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文檔簡介

1、12一、病歷書寫的意義一、病歷書寫的意義3(一)病歷的質(zhì)量體現(xiàn)(一)病歷的質(zhì)量體現(xiàn)1 1、在形式質(zhì)量上、在形式質(zhì)量上:紙質(zhì)病歷主要體現(xiàn)在病歷的紙質(zhì)厚薄、紙質(zhì)病歷主要體現(xiàn)在病歷的紙質(zhì)厚薄、書寫的字跡是否工整等方面。書寫的字跡是否工整等方面。打印病歷主要體現(xiàn)在打印的清晰度、打印病歷主要體現(xiàn)在打印的清晰度、墨水的質(zhì)量、字體的規(guī)格大小等方面。墨水的質(zhì)量、字體的規(guī)格大小等方面。42 2、在內(nèi)容質(zhì)量上、在內(nèi)容質(zhì)量上:主要體現(xiàn)在主要體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度(共十五項(xiàng))的落實(shí)(共十五項(xiàng))的落實(shí)等方面。等方面。5(二)病歷的醫(yī)療價(jià)值體現(xiàn)(二)病歷的醫(yī)療價(jià)值體現(xiàn)病歷不但真實(shí)地反映患者的病情病

2、歷不但真實(shí)地反映患者的病情,也也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平及管理水平。病歷不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供極病歷不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料,也為醫(yī)院管理提其寶貴的基礎(chǔ)資料,也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。供不可缺少的醫(yī)療信息。61 1、病歷是醫(yī)學(xué)資料的收集和保存。、病歷是醫(yī)學(xué)資料的收集和保存。 這是最原始的病歷價(jià)值。這是最原始的病歷價(jià)值。 將患者的醫(yī)療信息記載于一定的載將患者的醫(yī)療信息記載于一定的載體體(如紙張、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫等),如紙張、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫等),加以保存,這加以保存,這已經(jīng)是法已經(jīng)是法律律的要求。的要求。72 2、病歷是

3、醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享。、病歷是醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享。 這是最重要的病歷價(jià)值。這是最重要的病歷價(jià)值。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代,病歷是,病歷是串聯(lián)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最重要的手段串聯(lián)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最重要的手段之一。之一。83 3、病歷是醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成。、病歷是醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成。 這是最高端的病歷價(jià)值。這是最高端的病歷價(jià)值。 病歷體現(xiàn)著醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中病歷體現(xiàn)著醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的的思維邏輯,思維邏輯,清晰的清晰的醫(yī)學(xué)思維模式醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵。是寫好病歷的關(guān)鍵。9(三)病歷書寫的自我價(jià)值體現(xiàn)(三)病歷書寫的自我價(jià)值體現(xiàn)一份好的病歷,它包含著一份好的病歷,它包含

4、著醫(yī)師的書寫醫(yī)師的書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解與執(zhí)行情況等的理解與執(zhí)行情況等。10要寫好病歷,就應(yīng)該樹立要寫好病歷,就應(yīng)該樹立科學(xué)的態(tài)科學(xué)的態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)、敬業(yè)的精神度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)、敬業(yè)的精神。病歷書寫是醫(yī)師的病歷書寫是醫(yī)師的基本功之一基本功之一。11病歷寫得好,就一定會(huì)成為好醫(yī)師;病歷寫得好,就一定會(huì)成為好醫(yī)師;病歷寫得不好,很難成為出色的醫(yī)病歷寫得不好,很難成為出色的醫(yī)師。師。 (協(xié)和醫(yī)院理念)協(xié)和醫(yī)院理念)12 總

5、之,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、總之,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束,而科研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束,而在處在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突日顯突出。出。13 對(duì)病歷書寫的質(zhì)量要求不再只是醫(yī)對(duì)病歷書寫的質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要,更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面的需要,更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。以及法律的約束。14 因此,醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病因此,醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功

6、能、作用和社會(huì)價(jià)值,樹立歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值,樹立法律觀念,法律觀念,從法律的高度來看待病從法律的高度來看待病歷歷,將其作為證據(jù)來對(duì)待。,將其作為證據(jù)來對(duì)待。15二、病歷書寫的法律二、病歷書寫的法律依據(jù)依據(jù)16法律法規(guī):法律法規(guī):中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 護(hù)士條例護(hù)士條例 衛(wèi)生部衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范(試電子病歷基本規(guī)范(試 行)行)山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范17注意:注意:衛(wèi)生部衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

7、(試行)病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)),于號(hào)),于2002年年8月月16日頒布,于日頒布,于2003年年7月月1日起開日起開始施行,于始施行,于2010年年3月月1日廢止。日廢止。衛(wèi)生部衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)發(fā)201011號(hào)),于號(hào)),于2010年月年月2月月4日頒布,于日頒布,于2010年年3月月1日起開始施行。日起開始施行。18三、病歷書寫的要求三、病歷書寫的要求19幾句并非多余的話幾句并非多余的話臨床醫(yī)師在書寫病歷時(shí)必須嚴(yán)格按臨床醫(yī)師在書寫病歷時(shí)必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的照衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范和山西省和山西省病歷

8、書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的要求的要求認(rèn)真書寫,不得隨意杜撰。認(rèn)真書寫,不得隨意杜撰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照上述的法律法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照上述的法律法規(guī)的要求認(rèn)真保管病歷資料。的要求認(rèn)真保管病歷資料。20病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范第一章第一章 基本要求基本要求 第一條第一條 病歷病歷是指是指醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。括門(急)診病歷和住院病歷。21 第二條第二條 病歷書寫病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、過問診、查體、輔

9、助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為行為。22 第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。23 第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨藍(lán)黑墨水、碳素墨水水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆??梢允褂盟{(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。存的要求。24 第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,病歷書寫

10、應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。用外文。25 第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。26 第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

11、跡涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。27 第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。書寫病歷。28 第九條第九條 病歷書寫

12、病歷書寫一律使用阿拉一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。29解釋:解釋:時(shí)間與日期的區(qū)別:時(shí)間與日期的區(qū)別:時(shí)間:時(shí)間:即時(shí)刻,其基本單位是秒。即時(shí)刻,其基本單位是秒。日期:日期:發(fā)生某一事情的確定的日子發(fā)生某一事情的確定的日子 或時(shí)期?;驎r(shí)期。30日期的正確書寫格式:日期的正確書寫格式:公歷日期標(biāo)準(zhǔn)格式為:公歷日期標(biāo)準(zhǔn)格式為:20072007年年2 2月月6 6日;或日;或2007-02-062007-02-06。中文(農(nóng)歷)日期標(biāo)準(zhǔn)格式為:二中文(農(nóng)歷)日期標(biāo)準(zhǔn)格式為:二七年二月六日;或丙戌年臘月七年二月六日;或丙戌年臘月十九日。十九

13、日。日期書寫不得以小數(shù)點(diǎn)或頓號(hào)代替日期書寫不得以小數(shù)點(diǎn)或頓號(hào)代替年月日,如年月日,如2007.2.62007.2.6或或20072007、2 2、6 6。 31年月日中的年號(hào)必須寫全,不年月日中的年號(hào)必須寫全,不能簡寫成:能簡寫成:0707年年2 2月月6 6日;或日;或07-07-02-0602-06。日期和時(shí)間不能混寫:如日期和時(shí)間不能混寫:如2010-2010-01-12-8:0001-12-8:00。 32 第十條第十條 對(duì)需取得患者書面同意方對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫瓴痪邆渫耆?/p>

14、民事行為能力全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定法定代理人代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽 字。字。33 因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者告知患者近親屬近親屬,由患者近親屬簽,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄。患者署知情同意書,并及時(shí)記錄?;?/p>

15、者無近親屬的或者患者近親屬無法簽無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?;蛘哧P(guān)系人簽署同意書。34解釋解釋民事行為能力民事行為能力為能力人為能力人: 無民事行為能力人:無民事行為能力人: 不滿不滿10周歲的未成年人;周歲的未成年人; (民法通則第(民法通則第12條)條) 不能辨認(rèn)自己行為的精神病人不能辨認(rèn)自己行為的精神病人。(民法通則第(民法通則第13條)條)能力民事行為能力35 限制民事行為能力人:限制民事行為能力人: 10周歲以上的未成年人;周歲以上的未成年人; (民法通則第(民法通則第12條條 ) 不能完全辨認(rèn)自己行

16、為的精神不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人。病人。 (民法通則第(民法通則第13條)條) 人人36法定代理人法定代理人民法通則民法通則第第63條:公民、法人可以通條:公民、法人可以通過代理人實(shí)施民事法律行為。過代理人實(shí)施民事法律行為。民法通則第民法通則第64條:代理包括委托代理、條:代理包括委托代理、法定代理和指定代理。法定代理和指定代理。l委托代理人:按照法定代理人的委托行委托代理人:按照法定代理人的委托行使代理權(quán)。使代理權(quán)。l法定代理人:依照法律的規(guī)定行使代理法定代理人:依照法律的規(guī)定行使代理權(quán)。權(quán)。l指定代理人:指定代理人: 按照人民法院或者指導(dǎo)單按照人民法院或者指導(dǎo)單位的指定行使代理權(quán)。位

17、的指定行使代理權(quán)。37監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)的概念:監(jiān)護(hù)的概念:是指為無民事行為能是指為無民事行為能力的人或者限制民事行為能力人設(shè)力的人或者限制民事行為能力人設(shè)立保護(hù)人的一種制度。立保護(hù)人的一種制度。 監(jiān)護(hù)人的概念:監(jiān)護(hù)人的概念:無民事行為能力人、無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。(民法通則第的法定代理人。(民法通則第14條)。條)。38未成年人的監(jiān)護(hù)人:未成年人的監(jiān)護(hù)人:是未成年人的是未成年人的父母。未成年人的父母已經(jīng)死亡或父母。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的,由以下人員中者沒有監(jiān)護(hù)能力的,由以下人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人:有監(jiān)

18、護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人: (一)祖父母、外祖父母;(一)祖父母、外祖父母; (二)兄、姐;(二)兄、姐; (三)關(guān)系密切的其他親屬、朋(三)關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任,經(jīng)未成年人友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任,經(jīng)未成年人的父母的所在單位或者未成年人住的父母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。意的。39精神病人的監(jiān)護(hù)人:精神病人的監(jiān)護(hù)人:精神病人的監(jiān)精神病人的監(jiān)護(hù)人由下列人員擔(dān)任:護(hù)人由下列人員擔(dān)任:(一)配偶;(一)配偶;(二)父母;(二)父母;(三)成年子女;(三)成年子女;(四)其他近親屬;(四)其他近親屬;(五)關(guān)系密切的其他親屬、朋

19、友(五)關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任,經(jīng)精神病人所愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任,經(jīng)精神病人所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。村民委員會(huì)同意的。40近親屬近親屬 近親屬是個(gè)法定概念。近親屬是個(gè)法定概念。1988年年4月月2日最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行日最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國民法通則若干中華人民共和國民法通則若干問題的意見(試行)規(guī)定為:問題的意見(試行)規(guī)定為: 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。女。 41第二章第二章 門門( (急急) )診病歷書

20、寫內(nèi)容及要求診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條第十一條 第十二條第十二條 第十三條第十三條 第十四條第十四條 第十五條第十五條 42第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理

21、資料等。43 第十七條第十七條 入院記錄入院記錄是指患者入院是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄??少Y料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃榉譃槿朐河涗?、再次或多次入院記入院記錄、再次或多次入院記錄、錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)入院死亡記錄。 44 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后后24小

22、時(shí)內(nèi)完成,小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。45 第十八條第十八條 入院記錄入院記錄的要求及內(nèi)容的要求及內(nèi)容 (一)(一)患者一般情況患者一般情況包括姓名、性包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。病史陳述者。 (二)(二)主訴主訴是指促使患者就診的主是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。46(三)(三)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的

23、詳細(xì)情況,生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。性或陰性資料等。 471.1.發(fā)病情況:發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因?;蛘T因。2.2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)

24、生的先后順序描述主要癥狀的按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。483.3.伴隨癥狀:伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系4.4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

25、)以示區(qū)別。495.5.發(fā)病以來一般情況:發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病史后另起一段予以記錄。50(四)(四)既往史既往史是指患者過去的健康和是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物

26、過敏史等?;蛩幬镞^敏史等。51(五)(五)個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史族史。1.1.個(gè)人史:個(gè)人史:記錄出生地及長期居留地,記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。無冶游史。522.2.婚育史、月經(jīng)史:婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)

27、間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或或閉經(jīng)年齡閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。情況。53 3. 3.家族史:家族史:父母、兄弟、姐妹健康父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病。54(六)(六)體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹

28、部(肝、脾等),直腸血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。經(jīng)系統(tǒng)等。55(七)(七)??魄闆r??魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記應(yīng)當(dāng)根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。錄??铺厥馇闆r。 56(八)(八)輔助檢查輔助檢查指指入院前入院前所作的與本所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。57(九)(九)初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患是指經(jīng)治醫(yī)師

29、根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名。58山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì)入院記入院記錄錄的書寫要求的書寫要求1 1、患者一般情況、患者一般情況2 2、主訴、主訴3 3、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史4 4、既往史、既往史5 5、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史史596 6、體格檢查、體格檢查7 7、專科情況、專科情況8 8、輔助檢查、輔助檢查

30、9 9、初步診斷、初步診斷對(duì)對(duì)待查病例待查病例,應(yīng)列出可能性較大的,應(yīng)列出可能性較大的診斷,如診斷,如“X“XX X待查待查”。應(yīng)在應(yīng)在“XXXX待查待查”下寫出臨床首先考下寫出臨床首先考慮的慮的至少二個(gè)診斷至少二個(gè)診斷。601010、診斷、診斷(1 1)疾病診斷構(gòu)成的基本成分:)疾病診斷構(gòu)成的基本成分: 病因解剖部位病理改變臨病因解剖部位病理改變臨床表現(xiàn)分期和分型床表現(xiàn)分期和分型 舉例:舉例: 結(jié)核性脊柱后突結(jié)核性脊柱后突 病因(結(jié)核性)部位(脊柱)病因(結(jié)核性)部位(脊柱)臨床表現(xiàn)(后突)臨床表現(xiàn)(后突)61肺鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌部位(肺)病理改變(鱗狀細(xì)胞部位(肺)病理改變(鱗狀細(xì)胞癌

31、)癌)右下肺炎右下肺炎部位(右下肺)臨床表現(xiàn)(炎)部位(右下肺)臨床表現(xiàn)(炎)62(2 2)其他診斷按下列順序排列:)其他診斷按下列順序排列:本科疾病在前,它科疾病在后;本科疾病在前,它科疾病在后;原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后;原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后;損傷與中毒疾病在前,此非類疾病在損傷與中毒疾病在前,此非類疾病在后;后;傳染性疾病在前,非傳染性疾病在后;傳染性疾病在前,非傳染性疾病在后;63急性疾病在前,慢性疾病在后;急性疾病在前,慢性疾病在后;后遺癥在前,原手術(shù)或疾病史在后;后遺癥在前,原手術(shù)或疾病史在后;危及患者生命的疾病在前,其他疾病危及患者生命的疾病在前,其他疾病在后;在后;花費(fèi)醫(yī)

32、療費(fèi)用多的、精力多的、住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用多的、精力多的、住院時(shí)間長的在前,少的、短的在后。時(shí)間長的在前,少的、短的在后。64(3 3)診斷須寫疾病的全稱,診斷必)診斷須寫疾病的全稱,診斷必須寫中文,英文診斷要有中文對(duì)照。須寫中文,英文診斷要有中文對(duì)照。65(4 4)其他:)其他:對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者,對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者,隨著住院期間病情的明朗化,隨著住院期間病情的明朗化,在日常在日常病程記錄中記錄病程記錄中記錄“修正診斷修正診斷”或或“補(bǔ)補(bǔ)充診斷充診斷”的內(nèi)容,并在患者出院時(shí)據(jù)的內(nèi)容,并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、

33、出院診斷。診斷、出院診斷。66入院記錄中不要求再寫入院記錄中不要求再寫“修正診修正診斷斷”、“補(bǔ)充診斷補(bǔ)充診斷”、“最后診斷最后診斷”等等。67 第十九條第十九條 再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫院診療經(jīng)過

34、進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。本次入院的現(xiàn)病史。 68 第二十條第二十條 患者入院不足患者入院不足24小時(shí)出小時(shí)出院的,可以書寫院的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。69山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì)2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)入出院記錄的書寫要求的書寫要求2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄后應(yīng)有首次病小

35、時(shí)內(nèi)入出院記錄后應(yīng)有首次病程記錄;危重患者應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查程記錄;危重患者應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄;進(jìn)行搶救的患者應(yīng)有搶救房記錄;進(jìn)行搶救的患者應(yīng)有搶救記錄。記錄。2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書寫格式小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書寫格式(見下)。(見下)。702424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄 姓名:姓名: 職職 業(yè):業(yè): 性別:性別: 入院時(shí)間:入院時(shí)間: 年齡:年齡: 出院時(shí)間:出院時(shí)間: 主主 訴:訴: 入院情況:入院情況: 入院診斷:入院診斷:71診療經(jīng)過:診療經(jīng)過:包括患者入院后病情變化包括患者入院后病情變化的記錄、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者所采取的的記錄、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者所采取的各種診斷及治療措施的記錄、各

36、項(xiàng)各種診斷及治療措施的記錄、各項(xiàng)輔助檢查的記錄等。輔助檢查的記錄等。72出院情況:出院情況:指患者出院時(shí)的癥狀、體指患者出院時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果,重點(diǎn)記錄入院征、輔助檢查結(jié)果,重點(diǎn)記錄入院時(shí)的陽性體征變化情況。患者自動(dòng)時(shí)的陽性體征變化情況?;颊咦詣?dòng)要求出院的,要詳細(xì)記錄出院時(shí)的要求出院的,要詳細(xì)記錄出院時(shí)的病情、要求出院的理由、醫(yī)務(wù)人員病情、要求出院的理由、醫(yī)務(wù)人員向患者及其家屬交代的出院后可能向患者及其家屬交代的出院后可能發(fā)生的情況及應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,并要發(fā)生的情況及應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,并要求患者或法定代理人簽字。求患者或法定代理人簽字。出院診斷:出院診斷:73出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:(1 1 )

37、繼續(xù)用藥治療:要具體寫出藥)繼續(xù)用藥治療:要具體寫出藥品的名稱、劑量、用法、療程。品的名稱、劑量、用法、療程。(2 2)復(fù)查時(shí)間。)復(fù)查時(shí)間。(3 3)功能鍛煉及注意事項(xiàng)。)功能鍛煉及注意事項(xiàng)。(4 4)出院后休息及休息時(shí)間。)出院后休息及休息時(shí)間。(5 5)根據(jù)患者情況應(yīng)該提出的其他)根據(jù)患者情況應(yīng)該提出的其他建議等。建議等。 醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:74 第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足24小時(shí)小時(shí)死亡的,可以書寫死亡的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)

38、間、主訴、入院情況、入院診斷、診療主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。亡診斷、醫(yī)師簽名等。75山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì)2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求的書寫要求24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄后應(yīng)有首次小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄后應(yīng)有首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄。救記錄。病歷中應(yīng)有死亡病例討論記錄。病歷中應(yīng)有死亡病例討論記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書寫格式小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書寫格式(見下)。(見下)。762424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 姓名:

39、姓名: 職職 業(yè):業(yè): 性別:性別: 入院時(shí)間:入院時(shí)間: 年齡:年齡: 死亡時(shí)間:死亡時(shí)間:主主 訴:訴:入院情況:入院情況:入院診斷:入院診斷:77搶救經(jīng)過:搶救經(jīng)過:應(yīng)詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過,內(nèi)應(yīng)詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過,內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救時(shí)間要具體專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救時(shí)間要具體到分鐘。到分鐘。死亡原因:死亡原因:死亡診斷:死亡診斷: 醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:78 第二十二條第二十二條 病程記錄病程記錄是指繼入院是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過程記錄之后,對(duì)患者病情和診療過程所

40、進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。告知的重要事項(xiàng)等。79 病程記錄的要求及內(nèi)容:病程記錄的要求及內(nèi)容:(一)首次病程記錄(一)首次病程記錄是指患者入院后是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院次病程

41、記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。801.病例特點(diǎn):病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等征等。812.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷

42、和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃:診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療提出具體的檢查及治療措施安排。措施安排。 82山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì)首次病程首次病程記錄記錄的書寫要求的書寫要求1 1、病歷病歷中間位置標(biāo)明中間位置標(biāo)明“首次病程記錄首次病程記錄”,另起一行頂格書寫另起一行頂格書寫時(shí)間時(shí)間,再起一行記,再起一行記錄具體內(nèi)容。錄具體內(nèi)容。83 2 2、診斷依據(jù)是能夠支持疾病診斷、診斷依據(jù)是能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點(diǎn)、典型癥狀、主要體征的發(fā)病特點(diǎn)、典型癥狀、

43、主要體征及輔助檢查。應(yīng)達(dá)到語言精練、重及輔助檢查。應(yīng)達(dá)到語言精練、重點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明。點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明。843 3、鑒別診斷不少于三種;鑒別診斷不少于三種;診斷明確診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷;后化療、放療的可以不寫鑒別診斷;已經(jīng)有明確的病理檢查結(jié)果也可以已經(jīng)有明確的病理檢查結(jié)果也可以不寫鑒別診斷不寫鑒別診斷;不允許只寫不允許只寫“診斷診斷明確,無需鑒別明確,無需鑒別”的字樣。的字樣。85 4 4、診療計(jì)劃要有針對(duì)性,要寫具、診療計(jì)劃要有針對(duì)性,要寫具體內(nèi)容,不能用套話,不得過于簡體內(nèi)容,不能用套話,不得過于簡單。單。86(

44、二)日常病程記錄(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明簽名。書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少

45、2天記天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少至少3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。87山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì)日常病程日常病程記錄記錄的書寫要求的書寫要求1 1、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但必須有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。書寫,但必須有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。882 2、書寫日常病程記錄及其他記錄時(shí)、書寫日常病程記錄及其他記錄時(shí)首先頂格標(biāo)明時(shí)間,需要時(shí)標(biāo)明標(biāo)首先頂格標(biāo)明時(shí)間,需要時(shí)標(biāo)明標(biāo)題(如題(如“腰椎穿刺記錄腰椎穿刺記錄”、“交班交班記

46、錄記錄”、“接班記錄接班記錄”、“階段小階段小結(jié)結(jié)”、“搶救記錄搶救記錄”等),另起一等),另起一行記錄具體內(nèi)容。行記錄具體內(nèi)容。893 3、對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨、對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少時(shí)書寫病程記錄,每天至少1 1次,記次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少者,至少2 2天記錄一次病程記錄。對(duì)天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少病情穩(wěn)定的患者,至少3 3天記錄一次天記錄一次病程記錄。病程記錄。904 4、患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄(不包括術(shù)后首次病三天病程記錄(不包括術(shù)后

47、首次病程記錄),術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或程記錄),術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5 5、患者出院當(dāng)日或前一天應(yīng)有上級(jí)患者出院當(dāng)日或前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄,并有醫(yī)師同意其出院的病程記錄,并有上級(jí)醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名。916 6、輔助檢查結(jié)果均應(yīng)在病程記錄中記載輔助檢查結(jié)果均應(yīng)在病程記錄中記載并分析其在診斷與治療上的意義。并分析其在診斷與治療上的意義。7 7、所有用藥及更改原有治療方案或增加、所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施,均應(yīng)在病程中詳細(xì)記其他治療措施,均應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄更改的具體內(nèi)容及理由錄更改的具體內(nèi)容及理由。928 8、會(huì)診病例(包括其

48、他科會(huì)診、院、會(huì)診病例(包括其他科會(huì)診、院內(nèi)外大會(huì)診)應(yīng)內(nèi)外大會(huì)診)應(yīng)在病程記錄中紀(jì)錄在病程記錄中紀(jì)錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況。會(huì)診意見的執(zhí)行情況。另頁填寫會(huì)另頁填寫會(huì)診記錄單。診記錄單。939 9、各種診斷、治療性操作,必須在操作各種診斷、治療性操作,必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者的一般準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等(包括腰椎穿(包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、各種臟器活檢及各種插管等操作)。各種臟器活檢及各種插管等操作)。941010、輸血

49、或使用血液制品,當(dāng)天病程輸血或使用血液制品,當(dāng)天病程記錄中應(yīng)有記錄,內(nèi)容包括輸血指記錄中應(yīng)有記錄,內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類、輸血量及有無輸血征、輸血種類、輸血量及有無輸血不良反應(yīng)等。不良反應(yīng)等。1111、交接班記錄、階段小結(jié)等也是病、交接班記錄、階段小結(jié)等也是病程記錄的重要組成部分。程記錄的重要組成部分。951212、對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利、對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例,的病例,必須有科主任或主(副主)必須有科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄任醫(yī)師查房記錄,同時(shí)要有由科主任,同時(shí)要有由科主任或主(副主)任醫(yī)師主持的疑難病例或主(副主)任醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。討論記錄。96

50、1313、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)根據(jù)不同患、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析,不能寫者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析,不能寫“同意目前診斷及治療同意目前診斷及治療”代替查房代替查房意見。意見。查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí),副高,副高職稱以上的醫(yī)師的姓名及職稱,并職稱以上的醫(yī)師的姓名及職稱,并列有標(biāo)題,由記錄者簽名,并有查列有標(biāo)題,由記錄者簽名,并有查房的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。房的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。971414、手術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的病程手術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的病程記錄,包括患者的一般情況和精神狀記錄,包括患者的一般情況和精神狀態(tài)、確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、態(tài)、確認(rèn)病變部位、手術(shù)方

51、式和術(shù)前、術(shù)中的注意事項(xiàng)及同意手術(shù)的記錄等術(shù)中的注意事項(xiàng)及同意手術(shù)的記錄等。1515、麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行訪、麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行訪視并記錄(可另頁書寫)。視并記錄(可另頁書寫)。9816、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或科主任授權(quán)的上中必須有科主任或科主任授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后,方可實(shí)施,方可實(shí)施。991717、急急危重癥患者危重癥患者搶救記錄中需詳細(xì)記搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過錄搶救經(jīng)過,記錄參加搶救醫(yī)師的姓,記錄參加搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見。因搶救急危重名、職稱及治療意見。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病

52、程記錄的癥患者未能及時(shí)書寫病程記錄的,應(yīng),應(yīng)在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記,并加小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中開出相應(yīng)以注明。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中開出相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)囑,分為大、中、小搶救。等級(jí)的醫(yī)囑,分為大、中、小搶救。1001818、死亡搶救記錄是指患者臨終前的、死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救,搶救記錄。如患者家屬放棄搶救,應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄,見及在場的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄,并必須要求患者家屬簽字確認(rèn)。并必須要求患者家屬簽字確認(rèn)。1011919、死亡病例經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸

53、檢死亡病例經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸檢的,須向死者家屬告知并簽署的,須向死者家屬告知并簽署“尸檢尸檢意見書意見書”。如家屬拒絕尸檢,醫(yī)師應(yīng)。如家屬拒絕尸檢,醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄,并要求死者在病程記錄中如實(shí)記錄,并要求死者家屬簽字。家屬簽字。1022020、與患者或其家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)的、與患者或其家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)的談話、親屬的希望與要求,也應(yīng)詳談話、親屬的希望與要求,也應(yīng)詳細(xì)記錄在當(dāng)天的病程記錄中,細(xì)記錄在當(dāng)天的病程記錄中,另頁另頁書寫書寫“醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄”。103(三)(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒

54、別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。下一步診療意見等的記錄。 104 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院入院48小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。斷的分析及診療計(jì)劃等。105 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分

55、析和診療意見等。病情的分析和診療意見等。106 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。等。107山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì)上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房記錄查房記錄的書寫要求的書寫要求1 1、對(duì)病情的分析和診療意見等方面應(yīng)詳、對(duì)病情的分析和診療意見等方面應(yīng)詳細(xì)記錄,應(yīng)包括補(bǔ)充的病史及體征、細(xì)記錄,應(yīng)包括補(bǔ)充的病史及體征、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析、

56、新的診療計(jì)劃或更改診療計(jì)劃的具體新的診療計(jì)劃或更改診療計(jì)劃的具體意見,意見,切忌切忌“同意目前診治意見同意目前診治意見”、“繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察”等上級(jí)醫(yī)師查房記錄等上級(jí)醫(yī)師查房記錄。1082 2、病危、病重患者入院當(dāng)日必須有、病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班的主治醫(yī)師代查房??捎芍蛋嗟闹髦吾t(yī)師代查房。3 3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師每周至醫(yī)師每周至少查房一次。少查房一次。1094 4、上級(jí)醫(yī)師查房

57、紀(jì)錄格式:頂格書寫日、上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄格式:頂格書寫日期、時(shí)間,居中寫期、時(shí)間,居中寫“主治醫(yī)師查房記主治醫(yī)師查房記錄錄”或或“主任(副主任)醫(yī)師查房記主任(副主任)醫(yī)師查房記錄錄”,另起一行寫查房內(nèi)容。,另起一行寫查房內(nèi)容。當(dāng)日住當(dāng)日住院醫(yī)師的病程記錄不得作為上級(jí)醫(yī)師院醫(yī)師的病程記錄不得作為上級(jí)醫(yī)師查房記錄查房記錄。1105 5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房的上、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房的上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽字確認(rèn)。級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽字確認(rèn)。1116 6、教學(xué)查房內(nèi)容包括:教學(xué)查房內(nèi)容包括:(1 1)查房與專題講座相結(jié)合:查房與專題講座相結(jié)合:針對(duì)疾病針對(duì)疾病的流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、

58、的流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。112(2 2)查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合:查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合:結(jié)合結(jié)合國內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)學(xué)期刊,將先國內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)學(xué)期刊,將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。師。113(3 3)查房與病例討論相結(jié)合:查房與病例討論相結(jié)合:結(jié)合結(jié)合危重、疑難病例,就疾病診斷的思危重、疑難病例,就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討,提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)擇進(jìn)行探討,提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。技術(shù)水平。114(4 4)查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合:查

59、房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合:針對(duì)病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行檢查,針對(duì)病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行檢查,不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力,不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力,使病歷達(dá)到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)使病歷達(dá)到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的要求確、完整、規(guī)范的要求。115(5 5)查房與提高專業(yè)外語水平相結(jié)合:查房與提高專業(yè)外語水平相結(jié)合:利用多種形式,將專業(yè)外語技能滲透利用多種形式,將專業(yè)外語技能滲透到查房工作中。到查房工作中。(6 6)查房與醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合:查房與醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合:結(jié)結(jié)合病例,言傳身教,表揚(yáng)先進(jìn),及時(shí)合病例,言傳身教,表揚(yáng)先進(jìn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題,樹立良好的醫(yī)德形發(fā)現(xiàn)、解決問題,

60、樹立良好的醫(yī)德形象。象。116(四)疑難病例討論記錄(四)疑難病例討論記錄是指由科主是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。人小結(jié)意見等。117山西省山西省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)對(duì) 疑難病例疑難病例討論記錄討論記錄的書寫要求的書寫要求討論及記錄的重點(diǎn):

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