甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)查房 簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史： 患者，患者，30床，李勇利，女，床，李勇利，女，23歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：201312669 入院日期：入院日期：2013年年6月月14日日 入院生命體征：入院生命體征： T:36 P:120次次/分分 R:22次次/分分 BP:140/90mmHg 患者，女性，患者，女性，23歲，系歲，系“反復(fù)心慌、多汗、手抖反復(fù)心慌、多汗、手抖4年余、腹瀉年余、腹瀉伴腹痛伴腹痛3日日”入院?；颊呷朐??；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多汗、心慌，年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多汗、心慌，手抖、伴有注意力不集中，伴有頸部增粗及體重減輕（具體不手抖、伴有注意力不集中，伴有頸部增粗

2、及體重減輕（具體不詳）患者當(dāng)時(shí)至天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診檢查提示詳）患者當(dāng)時(shí)至天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診檢查提示T3/T4高，高，TSH低，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，隨后開始口服抗甲亢藥物治低，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，隨后開始口服抗甲亢藥物治療，具體藥物不詳，初期治療效果尚可，治療約療，具體藥物不詳，初期治療效果尚可，治療約1年后，因甲年后，因甲亢控制效果尚可，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診，告知其停用抗甲亢控制效果尚可，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診，告知其停用抗甲亢藥物。亢藥物。2012年初因妊娠導(dǎo)致甲亢癥狀加重，至外院就診，告年初因妊娠導(dǎo)致甲亢癥狀加重，至外院就診，告知其停止妊娠，患者拒絕該方案，至當(dāng)?shù)匦型练礁嗨幫?/p>

3、敷至甲知其停止妊娠，患者拒絕該方案，至當(dāng)?shù)匦型练礁嗨幫夥笾良谞钕俨课恢委?，具體藥物不詳，自訴病情好轉(zhuǎn)。狀腺部位治療，具體藥物不詳，自訴病情好轉(zhuǎn)。簡(jiǎn)要病史： 2012-11甲亢癥狀加重，繼續(xù)至天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就甲亢癥狀加重，繼續(xù)至天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診，建議診，建議I131治療其甲亢，患者拒絕該治療方案，于治療其甲亢，患者拒絕該治療方案，于2013年初在當(dāng)?shù)匦型练礁嗨幫夥蠹谞钕俨课恢委?，外年初在?dāng)?shù)匦型练礁嗨幫夥蠹谞钕俨课恢委?，外敷?次，現(xiàn)遺留甲狀腺三個(gè)圓形大小破潰，已結(jié)痂，次，現(xiàn)遺留甲狀腺三個(gè)圓形大小破潰，已結(jié)痂，無(wú)滲出?；颊哂谌涨盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉伴腹痛，無(wú)滲出。患者于三日前無(wú)明顯誘

4、因下出現(xiàn)腹瀉伴腹痛，當(dāng)時(shí)伴有嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，多為水樣便，腹瀉當(dāng)時(shí)伴有嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，多為水樣便，腹瀉漸好轉(zhuǎn)，近漸好轉(zhuǎn)，近2日恢復(fù)正常飲食，今日仍有腹瀉，多為日恢復(fù)正常飲食，今日仍有腹瀉，多為水樣便，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入院，門診擬水樣便，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入院，門診擬“甲亢甲亢”收收入我科入我科。 輔助檢查：輔助檢查： 甲狀腺功能指標(biāo)提示：甲狀腺功能指標(biāo)提示：T3 ：4.80ng/mL; T4：29.57ug/dLFT3 ：20.33 pg/mL ; FT4 ： 5.44ng/dLTSH ： 0.010uIU/mL 生化示生化示：鈣鈣3.36mmol/L ; 二氧化碳：二氧化碳： 20.

5、6mmol/L ; 肌酐：肌酐：26.0umol/L ; 尿酸：尿酸： 747.0umol/L ; 鉀鉀3.44mmol/L 心電圖示心電圖示：正常竇性正常竇性P波，波，HR=141100次次/分分 P-R間期在正常范圍間期在正常范圍 甲狀腺彩超示甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽儼槟[大雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽儼槟[大 肝膽胰脾彩超示肝膽胰脾彩超示：肝內(nèi)鈣化灶肝內(nèi)鈣化灶 治療：治療：一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理 忌碘飲食忌碘飲食測(cè)血壓、心率測(cè)血壓、心率q4h1.抗甲狀腺藥物治療：普萘洛爾抗甲狀腺藥物治療：普萘洛爾20mgtid 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶100mgtid 2.輔助藥物治療：利可君輔助藥物治療：利可君2

6、0mgtid 復(fù)合維生素復(fù)合維生素B 2粒粒tidNS250ml+參麥參麥50ml多烯磷脂膽堿多烯磷脂膽堿2粒粒bid 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片2粒粒bid 甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖 人體最大的內(nèi)分泌腺體，成年正常腺體呈蝶形人體最大的內(nèi)分泌腺體，成年正常腺體呈蝶形 1525克，分左右二側(cè)葉及峽部克，分左右二側(cè)葉及峽部 位位于喉及氣管前下方于喉及氣管前下方 定義：定義： 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：簡(jiǎn)稱甲亢，是指由多種病因?qū)е录谞罴谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥：簡(jiǎn)稱甲亢，是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。 甲狀腺毒癥：是指血液循

7、環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、甲狀腺毒癥：是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。床綜合癥。 病因與發(fā)病機(jī)制：病因與發(fā)病機(jī)制： 目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫性疾病有關(guān)，屬于器官特異目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫性疾病有關(guān)，屬于器官特異性的自身免疫性疾病性的自身免疫性疾病 1.遺傳遺傳 2.自身免疫自身免疫 3.環(huán)境因素（細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等）環(huán)境因素（細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等） TSH受體抗體受體抗體 與與TSH受體結(jié)合受體結(jié)合產(chǎn)生與產(chǎn)生與TSH類似的生物學(xué)類似的生物學(xué)反

8、應(yīng)反應(yīng)TH的分泌合成增加的分泌合成增加GD 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫甲狀腺腫眼征眼征特殊的臨床表現(xiàn)和類型特殊的臨床表現(xiàn)和類型 甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn) 1 .高代謝綜合癥高代謝綜合癥 患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。顯著下降等。 2.精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫記憶力減退，手和眼瞼震顫3.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。合并甲狀

9、腺毒癥心臟心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房病時(shí)，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。4.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。黃疸。5.肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群肌無(wú)力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群6造血系統(tǒng)造血

10、系統(tǒng) 循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。7.生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)瘺，偶有乳腺增生（男性乳腺女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)瘺，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。發(fā)育）。 甲狀腺腫表現(xiàn)甲狀腺腫表現(xiàn) 甲狀腺腫大，呈彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大，呈彌漫性、對(duì)稱性 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系 可聽到血管雜音，觸及震顫可聽到血管雜音，觸及震顫 甲狀腺腫甲狀腺腫 眼征眼征2550伴有眼征伴有眼征分單純性突眼和浸潤(rùn)性突眼分單純性突眼和浸

11、潤(rùn)性突眼 特殊臨床表現(xiàn)及類型特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病淡漠型甲亢淡漠型甲亢T3型甲狀腺毒癥型甲狀腺毒癥亞臨床甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫Graves眼病眼病 甲狀腺危象甲狀腺危象 定義：是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生的原定義：是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生的原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見的誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)未予治療或治療不充分的患者。常見的誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷

12、、精神刺激等。傷、精神刺激等。 臨床表現(xiàn)：甲亢癥狀的加重，高熱臨床表現(xiàn)：甲亢癥狀的加重，高熱T 39，大汗淋漓，大汗淋漓，心動(dòng)過(guò)速（心動(dòng)過(guò)速（ 140次次/分以上）、煩躁、焦慮不安，譫妄、惡心、分以上）、煩躁、焦慮不安，譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可有心衰，休克及昏迷等嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可有心衰，休克及昏迷等 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血清總甲狀腺激素檢查（血清總甲狀腺激素檢查（TT4） 促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn) 促甲狀腺激素測(cè)定（促甲狀腺激素測(cè)定（TSH） 甲狀腺碘甲狀腺碘131攝取率攝取率 甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定 其他影像學(xué)檢查其他影

13、像學(xué)檢查 放射性核素掃描、放射性核素掃描、 CT和和MRI、超聲等、超聲等 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)：1.一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、避免含碘食物一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、避免含碘食物2.抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療 適應(yīng)癥：（適應(yīng)癥：（1）病情輕、中度患者；（）病情輕、中度患者；（2）甲狀腺輕、中度）甲狀腺輕、中度腫大腫大（3）年齡）年齡20歲，（歲，（4）孕婦、高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手）孕婦、高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者術(shù)者（5）手術(shù)前和碘）手術(shù)前和碘131治療前的準(zhǔn)備；（治療前的準(zhǔn)備；（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜）手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘碘131治療者治療者3.常用藥物：硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）

14、常用藥物：硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶） 咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑） 不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少、藥疹、肝臟損害、精不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少、藥疹、肝臟損害、精 神病、味覺(jué)喪失神病、味覺(jué)喪失3.放射性碘放射性碘131治療治療4.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)5.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象的治療: 抑制抑制TH合成及釋放，普萘洛爾抑制合成及釋放，普萘洛爾抑制T4T3氫化可的松抑制應(yīng)氫化可的松抑制應(yīng)激反應(yīng)、降低和清除血漿激反應(yīng)、降低和清除血漿TH,高熱者給予物理降溫，避免用乙酰高熱者給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。針對(duì)誘因和對(duì)癥支持治療水楊酸類藥物

15、。針對(duì)誘因和對(duì)癥支持治療6.Graves眼病的治療：保護(hù)眼睛，外出時(shí)戴有色眼鏡，夜間睡眼病的治療：保護(hù)眼睛，外出時(shí)戴有色眼鏡，夜間睡眠應(yīng)涂眼膏遮蓋，抬高床頭，減輕水腫眠應(yīng)涂眼膏遮蓋，抬高床頭，減輕水腫7.妊娠期甲亢的治療：妊娠期甲亢的治療： 妊娠時(shí)可以給予妊娠時(shí)可以給予ATD治療。因?yàn)橹委?。因?yàn)锳TD可以通過(guò)胎盤影響胎兒可以通過(guò)胎盤影響胎兒多的甲狀腺功能，盡可能使用小劑量的多的甲狀腺功能，盡可能使用小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目的。用藥期間，密切監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺激素水平的。用藥期間，密切監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺激素水平 常見護(hù)理診斷及措施 p1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

16、體需要量 與代謝增高、消化吸收障礙與代謝增高、消化吸收障礙有關(guān)有關(guān) p2.焦慮：與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有焦慮：與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關(guān)關(guān) p3.知識(shí)缺乏：缺乏甲亢疾病的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏甲亢疾病的相關(guān)知識(shí) p4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 P1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) I 1.給予高熱量、高蛋白、高維生素（尤其是復(fù)合維生素給予高熱量、高蛋白、高維生素（尤其是復(fù)合維生素B）及）及礦物質(zhì)的飲食礦物質(zhì)的飲食 ，增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白等以糾正，增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白等以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡，可兩餐之間可加點(diǎn)心。體內(nèi)的負(fù)氮平衡，

17、可兩餐之間可加點(diǎn)心。 2.每日飲水每日飲水20003000ml以補(bǔ)充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟以補(bǔ)充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。失的水分。 3.避免進(jìn)食辛辣等刺激性的食物，禁用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮避免進(jìn)食辛辣等刺激性的食物，禁用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料。作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料。 4.避免進(jìn)食可增加腸蠕動(dòng)及導(dǎo)致腹瀉的高纖維類食物。避免進(jìn)食可增加腸蠕動(dòng)及導(dǎo)致腹瀉的高纖維類食物。 5.避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，以免甲狀腺激避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，以免甲狀腺激 素合成增加素合成增加 O.病人能合理飲食，高代謝狀態(tài)緩解病人能合理飲食，高

18、代謝狀態(tài)緩解 P2.焦慮：焦慮： I1.關(guān)心體貼病人，與病人交流時(shí)態(tài)度和藹，避免刺激性語(yǔ)言關(guān)心體貼病人，與病人交流時(shí)態(tài)度和藹，避免刺激性語(yǔ)言 2.鼓勵(lì)病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人，避免其情鼓勵(lì)病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人，避免其情緒不安緒不安 3.告訴病人突眼、甲狀腺腫大等體態(tài)變化在疾病得到控制后告訴病人突眼、甲狀腺腫大等體態(tài)變化在疾病得到控制后會(huì)得到改善，以解除病人的焦慮，積極配合治療。會(huì)得到改善，以解除病人的焦慮，積極配合治療。 4.幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的團(tuán)體活動(dòng)，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的團(tuán)體活動(dòng)，鼓勵(lì)病人參與，減輕患者的焦慮鼓勵(lì)病人參

19、與，減輕患者的焦慮 O.患者能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)有效的控制焦慮情緒患者能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)有效的控制焦慮情緒 P3.知識(shí)缺乏：缺乏甲亢疾病的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏甲亢疾病的相關(guān)知識(shí) I1.告知患者有關(guān)甲亢的疾病知識(shí)、眼睛的保護(hù)方法和飲食的告知患者有關(guān)甲亢的疾病知識(shí)、眼睛的保護(hù)方法和飲食的選擇選擇 2.了解甲亢的發(fā)病因素及特殊的臨床表現(xiàn)了解甲亢的發(fā)病因素及特殊的臨床表現(xiàn) 3.告知患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減或停用告知患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減或停用藥物藥物 O.患者在住院期間能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，并深知合患者在住院期間能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，并深知合理用藥的重要性理用

20、藥的重要性 P4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象I1.病人安置于安靜、室溫偏低的環(huán)境中，絕對(duì)臥床休息，避免病人安置于安靜、室溫偏低的環(huán)境中，絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激一切不良刺激2.給予氧氣吸入，確?；颊哂醚醢踩⒁饨o予氧氣吸入，確保患者用氧安全，注意“四防四防”3.給予高蛋白、高熱量、高維生素忌碘飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素忌碘飲食4.合理補(bǔ)液及使用抗甲狀腺藥物，指導(dǎo)患者正確服藥，不可隨合理補(bǔ)液及使用抗甲狀腺藥物，指導(dǎo)患者正確服藥，不可隨意換藥或增減藥物劑量意換藥或增減藥物劑量5.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志情況密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志情況6.做好眼睛護(hù)理，外出時(shí)戴有色眼鏡，睡前涂抗生素眼膏，抬做好眼睛護(hù)理，外出時(shí)戴有色眼鏡，睡前涂抗生素眼膏，抬高床頭，減輕水腫高床頭，減輕水腫7.加強(qiáng)巡視，給予床欄防護(hù)，協(xié)助患者做好各項(xiàng)生活護(hù)理，注加強(qiáng)巡視，給予床欄防護(hù)，協(xié)助患者做好各項(xiàng)生活護(hù)理，注意安全意安全 O.患者住院期間病情得到控制，未發(fā)生甲狀腺危象患者住院期間病情得到控制，