暈厥病例討論

1、v性別性別 男 年齡年齡 73 歲 職業(yè)職業(yè) 退休維修工人病史病史：患者于1995 年4月9日因為暈厥送到美國芝加哥大學(xué)醫(yī)院急診科，患者一直處于平常的健康狀態(tài)中直到今天早晨他在排尿期間經(jīng)歷了一個意識的急性喪失。他跌倒而且擊中了他的頭左邊但是沒發(fā)生其他的損傷。他不能夠說清楚曾經(jīng)喪失意識多久, 雖然他認(rèn)為它只有數(shù)秒。暈厥時沒有目擊者。他在事件之后沒有回憶起任何的先兆癥狀 , 如心悸，胸痛，呼吸困難，頭痛，視覺的變化或異常的嗅覺或任何的意識錯亂，以及大小便失禁 。v患者最近或以前都沒有勞力性呼吸困難，端坐呼吸,發(fā)作性的夜間呼吸困難，頭暈，麻木或無力，惡心，嘔吐，腹瀉，發(fā)燒，畏寒，咳嗽，腹痛，背痛或下

2、肢跛行。在入院之前的一個月,患者已經(jīng)有過一段排尿性暈厥的相似經(jīng)歷，但是他沒有就醫(yī)。前一次暈厥也很快就清醒，之前無任何異常癥狀。v既往有高血壓，慢性的心房纖顫, 1983 年發(fā)生一次腦血管意外沒有留下任何后遺癥，1992 年因為腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻接受外科手術(shù)治療。無吸煙,喝酒, 或使用違禁藥物的嗜好。他之前未使用任何的處方或非處方藥物。家族史有動脈粥樣硬化史, 他的母親和父親分別在 60和70歲時死于心肌梗塞。v 入院查體入院查體：T 38.1 P90bpm R18bpm Bp 160/88 mmHg (雙上肢) Spo2 95%(呼吸室內(nèi)空氣)。神清合作。左邊的前額有一個小的擦傷和血腫。眼球運動

3、正常，鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓, 對光反射和調(diào)節(jié)反射正常。頸軟, Brudzinskis 征(-)。無頸部腫塊和甲狀腺腫大。雙肺臟叩呈清音,呼吸音清晰。心尖搏動位于第六肋間左鎖骨中線外側(cè)處，心律絕對不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等。無額外的心音和震顫, 站著或蹲下,Valsalva動作時均無心臟雜音。雙側(cè)頸動脈，橈動脈,股動脈,足背動脈搏動相等,無周圍血管征。腹平軟，肝脾不大，腸鳴音正常，無血管雜音。無杵狀指,皮膚蒼白,和下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查步態(tài)正常， Romberg 試驗陰性。2到12組顱神經(jīng)無異常。無肌萎縮。肌力，肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常， Babinski 征（-）。v 實驗室檢查實驗室檢

4、查：血常規(guī)：血紅蛋白11 g/dL（13.5-17.5），Hct 33%（41-53）,白細(xì)胞5.2*109/L（3.5-11），血小板221*109/L（133-333）。血生化：肌酐1.0 mg/dL (0.5-1.4)尿素氮19 mg/dL (7-20 ) Na 140 mmol/L(135-145) K 3.5 mmol/L (3.5-5.0) CL 99 mmol/L (95-105) 血糖184 mg/dL（60-140）心肌酶譜:CK 25U/L（12-191）,LDH 239 IU/L（116-245）。心電圖心電圖：1，房顫，2，左室肥厚,3,ST-T改變考慮前壁心肌缺血。頭

5、顱頭顱CTCT平掃平掃：1，輕度腦萎縮，2，皮層下，腦室周圍白質(zhì)，右內(nèi)囊前肢小血管白質(zhì)病。入院診斷入院診斷：暈厥原因待查：心源性？胸片心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超最后診斷:A型亞急性胸主動脈夾層 臨床討論臨床討論：患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目擊;因此，幫助鑒別暈厥為心源性還是神經(jīng)源性的決定性的細(xì)節(jié)都只能推斷出來。v患者對事件的描述不符合癇性發(fā)作;沒有發(fā)作后的狀態(tài)和大小便失禁。v急性腦血管病很少以意識的突然喪失出現(xiàn)。偶爾，雙側(cè)的頸動脈閉塞或單獨的的中腦梗塞以這樣的形式出現(xiàn)。v腫瘤，硬腦膜下血腫或顱內(nèi)的出血均經(jīng)頭顱 CT 排除了。值得注意的是體格檢查缺乏神經(jīng)缺損表現(xiàn)。頭顱

6、CT支持多發(fā)性腦梗塞，血管性癡呆可能。v患者有未控制的心血管疾病,持續(xù)的高血壓和緩慢性房顫。體格檢查、胸部x片和 ECG均提示左心室的肥大，存在高血壓性心臟病。 心電圖檢查缺乏心肌梗死的證據(jù)。體格檢查無異常的心音、雜音, 或周圍血管檢查可提示的主動脈狹窄，左心室的流出道阻塞, 二尖瓣狹窄，肺動脈狹窄或左房黏液瘤。他無血壓或脈搏的直立性變化的證據(jù)。他的暈厥可能是心律失常的結(jié)果?？紤]到他已有的慢性房顫,緩慢性心律失常或快速性心律失?？赡馨l(fā)生。v最后, 他的兩次排尿性暈厥提示可能為血管迷走神經(jīng)反射性。咳嗽或排尿可通過迷走亢引起心動過緩。暈厥的鑒別診斷還應(yīng)該包括頸動脈竇綜合征，主動脈夾層(與大血管受累

7、或心包填塞有關(guān)) ，代謝紊亂 (低血糖，過度換氣,中毒) 和精神障礙 (焦慮癥，驚恐障礙，抑郁癥和 軀體化障礙) 。最后,群體研究顯示仍然有30% - 50% 的暈厥的病因不能靠個人特征來確定。為了更好的確定病史和體查提示的高血壓性心臟病，進(jìn)行了經(jīng)胸的超聲心動圖檢查。并且進(jìn)行了電生理學(xué)會診。v電生理學(xué)評估電生理學(xué)評估：如果為孤立的排尿性暈厥發(fā)生，而且患者無心臟疾病的證據(jù), 那么糾正潛在的可逆性發(fā)病因素,如脫水或過度的藥物治療而缺乏密切的臨床追蹤通常都是必需的。如果有證據(jù)表明存在結(jié)構(gòu)性心臟病，這時即便是單純的暈厥,盡管與排尿相關(guān),仍應(yīng)優(yōu)先考慮心源性暈厥。那些有結(jié)構(gòu)性心臟病或多次發(fā)作的排尿性暈厥可

8、能受益于電生理檢查來澄清暈厥的潛在機(jī)制。最后,存在的心房顫動, 尤其如果為陣發(fā)性的,可能與病竇綜合征有關(guān)。因此，在這個患者中竇房結(jié)和或房室結(jié)功能障礙是應(yīng)該注意的暈厥的其它可能因素。v臨床評論臨床評論：患者表現(xiàn)為非典型的急性主動脈夾層在很多方面值得注意。首先，他以暈厥為主要表現(xiàn)?；颊叩臅炟仕坪跖c在高血壓心臟病和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上由于排尿誘導(dǎo)的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)相關(guān)。暈厥通常與夾層破入心包導(dǎo)致心包填塞有關(guān),偶爾與夾層破入左胸導(dǎo)致血胸有關(guān)。除此之外，急性的心包的擴(kuò)張可能增加副交感的興奮可引起主動脈夾層發(fā)生心包填塞時的致命性的緩慢心律失常 。更為少見的是，暈厥可發(fā)生在由于主動脈夾層累及大血管導(dǎo)致其

9、栓塞,常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)損害。在心導(dǎo)管術(shù)檢查和外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，夾層沒有累及大血管。v其次，該患者表現(xiàn)為無痛的主動脈夾層。在最近的系列報道中，無痛的主動脈夾層發(fā)生于10% -15% 的病例中。通常，主動脈夾層的疼痛非常具有特征性;它時常被描述為撕裂樣，起初就非常嚴(yán)重, 為持續(xù)而難以忍受的，惡兆地疼痛，部位隨夾層的擴(kuò)展而移動。在一個臨床回顧性分析中 ，235個主動脈夾層患者中,有 33 個無癥狀的患者;這些患者中，19個缺乏體查的重要發(fā)現(xiàn)，并且均為慢性夾層；沒有無痛的急性主動脈夾層的報道;2例伴有精神損害。產(chǎn)生主動脈夾層疼痛的機(jī)制是推測性的。v第三, 患者急診室胸部x片顯示不伴有縱隔增寬的主動脈扭曲

10、。 在 90%主動脈夾層的患者中，胸部x片顯示縱膈的異常,典型的為主動脈輪廓增寬。其他的x線發(fā)現(xiàn)包括主動脈球的鈣化，伴內(nèi)緣和外緣的大于1 cm 的分離，雙重密度影, 或主動脈凸出。作為比較的先前的片時常相當(dāng)有幫助。此患者沒有額外的X線的發(fā)現(xiàn)。在暈厥的常規(guī)評價中，因為結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)現(xiàn)可能幫助指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷和治療，常常應(yīng)做超聲心動圖檢查v最后，此患者的胸主動脈夾層被發(fā)現(xiàn)非常易碎和手術(shù)無法修復(fù)。這個夾層可能是亞急性的,組織切片顯示急性和亞急性的變化。這個主動脈夾層極端的脆弱使手術(shù)修補(bǔ)在技術(shù)上非常困難。患者最終死于無法控制的出血。手術(shù)死亡的獨立預(yù)測因素包括心包填塞，腎功能障礙，內(nèi)臟的局部缺血,和延遲手術(shù)。最近的手術(shù)死亡率保持在10% 。在我們的患者中, A型主動脈夾層伴主動脈