介入封堵術(shù)對(duì)先天性心臟病患者血漿腦鈉素水平的影響

1、介入封堵術(shù)對(duì)先天性心臟病患者血漿腦鈉素水平的影響 作者：李江津，田曉沂，馬樹(shù)人【關(guān)鍵詞】 腦鈉素；先天性心臟??；介入封堵術(shù)；右心室功能摘要目的 觀察先天性心臟病患者在行介入封堵術(shù)后血漿腦鈉素(BNP)水平的變化及其臨床意義。方法 29例先天性心臟病患者，體重2266 kg，年齡742歲。經(jīng)Amplatz傘封堵后，于封堵術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月分別行超聲心動(dòng)圖檢查右心室功能，并采用ELISA法測(cè)定血漿BNP水平。結(jié)果 與術(shù)前相比,先天性心臟病患者行封堵術(shù)后3 d及6個(gè)月血漿BNP水平呈進(jìn)行性下降（均P<0.01），術(shù)后3 d右心室舒張末期容積、射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前下降,與術(shù)前

2、比較有顯著性差異(P<0.01)，而術(shù)后6個(gè)月右心室的舒張末期容積有進(jìn)一步降低趨勢(shì)，射血分?jǐn)?shù)較術(shù)后3 d有進(jìn)一步改善趨勢(shì),但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 先天性心臟病行封堵術(shù)后，觀察患者血漿BNP水平變化有助于評(píng)估右心室功能的恢復(fù)情況。關(guān)鍵詞腦鈉素；先天性心臟?。唤槿敕舛滦g(shù)；右心室功能Changes of plasma brain natriuretic peptide level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure(Department of Cardio

3、logy,Huaian First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huaian 223300,China)Abstract:Objective To observe the changes in plasma brain natriuretic peptide(BNP) level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure.Methods Twentynine patients with congenital heart dis

4、ease after transcatheter closure by Amplatz occluder were recruited into the study.Echocardiographic check up and plasma BNP level examinations by ELISA were done before and 3 days and six months after closure respectively.Results The concentration of plasma BNP decreased progressively in patients w

5、ith congenital heart disease compared with that before closure.In the third day after closure the right ventricular enddiastolic volume (RVEDV),right ventricular ejection fraction(RVEF) were significantly decreased (all P<0.01).In the sixth month,a tendency of decrement of right ventricular e

6、nddiastolic volume and improvement of right ventricular ejection fraction were observed compared with those of the third day after closure,but it showed no significant difference(P>0.05).Conclusion The plasma BNP level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure decr

7、ease progressively.The changes in plasma BNP level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure would contribute to evaluate the recovery of right ventricular function.Key words：brain natriuretic peptide;congenital heart disease;Amplatz closure;right ventricular function(Mod

8、ern Medical Journal,2007,35:1113)隨著介入器械的日臻完善和介入技術(shù)的成熟與推廣，介入治療已逐漸成為先天性心臟病的主要治療方法，尤其在房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）患者中應(yīng)用更廣泛。目前評(píng)價(jià)介入治療效果主要依賴心臟超聲檢測(cè)術(shù)后即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改善情況，缺乏有效的指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪1。作者對(duì)介入治療術(shù)后血漿腦鈉素（BNP）水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并結(jié)合超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)患者術(shù)后血漿BNP水平變化對(duì)右心功能恢復(fù)的隨訪價(jià)值。1 資料與方法1.1 病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：2002年3月至2006年4月在我院接受Amplatz介入治療的先天性心臟病患者29例

9、,其中孔型ASD19例(男11例、女8例)，年齡742歲，平均(21.9±9.9)歲；VSD 2例(男、女各1例)，年齡13歲和11歲；PDA 8例(男3例、女5例)，年齡732歲，平均(17.3±6.9)歲。 PDA的入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)“管形或漏斗型“PDA；(2)不合并中度以上的肺動(dòng)脈高壓。VSD入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺損的直徑在210 mm范圍內(nèi)，缺損距主動(dòng)脈瓣和三尖瓣2 mm以上；(2)不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓。ASD入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓；（2）繼發(fā)孔型房間隔缺損，左向右分流，其邊緣距上腔靜脈、肺靜脈、二尖瓣或三尖瓣、冠狀竇口均大于4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合

10、并有其他畸形如瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的先天性心臟病；合并有先天性血管異常通路如各種動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的異常交通、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)和外科封堵后遺留的異常通路；合并其他復(fù)雜畸形如單心室、法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖等；已發(fā)生左向右分流或左室功能降低者。1.2 儀器與方法1.2.1 超聲心動(dòng)圖的測(cè)量 采用Philips Sonos 5500多功能超聲診斷儀測(cè)定術(shù)前1 d、術(shù)后3 d和6個(gè)月右心室舒張末期容積和收縮功能。經(jīng)胸骨標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面測(cè)量舒張末期右室長(zhǎng)徑(RVDD上下)、三尖瓣處左右經(jīng)（右室流入道內(nèi)徑，RVILD）及右室收縮末長(zhǎng)徑，心尖四腔切面面積長(zhǎng)度法計(jì)算右心室射血分?jǐn)?shù)，所有數(shù)據(jù)連續(xù)測(cè)

11、定3個(gè)心動(dòng)周期后取平均值。1.2.2 血液檢測(cè) 所有患者在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d和6個(gè)月清晨空腹抽取靜脈血2 ml抗凝（EDTA），分離血漿后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)分析法，應(yīng)用AXSYM全自動(dòng)免疫分析儀及其專用BNP檢測(cè)試劑盒（美國(guó)雅培）測(cè)定血漿BNP。1.2.3 介入封堵簡(jiǎn)要的操作過(guò)程 （1）ASD：經(jīng)右側(cè)股靜脈送入端孔導(dǎo)管將加硬鋼絲置入左上肺靜脈，輸送長(zhǎng)鞘沿加硬鋼絲送至左上肺靜脈，在超聲心動(dòng)圖輔助下，將大小適合的Amplatzer ASD封堵器沿輸送長(zhǎng)鞘送入左心房，依次釋放左房側(cè)傘、腰部和右房側(cè)傘。（2）VSD：經(jīng)股動(dòng)脈送入造影導(dǎo)管行左心室造影以顯示VSD的大小及位置，用超滑導(dǎo)絲建立由股靜脈

12、到股動(dòng)脈的軌道。由股靜脈輸送長(zhǎng)鞘沿超滑導(dǎo)絲軌道右側(cè)送入至左心室。將大小適合的AmplatzerVSD封堵器沿輸送長(zhǎng)鞘送至左心室，釋放封堵器的左室面和右室面，并行左心室造影觀察封堵即刻效果。（3）PDA：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈送入導(dǎo)管行降主動(dòng)脈起始部造影以顯示PDA的大小及位置，沿股靜脈送入端孔導(dǎo)管將加硬鋼絲通過(guò)PDA到達(dá)降主動(dòng)脈，沿加硬鋼絲輸送長(zhǎng)鞘至降主動(dòng)脈。將適合大小的AmplatzerPDA封堵器沿輸送長(zhǎng)鞘送達(dá)降主動(dòng)脈，釋放封堵器，行主動(dòng)脈造影觀察封堵即刻效果。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以±s表示，使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)介入治療前后各指標(biāo)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05判斷為有

13、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果與術(shù)前相比，所有患者封堵術(shù)后3 d血漿BNP水平明顯減低(P<0.01)，且術(shù)后6個(gè)月進(jìn)一步降低(P<0.05)。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d右心室舒張末期容積明顯縮小(P<001)，但右心室收縮末期容積無(wú)明顯變化，射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前減低(P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月后超聲心動(dòng)圖檢查顯示，右心室舒張末期容積及射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯下降(P<0.01)；但與術(shù)后3 d相比，右心室舒張末期容積有降低趨勢(shì)，射血分?jǐn)?shù)有升高趨勢(shì)，右心室收縮末期容積也有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。3

14、 討 論ASD、VSD、PDA等先天性心臟病由于存在解剖畸形，導(dǎo)致長(zhǎng)期左向右分流，引起右心室高容量負(fù)荷，根據(jù)FrankStarling定律，早期右心室室壁收縮力增強(qiáng)，以適應(yīng)右心室舒張末期容量的改變，使右心室處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，但慢性的高容量負(fù)荷最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。介入封堵術(shù)矯正了解剖畸形，封閉了異常的分流途徑，根本上糾正了心腔內(nèi)異常的血流動(dòng)力學(xué)變化。理論上右心容量負(fù)荷減小，使右心室高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)減輕，心功能得到恢復(fù)和改善23。介入治療的遠(yuǎn)期療效取決于肺動(dòng)脈高壓降低和右心室功能長(zhǎng)期恢復(fù)，尤其是右心室功能的恢復(fù)程度是一個(gè)與預(yù)后相關(guān)密切的指標(biāo)4,但臨床用于介入治療后監(jiān)測(cè)右心室功能

15、恢復(fù)情況的檢查方法相對(duì)匱乏。BNP是在心室壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加或心室擴(kuò)張引起心室肌細(xì)胞釋放的一種心臟神經(jīng)激素。目前研究已證實(shí)，血漿BNP水平的檢測(cè)不僅有助于左心室衰竭的診斷和鑒別診斷，也成為判斷左心室衰竭預(yù)后和評(píng)價(jià)藥物治療效果的有效指標(biāo)56。同時(shí)也有報(bào)道證實(shí)，血漿BNP水平在右心衰和肺動(dòng)脈高壓患者中也明顯升高7，但在先心病患者介入封堵術(shù)后右心功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值還鮮有報(bào)道。表1 封堵前后血漿BNP水平與右心室容積、功能的比較（略）本研究結(jié)果驗(yàn)證了先天性心臟病患者介入治療后早期（第3天）右心室腔內(nèi)徑縮小，舒張末期容積明顯減少，右心室射血分?jǐn)?shù)早期降低。在術(shù)后6個(gè)月，右心室舒張末期容積有進(jìn)一步降低的

16、趨勢(shì)，同時(shí)右心室射血分?jǐn)?shù)有升高趨勢(shì)，但這種變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。介入治療糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，早期能迅速緩解高動(dòng)力狀態(tài)，右心室舒張末期容積減小。同時(shí)由于容量負(fù)荷降低，右心室壁張力持續(xù)下降，室壁張力和心室肥厚引起的心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，有長(zhǎng)期改善右心室結(jié)構(gòu)和功能的趨勢(shì)，同時(shí)觀察到右心室收縮末期容積有升高趨勢(shì)，也提示右心室收縮功能有改善，這與先前的臨床報(bào)道24一致。我們同時(shí)觀察到先天性心臟病患者介入封堵術(shù)后3 d、6個(gè)月血漿BNP水平較術(shù)前降低，且術(shù)后6個(gè)月血漿BNP水平明顯低于術(shù)后3 d，表明先天性心臟病患者在介入治療后血漿BNP水平成進(jìn)行性下降趨勢(shì)。其主要機(jī)制可能由于介入治療糾正了解剖畸

17、形，使右心室容量負(fù)荷降低、室壁張力下降、刺激心室細(xì)胞分泌BNP的因素去除、血漿BNP水平下降，所以介入封堵后早期BNP水平下降是由于右心室容量負(fù)荷降低而致右室室壁張力降低，而封堵后6個(gè)月BNP水平進(jìn)一步降低可能與右心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)而致右心室室壁張力持續(xù)降低有關(guān)。表明血漿BNP水平變化不僅與早期右心室高動(dòng)力狀態(tài)的緩解相關(guān)，同時(shí)也能反映介入封堵后右心結(jié)構(gòu)和功能的持續(xù)改善，可以敏感地反映先天性心臟病介入治療后右心功能近期和遠(yuǎn)期恢復(fù)情況。超聲檢查和血漿BNP水平聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估介入封堵后右心功能的變化可能起到互補(bǔ)作用。本研究觀察了先天性心臟病患者介入治療后血漿BNP水平變化的趨勢(shì)，提示監(jiān)測(cè)血漿BNP水

18、平既能反映介入封堵術(shù)后早期右心室高動(dòng)力狀態(tài)的減輕，也能反映封堵術(shù)后較長(zhǎng)期的右心室結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)和功能恢復(fù)，是一個(gè)較為理想的評(píng)估介入治療后右心室功能恢復(fù)的客觀指標(biāo)。但本研究樣本量小、觀察時(shí)間較短，還需大樣本量資料、長(zhǎng)期隨訪等進(jìn)一步深入研究。參考文獻(xiàn)1Tei C，Dujardin K S，Hodge D O,et al.Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular functionJJ Am Soc Echocardiogr,1996，9（6）：8388472張玉順,吳棟梁,張軍，等.房間隔缺損封堵術(shù)

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