支氣管哮喘-病例討論

1、支氣管哮喘-病例討論病例討論支氣管哮喘-病例討論病史w女性，45歲，寧德人，從事財會工作。w主訴：反復(fù)發(fā)作性氣喘1年，再發(fā)20天。w發(fā)作特點：w 夜間多發(fā)，伴胸悶、干咳。最初可以自行緩解。院外按支氣管哮喘治療也能緩解。但治療不規(guī)則。w 近20天發(fā)作頻繁，除胸悶、喘息、咳嗽外，伴少量白粘痰，原治療方案效果不佳。支氣管哮喘-病例討論病史w既往體健。否認食物、藥物過敏史。 w出生長于原籍，未到外地久居，無吸煙、飲酒史無養(yǎng)寵物史。w已婚已育，育一子，兒子體健。 w父母健在。兄弟姐妹3人均健康，否認家族中有類似病史。 支氣管哮喘-病例討論病史 入院前 20天上述癥狀再次發(fā)作，就診南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診就

2、診總IgE172IU/ml血清過敏源陰性血常規(guī)：嗜酸性細胞百分比15.44%肺部CT：右肺上葉小斑片影，考慮炎癥；右肺下葉基底段小肺大泡肺功能：通氣功能混合性減退，以阻塞性為主（重度），伴小氣道重度損害。支氣管舒張試驗陽性支氣管哮喘-病例討論病史左氧氟沙星500mg qd孟魯司特 10mg qn西替利嗪 10mg qd多索茶堿 0.2 bid布地奈德福莫特羅（4.5/160 ） 1吸 bid 喘息稍有改善，但仍反復(fù)發(fā)作，夜間癥狀明顯。痰為黃白粘痰，不易咳出伴口干，加重喘息。就診我院，于2013年7月28日門診擬“支氣管哮喘”收住入院。支氣管哮喘-病例討論入院體檢wT：36.5，P134次/分，

3、R25次/分，BP135/80mmHg，SPO293（FiO221）w神志清楚，稍感氣急，言語欠流利?？诖綗o紫紺。雙肺呼吸音稍粗，雙肺聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音。 支氣管哮喘-病例討論輔助檢查w血常規(guī)：WBC 11.92109/l，N 8.53109/l，Eo 0.45109/l，Hb 121.0 g/l，PLT 278109/lw血氣分析：ph 7.417，PO2 88.5mmHg，PCO2 39.8 mmHg，BE 0.6 mmol/l（未吸氧）w降鈣素原 0.057 ng/ml；w凝血功能、生化8項未見明顯異常；w胸部正側(cè)位片：雙肺斑片影，考慮炎癥w上腹部彩超：肝膽胰脾雙

4、腎未見明顯異常；w心電圖：竇性心動過速，ST、avf壓低。 支氣管哮喘-病例討論輔助檢查w血沉：34 mm/h ，C反應(yīng)蛋白 89.07 mg/Lw生化全套：GGT 99 IU/L，ALP 223 U/L，ALT 80 U/L，AST 47 U/L，鉀 3.38 mmol/lwCEA 6.230 ng/ml；w糞常規(guī)未見異常w尿常規(guī)：隱血 2+ ，白細胞酯酶 2+w痰涂片：革蘭陰性桿菌 未檢出，革蘭陰性球菌 未檢出，革蘭陽性球菌 檢出，未見胞內(nèi)吞噬菌，未檢出真菌，涂片結(jié)核菌檢查 未檢出抗酸桿菌。w心臟彩超：左室舒張功能減退 支氣管哮喘-病例討論胸片支氣管哮喘-病例討論肺功能支氣管哮喘-病例討論

5、診斷w支氣管哮喘急性發(fā)作期w肺炎支氣管哮喘-病例討論治療w頭孢美唑 2.0 ivgtt q12hw沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化 bidw布地奈德福莫特羅（4.5/160 ） 1吸 bidw多索茶堿 0.2 qd ivgttw西替利嗪 10mg qnw甲基強的松龍 8mg tidw其它氨溴索化痰、補液等治療支氣管哮喘-病例討論第1-4天w喘息仍明顯，夜間呈端坐呼吸。雙肺廣泛哮鳴音不能消失。w值班期間使用甲強龍40mg iv （每日使用1-2次）支氣管哮喘-病例討論胸部CT支氣管哮喘-病例討論CT報告w雙肺散在多發(fā)片狀磨玻璃樣密度增高影，考慮炎癥，建議治療后復(fù)查，w右肺下葉外基底段小結(jié)節(jié)影，

6、建議隨訪復(fù)查，w右側(cè)第7后肋陳舊性骨折。 支氣管哮喘-病例討論第五天w仍有咳嗽、咳黃白粘痰，伴喘息，夜間發(fā)作嚴重，不能平臥，呈端坐呼吸。w痰培養(yǎng)：正常菌群生長；w血清蛋白電泳、抗核抗體全套未見異常；支氣管哮喘-病例討論w支氣管鏡檢查w布地奈德福莫特羅（4.5/160 ）改2吸 bidw加用左氧氟沙星0.6 ivgtt qdw增加每日補液量，靜脈1500-2000ml支氣管哮喘-病例討論電子支氣管鏡w氣管支氣管管腔中等量黃白粘痰，粘膜輕度充血水腫?？紤]炎性氣管支氣管炎性改變。w于左下葉背段NS 50ml灌洗，收集灌洗液25ml送檢。左背段行TBLB。支氣管哮喘-病例討論電子支氣管鏡支氣管哮喘-病

7、例討論w支氣管灌洗液涂片：鱗狀上皮細胞 25；革蘭陰性桿菌少量，未見胞內(nèi)吞噬；革蘭陰性球菌未檢出；革蘭陽性球菌少量，未見胞內(nèi)吞噬；未檢出真菌；未檢出抗酸桿菌。w支氣管灌洗液培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌陽性。w支氣管灌洗液：結(jié)核分支桿菌DNA陰性，非結(jié)核分支桿菌DNA陰性。支氣管哮喘-病例討論支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)支氣管哮喘-病例討論左背段TBLB病理w（B-133881）：切片示肺泡組織，肺泡上皮細胞增生，灶性伴輕度不典型增生，肺泡壁纖維組織增生，淋巴細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，肺泡腔有的萎陷，有的肺泡壁斷裂、融合、擴張，傾向炎癥性病變，請結(jié)合臨床。PAS染色陰性。 支氣管哮喘-病例討論左背段TBLB病理

8、支氣管哮喘-病例討論第七天w喘息好轉(zhuǎn)，夜間可平臥休息。咳嗽、咳黃白粘痰好轉(zhuǎn)?？诟筛纳?。支氣管哮喘-病例討論第十天w血常規(guī)：WBC 12.4 109/L，N% 76.9 %，H版 106.0 g/L；w生化：GGT 54 IU/L，ALT 20 U/L，AST 12 U/L；w輸血前三項未見異常。wG試驗、GM試驗陰性。 支氣管哮喘-病例討論第十七天復(fù)查胸部CT支氣管哮喘-病例討論胸部CT7.307.308.138.13支氣管哮喘-病例討論隨訪w出院后治療：w 甲基強的松龍 8mg tid逐漸減量，6周停用。w 布地奈德福莫特羅（4.5/160 ）2吸 bidw 孟魯斯特 10mg qnw喘息、

9、胸悶、咳嗽癥狀控制，不需要使用沙丁胺醇氣霧劑。支氣管哮喘-病例討論肺功能w恢復(fù)正常預(yù)測值范圍支氣管哮喘-病例討論肺功能支氣管哮喘-病例討論幾點思考w哮喘的健康教育和規(guī)范化管理w抗炎治療是否到位w急性發(fā)作的危險因素及對策w感染對哮喘急性發(fā)作的影響支氣管哮喘-病例討論哮喘的健康教育和規(guī)范化管理w盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫崿F(xiàn)哮喘控制。w成功的哮喘管理目標是：w（1）達到并維持癥狀的控制；w（2）維持正?；顒?，包括運動能力；w（3）維持肺功能水平盡量接近正常；w（4）預(yù)防哮喘急性加重；w（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；w（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。支氣管哮喘-病例討論哮

10、喘的健康教育和規(guī)范化管理支氣管哮喘-病例討論哮喘的健康教育和規(guī)范化管理w患者對哮喘的認識水平?！跋苤斡鷨?？”w醫(yī)務(wù)人員和患者對哮喘評估的掌握，我們能熟練的運用ACT評分嗎？w患者治療的依從性w患者的社會-心理問題支氣管哮喘-病例討論抗炎治療是否到位支氣管哮喘-病例討論抗炎治療是否到位w針對不同的非急性發(fā)作期患者，我們的治療從那級開始才是合適的。w急性發(fā)作期的處理中，全身糖皮質(zhì)激素用多少是合適的量，何時怎樣減量。w我們的治療過度了嗎？怎樣有急性發(fā)作期治療過度到非急性發(fā)作期治療。支氣管哮喘-病例討論急性發(fā)作的危險因素及對策w哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加

11、重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。w常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。支氣管哮喘-病例討論急性發(fā)作的危險因素及對策李玲.支氣管哮喘急性發(fā)作誘發(fā)因素分析.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2013 年5 月第11 卷第9 期支氣管哮喘-病例討論急性發(fā)作的危險因素及對策王震.支氣管哮喘急性發(fā)作常見誘發(fā)因素臨床分析.中國醫(yī)療前沿. 2011年10月 第6卷 第20期支氣管哮喘-病例討論難治性哮喘的危險因素w治療依從性差w胃食道返流w鼻/鼻竇炎w致喘因子持續(xù)存在w呼吸道感染w精神、心理因素w肥胖、吸煙及其他林江濤 . 難治性支氣管哮喘的危險因素 . 中華哮喘雜志(電子版) , 2010年 4卷 第01期 支氣

12、管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響w呼吸道感染w 病毒感染w 細菌感染w 支原體感染w 真菌感染w肺外感染支氣管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響w病毒感染后可以在氣道損傷、特應(yīng)質(zhì)和基因表達三個方面導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。wHyvarinen等對85例兒童11年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生后2歲以內(nèi)有RV感染喘息史的兒童與無RV感染喘息史者相比，青少年期喘息發(fā)生率提高10倍，提示早期的RV感染可能是兒童哮喘的啟動因素Hyvarinen MK,Kotaniemi Syjanen A , R e i j o n e n T M ,e t a l . T e e n a g ea s h m a a f

13、t e r s e v e r e e a r l y c h i l d h o o d w h e e z i n g : a n 1 1 - y e a rprospective follow-upJ.Pediatr Pulmonol,2005,40(4):316323支氣管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響w在世紀初就有學(xué)者提出呼吸道細菌感染可以觸發(fā)支氣管痙攣，但在隨后很長時間被忽視。到目前為止有關(guān)呼吸道細菌感染與哮喘關(guān)系仍然有較大分歧。楊文杰，袁紅娟，林燕萍非病毒性呼吸道感染與哮喘中華哮喘雜志：電子版，（）：支氣管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響例年齡為周到歲的嬰兒追蹤分析

14、顯示：w流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌感染與喘息的發(fā)生密切相關(guān)，獨立危險因素分析提示流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌與喘息發(fā)作顯著相關(guān)，而肺炎鏈球菌與喘息的發(fā)生無顯著相關(guān)。，：，：支氣管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響w細菌感染主要是促進合成和組胺釋放，導(dǎo)致機體的高敏狀態(tài)，促進各種細胞因子釋，加重氣道炎癥及損傷，導(dǎo)致氣道痙攣、水腫和滲出，局部微生物群的改變使得局部免疫能紊亂，導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。w可以引起哮喘的發(fā)生并導(dǎo)致病情的惡化，要積極防治哮喘患者的細菌感染，但是應(yīng)用抗生素的指征一定要明確，否則可能會起到相反的作用。馬香.呼吸道細菌感染與哮喘關(guān)系的研究進展.中華哮喘雜志（電子版）年月第卷第期支氣管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響w 支原體感染不但通過炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致哮喘發(fā)生，可能還通過對嗜酸性粒細胞激活，促進其釋放強堿性顆粒蛋白，誘導(dǎo)肥大細胞釋放組胺，導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮細胞損傷、脫落，暴露黏膜下神經(jīng)末梢，引起氣道的高反應(yīng)性，從而導(dǎo)致支氣管哮喘發(fā)作。， ： ，（）：支氣管哮喘-病例討論感染對哮喘急性發(fā)作的影響w真菌誘發(fā)氣道阻塞性疾病主要有兩方面機制：w真菌的過敏原誘發(fā)機體產(chǎn)生細胞參與介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。w能產(chǎn)生毒性