呼衰護理查房PPT課件

1、 現(xiàn)病史 患者，李新法，男，73歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰氣促20余年，加重1天”于2013-12-5收治入科。當天早晨患者咳嗽咳痰加重，痰呈黃白色粘痰，量中，不易咳出，休息后不能緩解，伴雙下肢水腫。入科時，患者意識模糊，體溫35.9，脈搏116次/分，呼吸20次/分，血壓151/88mmHg,桶狀胸，肋間隙增寬，雙下肢中度凹陷性水腫，四肢肌張力增高，肌力不能配合。 既往史既往史 患者20年前無明顯誘因下于家中開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽不劇，陣發(fā)性， 連咳2-3天，聲音不亢，痰色白，量少，易咳出，伴有氣促，快走等活動時加重，休息后能緩解，伴雙下肢水腫，20年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)時間大于3月，

2、多于冬春季節(jié)發(fā)作，每次發(fā)作予抗感染等治療后好轉(zhuǎn)（具體患者敘述不清）。既往有“高血壓病 帕金森病 支氣管哮喘”。 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 查血氣示 Na：143mmol/l, K:3.9mmol/l, PH:7.2, PaCO2:115mmHg, PaO2：56mmHg， BEecf:16.9mmol/l, SaO2:81%。第1頁/共34頁 2013-12-6 患者于10：00出現(xiàn)嗜睡加重，查血氣分析示：PaCO2:115mmHg, PaO2：56mmHg，SO2：93%，痰不易咳出，兩側(cè)呼吸音低，可聞及兩肺散在干濕羅音，予緊急搶救，并聯(lián)系ICU予以轉(zhuǎn)科。 入科后，輔助檢查：2013.12.07本院

3、 血氣分析示： Na：141mmol/l,K:5.2mmol/l,PH:7.58,PaCO2:47mmHg, PaO2：78mmHg，BEecf:22.2mmol/l,SaO2:96%，醫(yī)囑給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持水鈉電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療。第2頁/共34頁 2013-12-22 10：21 現(xiàn)患者神志不清，格拉斯哥評分：8分，氣管插管，呼吸機輔助通氣，spont模式，吸入氧濃度：40%，PS：15cmH2O，PEEP：8cmH2O。今晨6：30血氣分析 PH：7.5，二氧化碳分壓51mmHg,氧分壓97mmHg,鈉134mmol/l.鉀4.2mmol/l，血糖114mg

4、/dl，血氧飽和度98%。查體：體溫37.3，脈搏：74次/分，血壓：131/65mmHg,兩肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音，四肢肌張力偏高，四肢輕度水腫。 2013-12-13至12-18間，因患者咳痰困難，氧分壓低，神志模糊，二氧化碳儲留，予以再次氣管插管。第3頁/共34頁初步診斷：初步診斷： 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.型呼吸衰竭 3.肺性腦病 4.高血壓病2級 極高危 5.帕金森病 6.支氣管哮喘第4頁/共34頁呼吸衰竭：呼吸衰竭： 指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理

5、改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 第5頁/共34頁呼吸衰竭的病因：呼吸衰竭的病因：1.氣道阻塞性病變：COPD、重癥哮喘等2.肺組織病變：嚴重肺炎、肺氣腫、肺水腫等3.肺血管疾?。悍嗡ㄈ?.胸廓與胸膜病變：連枷胸、胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、氣胸等5.神經(jīng)肌肉病變：腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無力等第6頁/共34頁呼吸衰竭的分類呼吸衰竭的分類（1 1）按發(fā)病機制分類）按發(fā)病機制分類： 泵衰竭泵衰竭 由呼吸泵（驅(qū)動或制約呼吸運動的神經(jīng)、肌肉和胸廓）功能障礙引起，以II型呼吸衰竭表現(xiàn)為主。 肺衰竭肺衰竭 由肺組織及肺血管病變或氣道阻塞引起，可表現(xiàn)I型或II型呼吸衰竭。（2）按發(fā)病急緩分類按

6、發(fā)病急緩分類： 急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：指原有呼吸功能正常，由于上述各種病因短時間內(nèi) 發(fā)生的呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如COPD、重度肺結(jié)核等第7頁/共34頁（3）按動脈血氣分析分類：按動脈血氣分析分類： I I型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：又稱缺氧性呼吸衰竭，見于換氣功 能障礙疾病，缺氧而無二氧化碳潴留，血 氣分析特點： PaO260mmHg， PaCO2降低或正常。 IIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：又稱高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡 通氣不足所致，既有缺氧，又有CO2潴留， 血氣分析特點：PaO250mmHg。第8頁/共34頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ： 1.1.

7、呼吸困難：呼吸困難：輕者呼吸費力，重者呼吸窘迫，呼吸淺快，節(jié)律異常。 2 2、發(fā)紺：、發(fā)紺：如口唇、指甲等處出現(xiàn)。 3 3、神經(jīng)精神癥狀：、神經(jīng)精神癥狀：缺氧可使患者記憶力減退，定向力、判斷力均降低，并有焦慮不安，失眠，眩暈等。 4 4、循環(huán)系統(tǒng)：、循環(huán)系統(tǒng)：心動過速，嚴重者可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降心肌損害甚至心臟驟停。 5 5、消化和泌尿系統(tǒng)：、消化和泌尿系統(tǒng)：肝、腎功能損害，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)尿量減少。第9頁/共34頁輔助檢查：輔助檢查： 1.1.動脈血氣分析動脈血氣分析 PaO250mmHg，PH值可正?；蚪档汀?.2.影像學檢查影像學檢查 X線胸片、胸部CT3.3.其他其他 肺功能檢

8、測、纖維支氣管鏡檢查第10頁/共34頁護理診斷：護理診斷：1.氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。2.急性意識障礙與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。3.生活自理能力缺陷與意識障礙有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血第11頁/共34頁護理措施護理措施：（一）（一）合理用氧合理用氧（二）（二）通暢氣道，改善通氣通暢氣道，改善通氣（三）（三）用藥護理用藥護理（四）（四）觀察病情，防治并發(fā)癥觀察病情，防治并發(fā)癥第12頁/共34頁（一）（一）合理用氧合理用氧 對型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%29%）、低流量（12L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。第13頁/共

9、34頁（二）（二）通暢氣道，改善通氣通暢氣道，改善通氣1.1.及時清除痰液，保持呼吸道通暢。及時清除痰液，保持呼吸道通暢。清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋痰液，咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，對昏迷病人可機械吸痰，保持呼吸道通暢。2.2.按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。3.3.對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機械呼吸器對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機械呼吸器。第14頁/共34頁（三）（三）用藥護理用藥護理1.1.按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2.2.按醫(yī)

10、囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。第15頁/共34頁（四）（四）觀察病情，防治并發(fā)癥觀察病情，防治并發(fā)癥密切注意生命體征及神志改變。密切注意生命體征及神志改變。及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色，及時發(fā)現(xiàn)上消化道出血。第16頁/共34頁呼吸機的使用呼吸機的使用呼吸機呼吸機又稱機械通氣或人工通氣機，是應(yīng)用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合狀態(tài)

11、。 正壓送氣，使氣體被壓入肺泡，參與吸氣過程；停止送氣，是胸廓和肺臟被動回縮，氣體排出體外，產(chǎn)生呼氣過程。第17頁/共34頁目的：目的：1.維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要2.改善通氣，提高氧合作用3.減少呼吸做功4.使通氣方式正?；?.預(yù)防性機械通氣第18頁/共34頁適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是對型呼吸衰竭）2.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重癥急性呼吸綜合征(SARS)等 3.重度哮喘持續(xù)狀態(tài)4.神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重度肌無力5.大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持6.心肺復(fù)蘇病人第19頁/共34頁禁忌癥：禁忌癥：1.氣胸或縱膈氣腫的病人，未做引流之前禁

12、用2.伴有肺大泡的呼吸衰竭3.急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心臟負擔，使心排出量減少和血壓下降）4.休克（低血容量性休克糾正后再用）5.大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭第20頁/共34頁呼吸機使用模式：呼吸機使用模式： 同步間歇指令通氣(SIMV) 容量支持通氣(VSV) 呼氣末正壓(PEEP) 持續(xù)氣道正壓(CPAP) 間歇正壓通氣(IPPV) 雙相或雙水平正壓通氣(BiPAP)第21頁/共34頁通氣參數(shù)設(shè)置通氣參數(shù)設(shè)置1 1、吸入氧分數(shù)：選擇范圍為、吸入氧分數(shù)：選擇范圍為21100%21100%，當FiO250%，應(yīng)警惕氧中毒。2 2、潮氣量：一般、潮氣量：一般810ml/kg8

13、10ml/kg。3、呼吸頻率呼吸頻率RRRR：由于病人原有COPD，宜用緩慢的頻率，一般為一般為12201220次次/ /分分，有利于呼氣。4 4、吸、吸/ /呼時間比（呼時間比（1/E1/E）：一般為）：一般為1/21/2，但COPD患者可適當延長呼氣時間，使1/E1/21/E1/2，有利于氣體排出，使PCO2下降，預(yù)防CO2麻醉的發(fā)生。第22頁/共34頁5 5、呼氣末正壓、呼氣末正壓（PEEPPEEP）：一般在：一般在510cmH2O510cmH2O左右。左右。6 6、濕化：設(shè)置在、濕化：設(shè)置在34363436；相對濕度；相對濕度90%90%。第一次用呼吸機半小時后測血氣，根據(jù)情況及時調(diào)整

14、。 7 7、報價參數(shù)：、報價參數(shù)：常用的有 無呼吸報警 、高呼吸頻率報警、低容量報警、壓力限制報警。第23頁/共34頁呼吸機常見的報警原因及處理呼吸機常見的報警原因及處理常見的報警原因常見的報警原因: : 通氣量不足 通氣過量 呼吸機工作壓降低 氣道壓降低 氣道壓過高 氧濃度報警 窒息報警 呼吸機不工作 電源和氣源故障 第24頁/共34頁處理：處理： （1 1）電源報警）電源報警：檢查電源及蓄電池 （2 2）氧氣報警）氧氣報警：檢查氧氣壓力 （3 3）壓力上限報警：）壓力上限報警：氣道阻力大，氣道痙攣；痰無法排出；氣胸；潮氣量太大 辦法：吸痰；解痙；減小VT；氣胸引流 壓力下限報警：壓力下限報

15、警：管道脫落或漏氣。 （4 4）通氣量上限報警：）通氣量上限報警：呼吸太快；觸發(fā)敏感性太高 辦法：抑制自主呼吸；SIMV；降低觸發(fā)值。 （5 5）通氣量下限報警；）通氣量下限報警；漏氣；PSV自主呼吸太弱；潮氣量太低 辦法：解決漏氣；PSV改為PCV或A/C；增高VT （6 6）濕化器報警）濕化器報警第25頁/共34頁注意事項：注意事項：1.濕化水不可過多2.冷凝水小杯處于最低位，防止倒流3.注意吸入溫度4.每周更換呼吸及管道5.防止呼吸機機臂調(diào)整時拔出氣管插管第26頁/共34頁呼吸機治療期間的護理：呼吸機治療期間的護理：（1）病情觀察：開始通氣后觀察病人的生命體征、胸廓動度、雙側(cè)呼吸音及缺氧

16、征象的變化（鼻翼扇動、紫紺、張口呼吸、心率快、血壓高），及時監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度以明確：通氣是否有效、通氣量、供氧濃度是否合適以及人機是否同步。第27頁/共34頁（2）氣道管理： 清除呼吸道分泌物及濕化 翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈血栓生成及關(guān)節(jié)僵硬 撤機后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，咳痰第28頁/共34頁（3）進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解及合作。加強營養(yǎng)注意蛋白質(zhì)、脂肪及糖類的搭配（4）及時處理人機對抗：發(fā)生原因主要為病人不適應(yīng)、缺氧未能糾正等致胸壁順應(yīng)性變化、呼吸機調(diào)節(jié)方面因素。第29頁/共34頁并發(fā)癥：（1）呼吸機相關(guān)性肺損傷:典型臨床表現(xiàn)包括縱膈氣腫、皮下氣腫、氣胸等。（2）呼吸機相關(guān)性肺炎:是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，可成為機械通氣失敗的主要原因，并且是ICU病人死亡的主要原因。（3）氧中毒：在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)毒性作用時，應(yīng)盡早將FiO2降至50%以下。（4）呼吸性堿中毒：當輔助通氣水平過高，或采用輔助控制通氣模式的病人自主呼吸頻率過快時可導(dǎo)致過度通氣，出現(xiàn)呼堿，此病人應(yīng)特別注意。（5）胃脹氣、低血壓、氣道損傷、氣壓傷、過度通氣、通氣不足等第30頁/共34頁呼吸機的撤除: 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機械通氣時間較長者撤機常較困難。應(yīng)掌握好A/CPSVMMV（指令分鐘通氣）