從3例放射性肺炎病例中吸取的教訓(xùn)

1、從3例放射性肺炎病例中吸取的教訓(xùn)【關(guān)鍵詞】 放射性肺炎；放療放療至今仍是治療惡性腫瘤的有效手段之一，尤其對小細(xì)胞肺癌是不可缺少的有效措施，但放療的同時(shí)又引起嚴(yán)重乃至致命的并發(fā)癥放射性肺炎（RP）。 1 臨床資料 病例1：石某，男，65歲，吸煙史30年余，糖尿病、冠心病病史2年。2006年5月診斷為右肺低分化鱗癌，2006年7月行刀治療，3 d后因鎖骨上淋巴結(jié)腫大入放療科。當(dāng)時(shí)病人已有聲音嘶啞和進(jìn)食困難，給予營養(yǎng)支持及地塞米松等治療放射性食管炎半月后開始行鎖骨上淋巴結(jié)放射治療。開始劑量為10 Gy/5f，以后增加到30 Gy/15f、48 Gy/24f。治療后26 d病人咳嗽、咯痰，痰液黏稠不易

2、咯出；1 w后上述癥狀加劇，伴明顯乏力，肺部CT示左肺大面積炎癥病灶，仍未停止放療，并將放射劑量加至54 Gy/27f；5 d后患者呼吸困難明顯，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科治療，經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療后，癥狀仍不能緩解。呼吸內(nèi)科會診后診斷為放射性肺炎，轉(zhuǎn)入呼吸科治療。立即靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍400 mg/d，同時(shí)靜點(diǎn)中藥制劑痰熱清30 ml/d；1 w后癥狀有所緩解，甲強(qiáng)龍減至240 mg/d。但復(fù)查肺部CT示病情仍在持續(xù)進(jìn)展，肺實(shí)變范圍增大，最終左肺全部實(shí)變，患者呼吸困難加劇，半月后死于呼吸衰竭。 病例2：尹某，男65歲，吸煙史35年，慢性支氣管炎、肺氣腫5年。2006年2月診斷為小細(xì)胞肺癌，EC方案化療12周期。

3、給予放射治療，擬定放療照射野包括肺門、縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量為50 Gy，放射治療量從4 Gy開始逐漸加量。放療28 d后患者胸骨下方疼痛，進(jìn)食后加重，考慮放射性食管炎所致。行肺部CT示雙肺邊緣靠近胸膜處有少許磨玻璃影。停止放療，給予地塞米松10 mg/d等治療8 d又行放療，靶區(qū)劑量達(dá)44 Gy時(shí)，患者咳嗽氣短，被迫停止放療轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科治療。此時(shí)肺部CT示照射區(qū)大片狀模糊陰影，對側(cè)也呈片狀陰影，診斷為放射性肺炎。立即靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍320 mg/d，并給予吸氧、抗感染等綜合治療。但患者癥狀并未緩解，只能坐位或半臥位，稍一活動即喘息不止。血?dú)夥治鰴z查氧分壓48 mmHg（吸氧狀態(tài)下），復(fù)查肺部CT示

4、病變范圍較前擴(kuò)大，實(shí)變也較前明顯。繼續(xù)應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素治療，并逐漸減量，治療45 d，患者病情逐漸緩解，可脫離氧氣下床活動，復(fù)查肺部CT示病變范圍縮小，實(shí)變陰影有明顯吸收。繼續(xù)口服強(qiáng)的松治療2個(gè)月后，肺部陰影大部分吸收，但右中葉仍有淡的片狀模糊影。 病例3：王某，男，70歲，慢性支氣管炎、肺氣腫病史10余年，發(fā)現(xiàn)右肺小細(xì)胞肺癌10個(gè)月，化療6周期后開始放療，擬定劑量為5056 Gy。當(dāng)放療至31 d，劑量44 Gy/22f時(shí)患者出現(xiàn)咳嗽，活動后胸悶，行肺部CT示左肺上葉前段及左下肺均見片狀高密度，邊緣模糊影，診斷為放射性肺炎。給予地塞米松、抗生素等治療，當(dāng)日縮小照射野，休息3 d，又行放療3

5、次直至50 Gy/25f的根治量方結(jié)束放療。出院后十天既有咳嗽，氣短，入住呼吸科。肺CT示右肺中下葉大片狀模糊陰影，診斷為RP。立即給予甲強(qiáng)龍80 mg/d，1 w后改為40 mg/d病情未緩解，病人出現(xiàn)少量咯血(每日20 ml)，用止血藥物后轉(zhuǎn)為痰中帶血，呼吸困難逐漸加重，呼吸頻率加快(40次/min)，幾天后達(dá)60次/min，家屬放棄治療，于回家途中病人死亡。 2 討 論 RP是指胸部各種腫瘤接受放射治療后所引起的放射性損傷，它發(fā)生于放療結(jié)束后的09個(gè)月，中位時(shí)間為3.5個(gè)月，是放療的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致大面積肺實(shí)變和肺纖維化，病人因呼吸衰竭而死亡。本文3例中有2例因RP所致的呼吸衰竭而

6、死亡。預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)早治療RP是關(guān)鍵。最重要的是控制放射劑量，一般肺組織受照射2 000 Gy后就會產(chǎn)生永久性放射性損傷，受照射(3 0004 000 Gy)/(34 w)，可產(chǎn)生急性滲出性炎癥。病理檢查可見血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，肺泡水腫，膠原纖維腫脹。此時(shí)肺部CT可見不透明的磨玻璃樣改變，病變范圍沿照射野走行。病人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。此時(shí)如能停止照射，并給予大量糖皮質(zhì)激素治療，可使病情好轉(zhuǎn)(如例2)。如不能及時(shí)停止照射和及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)大面積肺實(shí)變，這時(shí)既使給予大量的糖皮質(zhì)激素治療，其效果也很差，不能阻止病變的進(jìn)展(如例1和例3)。所以在放療期，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人咳

7、嗽、氣短等癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)行肺部CT檢查，如發(fā)現(xiàn)雙肺邊緣靠近胸膜處有少許磨玻璃影應(yīng)立即停止治療，并給予糖皮質(zhì)激素治療，否則病變將繼續(xù)進(jìn)展，范圍也將不斷擴(kuò)大，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。 有資料表明RP的發(fā)生女性高于男性，中心型低于周圍型，單純放射治療者高于手術(shù)放療者，合并慢性肺疾病的患者高于無非基礎(chǔ)病變者1。也有人認(rèn)為吸煙史和化療會導(dǎo)致RP的發(fā)生2。因此對以上各高危因素組應(yīng)注意調(diào)低放射劑量，化療后應(yīng)間歇一段時(shí)間后再行放療。RP由型肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等肺內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞參與，轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）和白細(xì)胞介素（IL）6、IL10等介導(dǎo)炎癥和纖維化過程。一組96例非小細(xì)胞肺癌患者放療

8、前、放療中及放療后測定血漿中IL6、TNF和IL10.，結(jié)果40例患者發(fā)生RP，提示早期IL6和IL10水平與RP有關(guān)，放射過程中IL6和IL10水平的變化可能預(yù)測RP的發(fā)生，IL6和IL10的值越高，越易發(fā)生RP3。Anscher4則通過動物實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用抗TGF抗體后，肺組織形態(tài)學(xué)上RP減輕，TGF的激活和表達(dá)也減少，故推測靶向抑制TGF通路可能是一種治療和預(yù)防RP的方法。 RP是肺癌放療的主要并發(fā)癥和死亡原因之一。目前治療效果不滿意，故放療前須精心設(shè)計(jì)照射野和劑量比，盡量減少對正常肺組織的照射范圍。重視以上危險(xiǎn)因素，對病人進(jìn)行個(gè)體化處理，才能將RP的發(fā)生率降至最低?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 郭素

9、敏，宋會遷，孫超英.肺癌放射治療致放射性肺炎的臨床分析J.河北醫(yī)藥，2008；30（9）：12989.2 馬秀梅，葉 朋，李 莉，等.肺癌三維造型放療所致放射性肺炎相關(guān)因素分析J.腫瘤學(xué)雜志，2008；14（2）：197200.3 Arpir D.perol D，Blag Ty.Variations of circulation interleukin6 and interleukin10 levels during thoracic radiotherapy are predictive for radiation pneuronitisJ.J Clin Onol，2005；23（34）：874856.4 Anscher MS， Thrasher B，Rabbaui I，et al. Antitrausfoming growth fa