肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017NCCN指南解讀課件

1、肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀1肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀23. esmo臨床實踐指南：轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的診斷、治療和隨訪臨床實踐指南：轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的診斷、治療和隨訪 2016年年4.中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識 2016年版年版5.非小細(xì)胞肺癌靶向藥物治療相關(guān)基因檢測的規(guī)范建議非小細(xì)胞肺癌靶向藥物治療相關(guān)基因檢測的規(guī)范建議 2016 年年6.液體活檢：規(guī)范與精準(zhǔn)同行液體活檢：規(guī)范與精準(zhǔn)同行 （2016年）年）7.中國非小細(xì)胞肺癌患者表

2、皮生長因子受體基因突變檢測專家共識（中國非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變檢測專家共識（2016版）版）參考的指南與共識參考的指南與共識u 以nccn臨床實踐指南為主肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀31：肺癌中推薦檢測的基因有哪些，如何應(yīng)用？肺癌中推薦檢測的基因有哪些，如何應(yīng)用？2：如何選擇合適的分子診斷平臺？：如何選擇合適的分子診斷平臺？解決臨床問題：解決臨床問題：3：樣本要求（血液樣本的可行性）？：樣本要求（血液樣本的可行性）？肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀4nccn非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 基因檢測項目基因檢測項目項目項目推薦等推薦

3、等級級適用人群適用人群臨床應(yīng)用藥物臨床應(yīng)用藥物意義意義方法學(xué)方法學(xué)egfr1類推薦類推薦所有病理診斷所有病理診斷為肺腺癌、含為肺腺癌、含有腺癌成分和有腺癌成分和具有腺癌分化具有腺癌分化的的nsclc患者；患者；無嗜煙者、小無嗜煙者、小活檢標(biāo)本或混活檢標(biāo)本或混合組織學(xué)類型合組織學(xué)類型的患者的患者.厄洛替尼（厄洛替尼（1類推薦）類推薦）阿法替尼（阿法替尼（1類推薦）類推薦）吉非替尼（吉非替尼（1類推薦）類推薦）敏感位點敏感位點：19號外顯子缺失、號外顯子缺失、21號外號外顯子（顯子（l858r,l861）18號外顯子號外顯子（g719x，g719)，20號外顯子（號外顯子（s768i）耐藥位點耐藥

4、位點：20號外顯子插入突變，號外顯子插入突變，kras突變突變armsalk1類推薦類推薦克唑替尼（克唑替尼（1類推薦）類推薦）色瑞替尼（色瑞替尼（1類推薦）類推薦）alk重排重排fish陽性陽性fish金標(biāo)準(zhǔn)；金標(biāo)準(zhǔn)；ihc初篩初篩ros12a推薦克唑替尼（2a推薦）ros1重排重排fish陽性陽性fish金標(biāo)準(zhǔn)pd-l12a推薦pembrolizumab（1類推薦）pdl1 ihc50%ihcegfrt790m2a推薦egfr-tki藥物耐藥進(jìn)展后osimertinib（1類推薦）t790m突變陽性arms腳注：1. nccn強(qiáng)烈推薦更為廣泛的分子檢測,包括那些已經(jīng)有針對性藥物的罕見突變,

5、或者有可能進(jìn)行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善nsclc治療的關(guān)鍵因素2.鱗狀細(xì)胞癌egfr變異率為2.7%， 不支持對所有腫瘤標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢測，但對于無嗜煙者、小活檢標(biāo)本或混合組織學(xué)類型的患者來說，nccn主張進(jìn)行基因檢測。3.首先考慮活檢樣本，如果重復(fù)活檢不可行，也可考慮血漿活檢。3. 如果活檢t790m為陰性，考慮血液檢測，如果血漿t790m突變檢測陰性，考慮可反過來進(jìn)行基于組織的檢測肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀5nccn非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南臨床表現(xiàn)組織學(xué)分型檢測檢測結(jié)果治療轉(zhuǎn)移性肺癌l用足夠的組織進(jìn)行分子檢測確定組織學(xué)亞型（如合

6、適可考慮再次活檢）l戒煙輔導(dǎo)l綜合姑息治療l腺癌l大細(xì)胞癌l病理分型不明的nsclcl鱗狀細(xì)胞肺癌legfr突變檢測（1類）lalk檢測（1類）lros1檢測(2a)l以上檢測應(yīng)當(dāng)作為高通量分子檢測的一部分進(jìn)行l(wèi)pd-l1檢測l考慮行egfr突變和alk檢測，尤其針對不吸煙或活檢標(biāo)本較小或混合組織學(xué)類型的患者。l考慮ros1檢測。l以上檢測應(yīng)當(dāng)作為高通量分子檢測的一部分進(jìn)行l(wèi)pd-l1檢測egfr敏感突變陽性陽性alk陽性陽性ros1陽性陽性pdl1陽性陽性及egfr、alk、ros1陰性或未知egfr/alk/ros1/pdl1陰性或未知egfr敏感突變陽性陽性alk陽性陽性ros1陽性陽性

7、pdl1陽性陽性及egfr、alk、ros1陰性或未知egfr/alk/ros1/pdl1陰性或未知治療方案治療方案腳注：1. nccn強(qiáng)烈推薦更為廣泛的分子檢測,包括那些已經(jīng)有針對性藥物的罕見突變,或者有可能進(jìn)行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善nsclc治療的關(guān)鍵因素2.首先考慮活檢樣本，如果重復(fù)活檢不可行，也可考慮血漿活檢。肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀6非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 其他基因變異其他基因變異基因改變（驅(qū)動事件）基因改變（驅(qū)動事件）在肺癌中可用的具有抗驅(qū)動事件活性在肺癌中可用的具有抗驅(qū)動事件活性的靶向藥物的靶向藥物braf v600e突變*非v600

8、e突變的激酶活性以及對這些藥物的反應(yīng)多變威羅菲尼、 達(dá)拉菲尼 達(dá)拉菲尼+曲美替尼met 高水平擴(kuò)增或met 14號外顯子跳躍突變克唑替尼ret重排卡博替尼凡德他尼her2突變曲妥珠單抗（2b）阿法替尼（2b）肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀7egfr基因突變患者治療策略基因突變患者治療策略egfr敏感位點突變l在一線化療前前發(fā)現(xiàn)l在一線化療時時出現(xiàn)l厄洛替尼（1類）*l或阿法替尼（1類）*l或吉非替尼（1類）*l完成或中斷原計劃的化療，包括維持治療；l開始厄洛替尼、或阿法替尼、或吉非替尼進(jìn)展治療*體能狀態(tài)0-4分肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀8

9、 egfr-tki耐藥后的基因檢測耐藥后的基因檢測- egfr t790m 檢測檢測進(jìn)展無癥狀有癥狀t790m檢測腦部全身孤立病灶多發(fā)病灶l考慮局部治療losimertinib(t790m+)1類推薦類推薦l或繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼l考慮局部治losimertinib(t790m+)1類推薦類推薦l或繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼l考慮局部治療、或繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治療l或使用多病灶的替代療法t790m+t790m-osimertinib（奧希替尼）（奧希替尼）l見一線治療：非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療、鱗狀非小細(xì)胞肺癌的治療，l或pd-l1表達(dá)50%參考pd-

10、l1陽性非小細(xì)胞肺癌的治療。進(jìn)展見下方多發(fā)病灶如果活檢t790m為陰性，考慮血液檢測;如果血漿t790m突變檢測陰性，考慮可反過來進(jìn)行基于組織的檢測;肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀9alk重排陽性l在一線化療前前發(fā)現(xiàn)l在一線化療期間期間出現(xiàn)l克唑替尼（1類推薦）*l色瑞替尼（1類推薦）l完成或中斷原計劃的化療，包括維持治療；l開始克唑替尼、色瑞替尼進(jìn)展治療*體能狀態(tài)0-4分alk基因重排陽性患者治療策略基因重排陽性患者治療策略肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀10進(jìn)展無癥狀有癥狀腦部全身孤立病灶多發(fā)病灶l考慮局部治療l繼續(xù)克唑替尼或色瑞替尼l或色

11、瑞替尼* 或艾樂替尼l考慮局部治療l繼續(xù)克唑替尼或色瑞替尼l或色瑞替尼 或艾樂替尼l考慮局部治療l繼續(xù)克唑替尼或色瑞替尼l色瑞替尼或艾樂替尼l見多病灶的替代療法：一線治療：非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療、鱗狀非小細(xì)胞肺癌的治療進(jìn)展alk-tki進(jìn)展后的治療策略進(jìn)展后的治療策略l見一線治療：非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療、鱗狀非小細(xì)胞肺癌的治療，l或pd-l1表達(dá)50%參考pd-l1陽性非小細(xì)胞肺癌的治療。*如果之前未服用色瑞替尼 肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀11ros1重排陽性l克唑替尼進(jìn)展l見一線治療：非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療、鱗狀非小細(xì)胞肺癌的治療（nsclc 24 25）l或p

12、d-l1表達(dá)50%參考pd-l1陽性非小細(xì)胞肺癌的治療。ros1基因重排陽性患者治療策略基因重排陽性患者治療策略肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀12pdl1表達(dá)陽性的治療策略表達(dá)陽性的治療策略pd-l1陽性陽性及egfr、alk，ros1陰性或未知lpembrolizumab（帕母單抗）1類推薦進(jìn)展l見一線治療：非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療、鱗狀非小細(xì)胞肺癌的治療（nsclc 24 25）lpd-l1表達(dá)50%；一線pembrolizumab（帕母單抗）治療肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀13腺癌、大細(xì)胞癌、不明類型腺癌、大細(xì)胞癌、不明類型nsclc的

13、治療策略的治療策略ps0-2系統(tǒng)治療腫瘤反應(yīng)評估ps 0-2ps 3-4系統(tǒng)性免疫抑制劑檢查點（首選）納武單抗或帕母單抗或阿特朱單抗（1類）或其他系統(tǒng)性治療多西他賽或培美曲塞或吉西他濱或雷莫盧單抗+多西他賽見nccn姑息治療ps3-4進(jìn)展緩解或疾病穩(wěn)定見nccn姑息治療4-6周期（總計）腫瘤反應(yīng)評估進(jìn)展緩解或疾病穩(wěn)定見上述后續(xù)治療維持治療（2b）吉西他濱；或間斷維持治療（2b類）：培美曲塞或密切觀察肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀14ps0-2系統(tǒng)治療腫瘤反應(yīng)評估ps 0-2ps 3-4系統(tǒng)性免疫抑制劑檢查點（首選）納武單抗（1類）或帕母單抗（1類）或阿特朱單抗或其他系

14、統(tǒng)性治療多西他賽或培美曲塞或吉西他濱或雷莫盧單抗+多西他賽見nccn姑息治療ps3-4進(jìn)展緩解或疾病穩(wěn)定見nccn姑息治療4-6周期（總計）腫瘤反應(yīng)評估進(jìn)展緩解或疾病穩(wěn)定見上述后續(xù)治療維持治療：貝伐單抗（1類），培美曲塞（1類），貝伐單抗+培美曲塞，吉西他濱（2b類）或間斷維持治療（2b類）：培美曲塞或密切觀察鱗癌的治療策略鱗癌的治療策略肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀15nccn 臨床實踐指南：非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南：非小細(xì)胞肺癌 2017v5 更新更新u 增加靶向藥色瑞替尼增加靶向藥色瑞替尼1.alk重排陽性（一線化療前發(fā)現(xiàn)）：增加色瑞替尼作為 一類治療選擇2.a

15、lk重排陽性（一線化療期間發(fā)現(xiàn)）：完成計劃的化療，包括維持治療；或中斷化療，開始使用克唑替尼或色瑞替尼3. alk-tki進(jìn)展后：對無癥狀、腦部或系統(tǒng)單病灶：如果之前未服用色瑞替尼，可選用色瑞替尼肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀16如何選擇合適的分子診斷平臺？如何選擇合適的分子診斷平臺？液體活檢：規(guī)范與精準(zhǔn)同行u 共識三：檢測已知的、單個臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術(shù)推薦檢測已知的、單個臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術(shù)推薦arms 方法方法；檢測已知的、多個平行臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術(shù)推薦ngs 方法。u 共識四：用于發(fā)現(xiàn)未知基因，探索療效監(jiān)測、預(yù)后判斷

16、和發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制等，液體活檢技術(shù)建議使用ngs。u 共識六：ngs 用于臨床研究，需平衡患者利益、倫理要求和科學(xué)發(fā)現(xiàn)之間的關(guān)系，以患者利益為至上肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀17如何選擇合適的分子診斷平臺？如何選擇合適的分子診斷平臺？肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀18nccn非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 基因檢測項目基因檢測項目項目項目推薦等推薦等級級適用人群適用人群臨床應(yīng)用藥物臨床應(yīng)用藥物意義意義方法學(xué)方法學(xué)egfr1類推薦類推薦所有病理診斷所有病理診斷為肺腺癌、含為肺腺癌、含有腺癌成分和有腺癌成分和具有腺癌分化具有腺癌分化的的nsclc患者；患

17、者；無嗜煙者、小無嗜煙者、小活檢標(biāo)本或混活檢標(biāo)本或混合組織學(xué)類型合組織學(xué)類型的患者的患者.厄洛替尼（厄洛替尼（1類推薦）類推薦）阿法替尼（阿法替尼（1類推薦）類推薦）吉非替尼（吉非替尼（1類推薦）類推薦）敏感位點敏感位點：19號外顯子缺失、號外顯子缺失、21號外號外顯子（顯子（l858r,l861）18號外顯子號外顯子（g719x，g719)，20號外顯子（號外顯子（s768i）耐藥位點耐藥位點：20號外顯子插入突變，號外顯子插入突變，kras突變突變armsalk1類推薦類推薦克唑替尼（克唑替尼（1類推薦）類推薦）色瑞替尼（色瑞替尼（1類推薦）類推薦）alk重排重排fish陽性陽性fish金

18、標(biāo)準(zhǔn)；金標(biāo)準(zhǔn)；ihc初篩初篩ros12a推薦克唑替尼（2a推薦）ros1重排重排fish陽性陽性fish金標(biāo)準(zhǔn)pd-l12a推薦pembrolizumab（1類推薦）pdl1 ihc50%ihcegfrt790m2a推薦egfr-tki藥物耐藥進(jìn)展后osimertinib（1類推薦）t790m突變陽性arms腳注：1. nccn強(qiáng)烈推薦更為廣泛的分子檢測,包括那些已經(jīng)有針對性藥物的罕見突變,或者有可能進(jìn)行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善nsclc治療的關(guān)鍵因素2.首先考慮活檢樣本，如果重復(fù)活檢不可行，也可考慮血漿活檢。3. 如果活檢t790m為陰性，考慮血液檢測，如果血漿t790m突變檢測陰

19、性，考慮可反過來進(jìn)行基于組織的檢測肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀19外周血外周血egfr檢測檢測肺癌分子檢測的指南解讀及臨床應(yīng)用2017nccn指南解讀20血檢的意義之一：一致性高，可作為組織學(xué)的補(bǔ)充血檢的意義之一：一致性高，可作為組織學(xué)的補(bǔ)充bai, et al. jco 2009bai, et al. jco 2009* *以組織標(biāo)本檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，血漿檢測的：以組織標(biāo)本檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，血漿檢測的： 敏感性敏感性81.881.8% %(63/77)(63/77) 特異性特異性89.589.5% %(137/153)(137/153) 一致性一致性87.087.0% %(200/230)(200/230)*dhplc (denaturing high-performance liquid chromatography)=*變性高效液相色譜法bai h, et al. j cli