少；一年前

12、發(fā)現(xiàn)腎功能減退。入院體檢：血壓190/110mmHg，呼吸18次/分，心率97次/分，腰圍112cm，體重指數(shù)31.7kg/m2，頸靜脈無怒張，心律齊，無雜音，心界輕度向左下方擴(kuò)大，雙肺底少量濕性雜音，肝腫大，劍突下2cm，雙下肢無水腫，口角不偏，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力級(jí)，病理反射陰性。概 述 基本概念 冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD） 冠心病康復(fù) 危險(xiǎn)因素 糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、代謝綜合征、肥胖癥、吸煙、遺傳因素、性別、寒冷刺激、飲食等 概 述概 述 冠心病臨床分型 心絞痛型 心肌梗死型 無癥狀型（隱匿型） 心力衰竭和心律失常型 心源性猝死

13、 概 述 主要功能障礙 循環(huán)功能障礙 呼吸功能障礙 運(yùn)動(dòng)功能障礙 代謝功能障礙 行為障礙 概 述 康復(fù)分期 住院期（期） 恢復(fù)期（期） 持續(xù)發(fā)展維持期（監(jiān)護(hù)階段期） 維持期（非監(jiān)護(hù)期） 概 述 適應(yīng)證 禁忌證 康復(fù)評(píng)定 心功能分級(jí) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 代謝當(dāng)量測(cè)定 行為類型評(píng)定 康復(fù)治療 康復(fù)治療原理 期康復(fù) 期康復(fù) 期康復(fù) 康復(fù)治療目標(biāo) 期康復(fù)治療目標(biāo) 期康復(fù)治療目標(biāo) 期康復(fù)治療目標(biāo) 康復(fù)治療方案與實(shí)施 期康復(fù) 床上活動(dòng) 呼吸訓(xùn)練坐位訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 大便保持通暢 上樓 心理康復(fù)與常識(shí)宣教 康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 出院前

14、評(píng)估及治療策略發(fā)展趨勢(shì) 康復(fù)治療方案與實(shí)施 期康復(fù) 主要進(jìn)行室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物、作業(yè)治療活動(dòng)強(qiáng)度為40%50%Hrmax，活動(dòng)時(shí)RPE不超過1315 每周需要門診隨訪一次 出院后的家庭活動(dòng)可以分為6個(gè)階段 康復(fù)治療方案與實(shí)施 期康復(fù) 康復(fù)訓(xùn)練的基本原則康復(fù)訓(xùn)練方法 康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療的關(guān)系 性功能障礙及其康復(fù) 案例分析 男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常

15、。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。該患者屬于康復(fù)分期的哪一期？做哪些評(píng)定?如何進(jìn)行康復(fù)？ 小 結(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是最常見的心血管疾病之一，其發(fā)作形式包括心絞痛、心肌梗死和心源性猝死。心絞痛是心肌缺血的形式，心肌梗死是心肌

16、壞死的發(fā)作形式，而心源性碎死是最嚴(yán)重的發(fā)作形式 冠心病康復(fù)的目的，就是要改善和提高心臟功能，降低殘疾，評(píng)估和改善冠心病危險(xiǎn)因素，而且改善心臟狀況 主要通過康復(fù)治療組指導(dǎo)進(jìn)行有處方的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和教育程序來實(shí)現(xiàn) 目前，積極有效的康復(fù)治療已經(jīng)成為冠心病各階段的基本醫(yī)療組成部分 第三節(jié)第三節(jié) 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 患者的康復(fù)患者的康復(fù)劉 瑾重點(diǎn)與難點(diǎn) 慢性充血性心力衰竭患者的分期和分級(jí) 慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)評(píng)定方法 慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)治療方法概 述 慢性心力衰竭： 是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的歸宿，

17、患者常有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與 發(fā)病率 我國(guó)2003年抽樣統(tǒng)計(jì)成人患病率約為0.9% 概 述 病因：基本病因誘因 分期 A D四期 分級(jí) 級(jí) 概 述 臨床表現(xiàn)： 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 陣發(fā)性夜間呼吸困難 頸靜脈怒張 肺啰音 心臟擴(kuò)大 第三心音呈奔馬律及靜脈壓增高（16cmH2O ） 次要標(biāo)準(zhǔn) 踝部水腫 夜間咳嗽 活動(dòng)后呼吸困難 肝腫大 胸腔積液 肺活量降低至最大肺活量的1/3 心動(dòng)過速（120次/分鐘） 康復(fù)評(píng)定 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Bruce、Naughton方案。 不穩(wěn)定心衰是心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥，病情穩(wěn)定的患者可謹(jǐn)慎應(yīng)用。 康復(fù)評(píng)定 呼吸氣分析最大攝氧量（VO2max） 無氧

18、代謝閾值（AT） 代謝當(dāng)量（METs） 康復(fù)評(píng)定 生存質(zhì)量評(píng)定身體功能心理狀況獨(dú)立能力社會(huì)關(guān)系生活環(huán)境宗教信仰 康復(fù)治療 目的降低安靜心率改善通氣功能和運(yùn)動(dòng)肌肉的血流量提高吸氧量提高活動(dòng)能力康復(fù)治療 方法物理治療（運(yùn)動(dòng)療法）心理治療其他康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)療法 CHF患者的康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)治療為主，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)，已經(jīng)成為CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施 根據(jù)心功能分級(jí)、危險(xiǎn)分層，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案 康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)療法- 運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分級(jí)- 適應(yīng)癥與禁忌癥- 運(yùn)動(dòng)處方的制定 運(yùn)動(dòng)處方制定 在康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)上，根據(jù)患者心功能情況制定運(yùn)動(dòng)處方，包括：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)節(jié)奏等。修

19、改或終止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施運(yùn)動(dòng)方式訓(xùn)練節(jié)奏運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方康復(fù)治療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)處方制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)處方制定訓(xùn)練節(jié)奏 初期控制在510分鐘，且運(yùn)動(dòng)24分鐘休息1分鐘；此后運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按12分鐘的節(jié)奏增加，直到3040分鐘 康復(fù)治療康復(fù)治療 其他- 呼吸肌訓(xùn)練- 飲食- 藥物- 康復(fù)工程 案例分析 女患，62歲，十二年前因頭暈、頭痛、入睡困難就診，診斷為高血壓病，經(jīng)降壓藥物（具體藥名、劑量不詳）治療緩解后停藥；5年前開始出現(xiàn)心悸、氣喘、易疲勞，并逐漸加重至上2層樓即需要休息，未予重視。月前因心慌、氣短、頭暈、心律不齊再次入院，入院檢查：BP160/90mmHg，心率118次/分

20、，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺底大量濕羅音，腹軟，肝脾未觸及腫大，胸部x線：雙肺紋理增粗，肺門充血，超聲心動(dòng)圖：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房、左心室輕度增大。左室射血分?jǐn)?shù)：55%（正常55%65%）給予強(qiáng)心、利尿治療，現(xiàn)癥狀基本緩解，病情平穩(wěn)，偶有心慌和氣喘等不適。案例分析 該患者目前心功能分級(jí)、分期情況？ 對(duì)該患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分級(jí)？ 請(qǐng)為其制定一份運(yùn)動(dòng)處方？小 結(jié) 掌握慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)評(píng)定方法和康復(fù)治療方法 熟悉慢性充血性心力衰竭患者的分期和分級(jí) 了解慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)治療目標(biāo) 第四節(jié)第四節(jié) 慢性阻塞性肺病患慢性阻塞性肺病患者的康復(fù)者的康復(fù)陶陶 萍萍重點(diǎn)與難點(diǎn)慢

21、性阻塞性肺病的嚴(yán)重程度分級(jí)慢性阻塞性肺病的康復(fù)評(píng)定慢性阻塞性肺病的呼吸訓(xùn)練慢性阻塞性肺病的排痰訓(xùn)練慢性阻塞性肺病的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練概 述基本概念主要危險(xiǎn)因素嚴(yán)重程度分級(jí)與病程分期COPD合并肺外表現(xiàn)肺康復(fù)適應(yīng)證及禁忌證康復(fù)評(píng)定 病史 全身體格檢查 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 影像學(xué)檢查 血?dú)夥治?癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估 運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)定 呼吸功能評(píng)估 精神心理評(píng)價(jià) 日常生活能力評(píng)定 其他評(píng)價(jià)康復(fù)評(píng)定 病史現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰及呼吸困難等情況。既往史：特殊的心臟和呼吸疾病史、手術(shù)史等。個(gè)人史：生活環(huán)境、職業(yè)史、吸煙史等?？祻?fù)評(píng)定 全身體格檢查 肺氣腫程度 橫隔活動(dòng)度 呼吸方式 肺部啰音的分布、性質(zhì)、強(qiáng)弱 心臟的大小、心音和雜音

22、的性質(zhì)、響度 肝臟的大小 有無肝-頸靜脈返流征 下肢有無水腫等康復(fù)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)最常用指標(biāo)：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） BMI=體重/身高2 判定標(biāo)準(zhǔn)BMI21kg/m2為低體重21BMI25kg/m2為正常體重BMI30kg/m2為超重康復(fù)評(píng)定 影像學(xué)檢查- 作用- 內(nèi)容 前后位胸片檢查 胸部CT 血?dú)夥治? 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：氧飽和度- 意義康復(fù)評(píng)定 癥狀評(píng)估方法 改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC） COPD評(píng)估測(cè)試（CAT） 肺功能評(píng)估 氣流受限程度 最大吸氣壓及最大呼氣壓康復(fù)評(píng)定 運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)定平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 定量行走評(píng)定 呼吸功能評(píng)估自覺氣短、氣急分級(jí)法呼吸功能改善或惡化程度康復(fù)評(píng)

23、定 精神心理評(píng)價(jià)情緒方面 認(rèn)知方面 社會(huì)方面 行為方面康復(fù)評(píng)定 日常生活能力評(píng)定康復(fù)評(píng)定 其他健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)上下肢肌肉力量評(píng)估合并癥評(píng)估等康復(fù)治療 康復(fù)治療機(jī)制和目標(biāo)康復(fù)治療機(jī)制康復(fù)治療目標(biāo) 康復(fù)治療 康復(fù)治療方法呼吸訓(xùn)練排痰訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練日常生活指導(dǎo)健康教育康復(fù)治療方法呼吸訓(xùn)練 機(jī)制和意義 建立腹式呼吸模式康復(fù)治療方法排痰訓(xùn)練 體位引流 手法排痰 咳嗽訓(xùn)練 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT） 物理因子冶療 康復(fù)治療方法排痰訓(xùn)練 體位引流- 常用的5種基本體位及引流肺區(qū)- 適應(yīng)證與禁忌證- 體位引流注意事項(xiàng)康復(fù)治療方法排痰訓(xùn)練 手法排痰 定義 方法叩擊法（percussion）震顫法（vibra

24、tion）擠壓法（squeezing）康復(fù)治療方法排痰訓(xùn)練 咳嗽訓(xùn)練 訓(xùn)練要點(diǎn)康復(fù)治療方法排痰訓(xùn)練 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT） 定義 方法呼吸控制（BC）胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（TEE）用力呼氣技術(shù)（FET）康復(fù)治療方法排痰訓(xùn)練 物理因子冶療 作用 常用方法超短波治療超聲霧化治療康復(fù)治療方法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 柔韌性、牽拉(伸展)運(yùn)動(dòng) 呼吸肌訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練康復(fù)治療方法日常生活指導(dǎo) 能量節(jié)省技術(shù) 營(yíng)養(yǎng) 心理行為矯正康復(fù)治療方法健康教育 健康教育氧氣的使用戒煙感冒預(yù)防案例分析 患者趙，女，58歲，退休工人，患有中度到重度的慢性阻塞性肺病，伴有骨質(zhì)疏松。需要坐著洗澡，但是她能自己完成其他所

25、有的日常生活活動(dòng)。她的主要困難是拿著重物行走和上坡及上樓梯。她的煙齡是40包年，現(xiàn)在已戒煙6個(gè)月，常用的藥物包括普米克和萬托林。她希望能改善體能從而可以每天帶著狗散步30分鐘和每星期照顧她的孫子。 患者體重為56公斤，身高152厘米，體重指數(shù)是24.2。肺功能檢測(cè)結(jié)果示： FEV1/ FVC為57（0.89/1.55），F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值是43。靜止心率是每分鐘78次，靜止血氧飽和度是96%。在兩次6分鐘步行測(cè)試中也沒有休息，她的最遠(yuǎn)步行距離是456米，步行后，血氧飽和度是94。而她感到非常嚴(yán)重的氣促(氣短指數(shù)7分)。 請(qǐng)問：（1）對(duì)該患者，您會(huì)設(shè)定怎樣的運(yùn)動(dòng)方案？（2）如對(duì)該患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，您

26、設(shè)定的步行時(shí)間是幾分鐘？步行距離為幾米？小結(jié) COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身的不良反應(yīng)。 肺康復(fù)治療可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀, 提高運(yùn)動(dòng)耐量和健康相關(guān)生活質(zhì)量( HRQL), 改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力,具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)收益。 COPD的肺康復(fù)方案是以運(yùn)動(dòng)療法為中心的綜合治療，改善心肺耐力與周圍肌肉耐力是肺康復(fù)的直接目的。 對(duì)于COPD患者來說，只要存在呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐力減退，活動(dòng)受限就是肺康復(fù)的適應(yīng)癥。第五節(jié)第五節(jié) 糖尿病患者的康復(fù)糖尿病患者的康復(fù)陶陶 萍萍重點(diǎn)與難點(diǎn) 糖尿病的

27、臨床表現(xiàn) 糖尿病的臨床分型 糖尿病的常見并發(fā)癥 糖尿病的康復(fù)評(píng)定 糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)處方 糖尿病足的治療與預(yù)防概 述 基本概念糖尿?。╠iabetes mellitus，DM） 流行病學(xué)概 述 臨床表現(xiàn) 慢性物質(zhì)代謝紊亂 急性物質(zhì)代謝紊亂 器官功能障礙 感染 無糖尿病癥狀概 述 臨床分型 1型糖尿病（胰島素依賴型，IDDM） 2型糖尿病（非胰島素依賴型，NIDDM） 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿?。℅DM）概 述 病因 確切病因尚未明確 1型及2型糖尿病的危險(xiǎn)因素 糖尿病的危險(xiǎn)因素概 述概 述 常見并發(fā)癥急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥伴發(fā)病及感染康復(fù)評(píng)定 生理功能評(píng)定 心理狀況評(píng)定 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估 日常生

28、活活動(dòng)能力評(píng)定 社會(huì)參與能力評(píng)定康復(fù)評(píng)定 生理功能評(píng)定 生化指標(biāo)測(cè)定 靶器官損害程度評(píng)定 糖尿病康復(fù)療效評(píng)定康復(fù)評(píng)定 心理狀況評(píng)定 Hamilton焦慮量表(HAMA) Hamilton抑郁量表(HAMD) 簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS) 癥狀自評(píng)量表(SCL-90)康復(fù)評(píng)定 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估運(yùn)動(dòng)平板功率自行車上肢功量計(jì)康復(fù)評(píng)定 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定改良Barthel指數(shù)評(píng)定表功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)康復(fù)評(píng)定 社會(huì)參與能力評(píng)定 生活質(zhì)量評(píng)定 勞動(dòng)力評(píng)定 職業(yè)評(píng)定康復(fù)治療 康復(fù)治療目標(biāo) 康復(fù)治療原則康復(fù)治療 康復(fù)治療方法飲食療法 制定每日攝入的總熱量 營(yíng)養(yǎng)素的熱量分配 制定食譜 其他 飲食療法注

29、意事項(xiàng)康復(fù)治療 康復(fù)治療方法運(yùn)動(dòng)治療 作用機(jī)制 適應(yīng)證和禁忌證 運(yùn)動(dòng)處方 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)中特殊情況的處理康復(fù)治療 康復(fù)治療方法藥物治療 口服降糖藥 注射胰島素康復(fù)治療 康復(fù)治療方法健康教育 教育的對(duì)象 教育的主要內(nèi)容自我監(jiān)測(cè)血糖康復(fù)治療 康復(fù)治療方法心理治療 精神分析法 生物反饋療法 音樂療法 其他手術(shù)治療糖尿病足的康復(fù) 糖尿病足分類和分級(jí)糖尿病足分類 分為神經(jīng)性足病、缺血性足病和混合性足病糖尿病足分級(jí) Wagner分級(jí)系統(tǒng)、Texas分級(jí)系統(tǒng)、簡(jiǎn)單分級(jí)系統(tǒng)、糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)分（DUSS)系統(tǒng)糖尿病足的康復(fù) 康復(fù)評(píng)定神經(jīng)檢測(cè) 包括SWME檢測(cè)、痛覺檢查、振動(dòng)覺試驗(yàn)足部供血評(píng)定 間歇性

30、跛行 經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）糖尿病足的康復(fù) 治療內(nèi)科治療 目的：控制血糖、控制感染，用藥物改善下肢循環(huán)等外科治療 包括動(dòng)脈重建術(shù)、截肢術(shù)等康復(fù)治療 改善下肢循環(huán) 感染潰爛創(chuàng)口和壞疽的處理糖尿病足的康復(fù) 預(yù)防 嚴(yán)格控制高血糖 嚴(yán)格控制高血脂及各種導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素 定期進(jìn)行足部檢查 保持足部衛(wèi)生 足部有畸形或其他足病時(shí),及時(shí)就診案例分析 患者張，男，65歲，新診斷為糖尿病，空腹血糖在6.57.5mmol/L，餐后血糖在13.013.5mmol/L。 查體：一般情況可，身高160cm，體重70kg，血壓130/85mmHg，心肺查體陰性。既往體健，喜暴飲暴食。家族中母親是糖尿病患者。 請(qǐng)問：（1）該患者屬于1型還是2型糖尿病