動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)ppt課件

1、.1討論：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)討論：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn).253歲男性患者，因歲男性患者，因“腹脹腹脹10多天多天”于我院消化內(nèi)科住院治療，診斷于我院消化內(nèi)科住院治療，診斷“腹脹待查腹脹待查（嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎？淋巴瘤？）（嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎？淋巴瘤？）”，診斷，診斷“糖尿病糖尿病”1年。年。經(jīng)治療腹脹減輕，腹水減少。某日突發(fā)言語(yǔ)障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，持續(xù)經(jīng)治療腹脹減輕，腹水減少。某日突發(fā)言語(yǔ)障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，持續(xù)1小時(shí)左右癥狀減輕。小時(shí)左右癥狀減輕。4天后再次右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)障礙，伴反應(yīng)遲鈍。天后再次右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)障礙，伴反應(yīng)遲鈍。轉(zhuǎn)入我科治療。查體不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞

2、性面舌癱，右上肢肌力轉(zhuǎn)入我科治療。查體不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，級(jí)，右下肢肌力右下肢肌力級(jí)，右側(cè)病理反射陽(yáng)性。級(jí)，右側(cè)病理反射陽(yáng)性。.3頭顱磁共振：左額、頂葉，左側(cè)側(cè)腦室后角旁及胼胝體體部急性腦梗死，左頭顱磁共振：左額、頂葉，左側(cè)側(cè)腦室后角旁及胼胝體體部急性腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部段、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部C2段及段及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段管腔局限狹窄。段管腔局限狹窄。.4予雙抗、瑞舒伐他汀鈣片予雙抗、瑞舒伐他汀鈣片20mg qn?；颊吆棉D(zhuǎn)后要求出院，表示回家修整后赴上級(jí)醫(yī)院診療

3、?；颊吆棉D(zhuǎn)后要求出院，表示回家修整后赴上級(jí)醫(yī)院診療。.5.6動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷炎性細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下炎性細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化細(xì)胞粘附分子表達(dá)增加細(xì)胞粘附分子表達(dá)增加巨噬細(xì)胞吞噬氧化巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL指紋和脂質(zhì)斑塊形成指紋和脂質(zhì)斑塊形成泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成.7冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片帶血栓的顯微照片.8不穩(wěn)定性斑塊與臨床事件關(guān)系不穩(wěn)定性斑塊與臨床事件關(guān)系傳統(tǒng)概念傳統(tǒng)概念: :斑塊逐漸增大斑塊逐漸增大, ,狹窄。狹窄。消退斑塊是重點(diǎn)。消退斑塊是重點(diǎn)?，F(xiàn)代概念現(xiàn)代概念: :斑塊

4、穩(wěn)定與否。斑塊穩(wěn)定與否。MIMI前罪犯病變的狹窄程度前罪犯病變的狹窄程度病人數(shù)病人數(shù)多數(shù)心肌梗死由輕度狹窄引起多數(shù)心肌梗死由輕度狹窄引起.9血管造影照片血管造影照片IVUSIVUS幾乎沒(méi)有幾乎沒(méi)有ASAS病變病變ASAS病變病變未顯示未顯示有有ASAS病變病變Circulation 2001.10維持斑塊的生物學(xué)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵維持斑塊的生物學(xué)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵狹窄嚴(yán)重時(shí)的斑塊狹窄嚴(yán)重時(shí)的斑塊, 急性改變少見(jiàn)急性改變少見(jiàn)輕中度狹窄時(shí)的斑塊輕中度狹窄時(shí)的斑塊, 常為多發(fā)性常為多發(fā)性輕中度狹窄時(shí)的斑塊輕中度狹窄時(shí)的斑塊, 引發(fā)大多數(shù)臨床事件引發(fā)大多數(shù)臨床事件治療易損斑塊是關(guān)鍵治療易損斑塊是關(guān)鍵.

5、11不穩(wěn)定性斑塊的特點(diǎn)斑塊內(nèi)含有大量炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞),巨噬細(xì)胞密度高是不穩(wěn)定斑塊的主要特點(diǎn)。平滑肌細(xì)胞少。纖維帽薄,纖維帽易降解。質(zhì)脂核大。脂質(zhì)核脂質(zhì)核外外膜膜外外膜膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核不穩(wěn)定性斑塊與穩(wěn)定性斑塊的區(qū)別不穩(wěn)定性斑塊與穩(wěn)定性斑塊的區(qū)別.12.13穩(wěn)定性斑塊.14評(píng)價(jià)血管影像技術(shù)Carotid IMTIVUSQCACMR.15血管造影優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 能更準(zhǔn)確地測(cè)定管腔：通過(guò)對(duì)狹窄的量化分析，改善了血管造影的圖像 檢查結(jié)果與未來(lái)心血管事件相關(guān)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 對(duì)動(dòng)脈壁的檢測(cè)效率很低： AS是動(dòng)脈壁而不是腔的病變 不能發(fā)現(xiàn)早期AS病變.16血管造影照片血管造影照片IVUSIVUS幾乎沒(méi)有幾乎沒(méi)有ASAS

6、病變病變ASAS病變病變未顯示未顯示有有ASAS病變病變Circulation 2001.17n=44，疑似CHD但關(guān)脈造影正常52%48%經(jīng)IVUS檢查無(wú)AS病變Eur Heart J 1996經(jīng)IVUS檢查有AS病變.18動(dòng)脈血管重構(gòu)- 血管血管 +- 腔徑腔徑 +內(nèi)向型內(nèi)向型(負(fù)負(fù)性性)R斑塊破裂斑塊破裂血管血管事件事件瘢痕形瘢痕形成成AS斑斑塊塊不全性外向不全性外向型（正性）型（正性）R 過(guò)度代償過(guò)度代償 （動(dòng)脈瘤）（動(dòng)脈瘤）“理想的理想的”外向型外向型RCirculation.19血管內(nèi)超聲IntraVascular UltraSound（IVUS） 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) IVUS可在體精確測(cè)量

7、斑塊負(fù)荷，重復(fù)性好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 有創(chuàng)檢查 雖然IVUS被證明是驗(yàn)證抗AS治療減少 斑塊負(fù)荷最直接的指標(biāo)，但其對(duì)未來(lái) 心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值還不十分確定.20.21IVUS測(cè)量方法圖示ABB-A.22.23頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度Carotid Intima Media Thickness（CIMT）采用B超直接在體測(cè)定勁動(dòng)脈的厚度血管壁的厚度和AS的嚴(yán)重程度及CV事件相關(guān)AS是全身性疾病，頸動(dòng)脈的AS可以預(yù)測(cè)其他血管床的病變CIMT是無(wú)創(chuàng)的，所以無(wú)法了解斑塊的形態(tài).24磁共振成像直接看血管腔和血管壁可以再造三維圖像優(yōu)點(diǎn) 無(wú)創(chuàng)檢查 可提供動(dòng)脈壁、腔和斑塊的二或三維圖像 可以分析斑塊的成分缺點(diǎn) 是一項(xiàng)新技術(shù)，

8、其有效性還未得到充分驗(yàn)證血管壁體積=1076mm3.25 QCA不能發(fā)現(xiàn)早期AS CIMT雖然可以作為各期AS進(jìn)展的marker，但不能直接看AS斑塊 IVUS可以連續(xù)并細(xì)致的分析斑塊體積，但幾乎無(wú)法顯示斑塊的成分 CMR是相對(duì)新的技術(shù)，顯示了較好的前景，但缺乏驗(yàn)證.26他汀類他汀類：多方位抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物：多方位抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物降脂作用 降低TC和LDL-C，降低冠心病死亡率，比傳統(tǒng)類降脂藥物更為有效降脂外作用 抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能并穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等作用 .27他汀類藥物調(diào)脂以外的作用 不抑制平滑肌細(xì)胞增生，不抑制平滑肌細(xì)胞增生，加強(qiáng)斑塊帽，抑制斑塊破加強(qiáng)斑塊帽，抑制斑塊

9、破裂裂 對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用作用 抑制巨噬細(xì)胞等抑制巨噬細(xì)胞等 抑制血小板聚集和沉積抑制血小板聚集和沉積 降低纖維蛋白原、血粘降低纖維蛋白原、血粘度和度和PAI-1 改善內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張改善內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張 改善血管反應(yīng)改善血管反應(yīng)關(guān)于以上關(guān)于以上4項(xiàng)作用和作用項(xiàng)作用和作用機(jī)理，機(jī)理， 他汀之間有顯著的他汀之間有顯著的差異差異瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)斑塊的循證證據(jù)充分研究研究時(shí)間時(shí)間 LDL-C的變的變化化 (%)達(dá)到達(dá)到的的LDL-C (mg/dL)HDL-C的變的變化化 (%)達(dá)到達(dá)到的的HDL-C (mg/L)PAV 的的變化變化(%)TAV變化變化百分百分比比（%）標(biāo)

10、化標(biāo)化TAV的變化的變化 (mm3)ASTEROID1RSV 40mg (n=346$)24m-53.260.8+14.749.0-0.79*/-12.5*METEOR2RSV 40mg (n=624)Placebo (n=252)24m-49.778+8%53.0-0.0014 mm/yr(CIMT)ns /COSMOS3RSV 2.5-20mg (n=126)18m-38.682.9+19.855.2/-6.5*/1 Nissen SE et al. JAMA 2006;295,1556-65 2 Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-

11、53. 3 Takayama Tet al. Circ J 2009;73,2110-17 4 Nissen SE et al. TBC血脂指標(biāo)用平均值表示，如非特別提示IVUS數(shù)值用中位數(shù)表示. $完成研究的患者. 綠色值表示數(shù)值上的逆轉(zhuǎn). ns 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, * P0.05, *P0.001, *p0.0001 與基線相比; P0.05, P0.01 與對(duì)照組相比. ATV=阿托伐他汀, RSV=瑞舒伐他?。籘AV=粥樣斑塊總體積, PAV = 粥樣斑塊體積百分比.29ASTEROID研究：瑞舒伐他汀40mg治療顯著逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Nissen SE, et al. JAMA. 20

12、06;295(13):1556-65.病變最嚴(yán)重的10mm節(jié)段中粥樣硬化斑塊總體積減少9.1%（P0.001）整段目標(biāo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊體積百分比減少0.79%（ P0.001 ）整段目標(biāo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊總體積減少6.8%（ P0.001 ）ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。.300102030405060708090100顯示有動(dòng)脈粥樣硬化病變消退的

13、患者百分比測(cè)定的IVUS 參數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化病變體積百分比 (PAV)病變最嚴(yán)重的 10mm 節(jié)段中動(dòng)脈粥樣硬化病變體積校正的動(dòng)脈粥樣硬化病變總體積 (TAV)78.1 %77.9 %63.6 %ASTEROID研究：瑞舒伐他汀 40mg治療2年后63.6%的患者發(fā)生斑塊逆轉(zhuǎn)Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處

14、方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。.31Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.METEOR研究：瑞舒伐他汀40mg治療顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增厚METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。進(jìn)展消退安慰劑; CIMT的變化 (95% CI) 瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的變化 (95% CI)時(shí)間 (年)

15、頸動(dòng)脈12個(gè)位置IMT的變化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03P=NS(瑞舒伐他汀40mg與零斜率相比)安慰劑+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P20%) 入組前4周接受他汀治療者的LDL-C80 mg/dL，未接受他汀治療者的LDL-C100 mg/dL.35主要IVUS有效指標(biāo)斑塊體積百分比(PAV)的中位變化阿托伐他汀瑞舒伐他汀-1.5-1.0-0.50.0斑塊體積百分比(PAV)的變化-1.22-0.99P=0.17P0.001P0.001N Engl J Med. 2011;365:2

16、078-2087. .36次要IVUS有效指標(biāo)斑塊總體積(TAV)的中位變化N Engl J Med. 2011;365:2078-2087. 顯示斑塊體積消退的患者百分比Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874患者百分比 (%)P=0.07P=0.02SATURN研究分析：降脂幅度與斑塊逆轉(zhuǎn)整個(gè)隊(duì)列的TAV變化與各項(xiàng)血脂生化指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)度指標(biāo)r（相關(guān)系數(shù)）PLDL-C0.110.0007non-HDL-C 0.10.002LDL-C/HDL-C0.090.002Apo B0.090.004Apo

17、B/A-I0.070.03HDL-C-0.010.79Apo A-I0.020.55“與具有保護(hù)性的脂質(zhì)相比，致動(dòng)脈粥樣硬化性的脂質(zhì)水平對(duì)斑塊體積變化更密切。這一發(fā)現(xiàn)支持了瑞舒伐他汀組實(shí)現(xiàn)了更佳的斑塊逆轉(zhuǎn)的內(nèi)因。Achieved levels of atherogenic lipid levels associate more closely with changes in atheroma volume compared with changes in protective lipid variables. These findings provide mechanistic insight

18、 into the greater degree of regression observed in rosuvastatin-treated patients.“Stephen J. NichollsJ Am Coll Cardiol. 2012; 59 (13) Suppl Sxxx.39LDL-C水平 (mg/dL)斑塊總體積(TAV)的變化（ mm3 ) P0.00178.80-2-4-6-8Nicholls et al. Presented at ACC 2012達(dá)到的LDL-C水平和斑塊總體積(TAV)的變化.40總 結(jié)METEOR研究顯示瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增厚ASTEROID研究中瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊COS