廣州中醫(yī)藥大學第1附屬醫(yī)院劉曉玲精編版

1、概述o強直性脊柱炎（以下簡稱AS）是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。o臨床主要表現(xiàn)為上行性的腰背疼痛，晨僵，腰部活動受限(夜間翻身困難)等，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。概述o流行病學：多發(fā)于1040歲人群，發(fā)病高峰年齡為2030歲，40歲以后發(fā)病少見。男女比例約為：2.5:14.1:1，女性發(fā)病年齡較男性晚。 o患病率：美國為0.130.22，日本為0.050.2。近年來，我國在南方和北方對AS患病率的流行病學調(diào)查結(jié)果均為0.26，全國約有350萬患者。 概述o病因：至今未明，目前一般認為是由于患者存在遺傳易感因素，在某些環(huán)境因素

2、觸發(fā)下致病。 o病變部位：主要見于關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點和滑膜，虹膜和主動脈根也可出現(xiàn)炎癥。o病情纏綿難愈，目前尚無根治方法，o診斷診斷o目前應(yīng)用較多的是1984年修訂的紐約標準45：o（1）臨床標準：腰痛、晨僵持續(xù)3個月以上，活動改善，休息無緩解腰椎額狀面和矢狀面活動受限胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。o（2）骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期：0級：正常骶髂關(guān)節(jié)。級：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎。級：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)邊緣模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄）。級：中度骶髂關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)邊緣明顯模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨質(zhì)破壞明顯）級：骶髂關(guān)節(jié)融合或完全強直，伴或不伴硬化。o診

3、斷標準：具備雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎34級，加上臨床標準3條中至少1條可確診AS。歷代中醫(yī)對歷代中醫(yī)對AS的認識的認識 o“是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！膘`樞經(jīng)脈o“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。” 素問痹論歷代中醫(yī)對歷代中醫(yī)對AS的認識的認識 o“腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地，當風所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯，冷痹，緩弱疼重，若有腰痛攣腳重痹，急宜服獨活寄生湯” 唐.孫思邈備急千金要方o首次將補肝腎方藥應(yīng)用于腰痛及痹證的治療中歷代中醫(yī)對歷代

4、中醫(yī)對AS的認識的認識 o“腰痛證舊有五辨，一曰陽虛不足，少陰腎衰；二曰風痹、風寒、濕著腰痛；三曰勞役傷腎；四曰墜墮損傷；五曰寢臥濕地?！泵?張景岳景岳全書.腰痛o“凡人之腰疼，皆脊梁處作疼，以實督脈主之。督脈者，即脊梁中之脊髓袋，下連命門穴處，為人之副腎臟，腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！苯鷱堝a純醫(yī)學衷中參西錄論腰疼治法歷代中醫(yī)對歷代中醫(yī)對AS的認識的認識 o焦樹德認為將歸在尪痹的“腎虛督寒”證中不全面，提出“大僂”這一中醫(yī)新病名，指病情深重、脊柱彎曲、背俯的疾病。認為：內(nèi)：腎督陽虛外：寒邪入侵 內(nèi)外合邪，陽氣不化，開闔不得，寒邪內(nèi)盛。影響筋骨的榮養(yǎng)淖澤，致脊柱嚴重佝僂歷代中醫(yī)對歷代中醫(yī)對

5、AS的認識的認識 o陳紀藩認為：總的病機為虛實錯雜、寒熱相兼。 先天腎氣不足（遺傳傾向、 HLAB27）風寒濕邪誘發(fā)（消化道、呼吸道感染等 ）正虛邪侵，邪戀損正 病程中陰陽偏勝、藥食等易致內(nèi)生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等筋攣骨損，關(guān)節(jié)畸變，腰背強直廢用 o“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！睎|漢張仲景金匱要略o“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)，黃汗出，故曰歷節(jié)?！睎|漢張仲景金匱要略o“骨痹者，病在陰分也，真陰不足則邪氣得留于其間。至虛之處，乃是留邪之所?！蹦I為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，藏精生骨，今腎虛不足，陽氣者不能溫煦，陰精者失

6、于濡養(yǎng)，故腰背既冷且痛?！泵鞔鷱埥橘e類經(jīng)o“督脈者貫脊屬腎，夾脊抵腰中督脈為病，脊強反折?！彼貑柲嬲{(diào)論中提到“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也。” 素問骨空論 o“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。” 素問脈要精微論o“督脈為病，脊強而厥。”督脈乃“循背而行于身后，為陽脈之總督”難經(jīng)二十九難o“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風冷所侵，血氣相搏，故腰痛也?！?諸病源候論腰背病諸候o“若有所墮墜，惡血在內(nèi)不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則血氣凝結(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。其有熱則汗出，汗出則受風，雖不遇賊風邪氣，必有因加而發(fā)

7、焉?！?靈樞賊風o“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！?景岳全書風痹o“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛，總名曰痹證入于氣管，痛必定流走；入于血管，痛無移處；如論虛弱，是因病而致虛，非因虛而致病?？傋剃帲馐苤?，歸于何處？總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結(jié)成冰，冰成風寒已散，明此義，治痹證何難。” 醫(yī)林改錯 o“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄帮L寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！?素問痹論o“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛?！?素問六元正紀大論o“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！?濟生方痹篇A

8、S的病因病機的病因病機 o1、 先天不足、肝腎虧虛先天不足、肝腎虧虛 o2 、腎督為病、脊強厥冷、腎督為病、脊強厥冷 o3 、腰部外傷、督脈瘀滯、腰部外傷、督脈瘀滯 o4 、衛(wèi)外不固、外感六淫、衛(wèi)外不固、外感六淫 AS的病因病機的病因病機o總的病機為虛實錯雜、寒熱相兼。內(nèi)：諸虛不足 外：風寒濕熱諸邪 病程中隨陰陽偏勝、藥食等影響，易致內(nèi)生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等新的病理因素 AS的辯證分型的辯證分型 o1、風寒濕痹型、風寒濕痹型 o癥見：腰骶部冷痛或重著，疼痛劇烈，身重轉(zhuǎn)側(cè)不利，晨起尤甚，晨僵，屈伸不利，重著，遇寒疼痛加劇，得溫或活動后減輕，納少, 口淡不渴，舌質(zhì)淡苔薄白或白膩，脈沉細或沉

9、緊。 o多見于強直性脊柱炎早、中期。 AS的辯證分型的辯證分型 o2、風濕熱痹型、風濕熱痹型 o癥見：腰部疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜間尤甚、活動后減輕，或伴膝、踝關(guān)節(jié)腫痛灼熱，身重，發(fā)熱，口干口苦，胃納差，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅或暗紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。o多見于強直性脊柱炎早、中期的急性活動期。 AS的辯證分型的辯證分型 o3、痰瘀凝滯型、痰瘀凝滯型 o癥見：腰骶疼痛，日久不愈，腰背強直，活動受限，肢體沉重或麻木，舌暗紅有瘀斑，苔白或微黃，脈弦澀。 o多見于強直性脊柱炎中、晚期。 AS的辯證分型的辯證分型o4、肝腎虧損型、肝腎虧損型 o癥見：腰背強直，屈伸不利，腰酸腿軟，肌肉萎縮

10、多見于強直性脊柱炎中、晚期。偏于陰虛者，潮熱盜汗，咽干，小便黃，大便干少，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。偏于陽虛者，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，苔薄或膩，脈沉細。 o多見于強直性脊柱炎中、晚期。 AS的辯證分型的辯證分型o5、腎虛督寒型、腎虛督寒型 o癥見頸項前傾，胸椎后突嚴重佝僂，目難平視，腰膝酸軟，晨僵，夜間疼痛，髖關(guān)節(jié)強直或半強直，舌體胖嫩，舌苔薄白，脈沉細數(shù)。 o多見于強直性脊柱炎后期。 AS的辯證分型的辯證分型o6、陰虛血熱型、陰虛血熱型 o癥見骶髂關(guān)節(jié)疼痛劇烈，脊柱僵硬不適、轉(zhuǎn)側(cè)困難，伴低熱盜汗、五心煩熱、便干溲黃、舌質(zhì)紅、舌苔薄少、脈細數(shù)。o多見于強直性脊柱炎活動期。 AS的辯證分型的辯證分

11、型o7、陽虛寒凝血瘀型、陽虛寒凝血瘀型 o癥見腰脊部疼痛，脊背僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)、俯仰受限，畏寒怕冷、遇寒痛劇、得溫痛減，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白、脈沉弦澀。o多見于強直性脊柱炎中晚期。 AS的經(jīng)方治療的經(jīng)方治療 o1、風寒濕痹型、風寒濕痹型 o治則：祛風散寒，除濕通絡(luò)。o方藥：麻黃附子細辛湯或五苓散加味或烏頭湯加減。o2、風濕熱痹型、風濕熱痹型o治則：祛風通絡(luò)，清熱除濕。o方藥：桂枝芍藥知母湯合四妙散加減或白虎加人參湯加減。AS的經(jīng)方治療的經(jīng)方治療 o3、痰瘀凝滯型、痰瘀凝滯型o治則：活血化瘀。o方藥：桂枝茯苓丸或當歸芍藥散加減加減。o4、腎虛督寒型、腎虛督寒型:o治則：溫腎強督，祛寒通絡(luò)。o方藥：腎氣丸

12、加減。o通痹靈片通痹靈片o通痹靈片是由廣州中醫(yī)藥大學首席教授陳紀藩教授根據(jù)多年的臨床用藥經(jīng)驗，以金匱要略中的桂枝芍藥知母湯加減組方而制，原方去附子加制川烏、水牛角、玉竹、乳香、沒藥、制馬錢子、蜈蚣組成。方中桂枝、麻黃、烏頭、白術(shù)通陽宣痹，祛除表里內(nèi)外之寒濕；防風祛風消腫；馬錢子消腫止痛，散血熱；白芍、知母、玉竹和陰清熱，又防燥傷筋脈；水牛角清氣血之熱而不傷陰；蜈蚣性善走竄，內(nèi)走臟腑，外達經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，尤能透骨搜風、剔絡(luò)除邪；乳香、沒藥相須為用，能宣通臟腑，透達經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，舒筋活絡(luò)止痛；生姜、甘草和中調(diào)藥。全方宣通并用，寒熱共調(diào)，氣血兼顧，陰陽相濟，共奏祛風除濕、溫腎通陽、滋

13、陰清熱、活血通絡(luò)、化瘀止痛之效。o正清風痛寧正清風痛寧o正清風痛寧是從我國傳統(tǒng)抗風濕中藥青風藤中提取有效成分青藤堿，經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的純中藥制劑。實驗表明：正清風痛寧對機體非特異性和特異性免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用.該藥還可降低體內(nèi)IL6水平，因強直性脊柱炎患者血清及滑膜液中IL一6水平升高，正清風痛寧對IL一6水平的影響，可能是其治療本病的重要機理. o益腎蠲痹丸益腎蠲痹丸o益腎蠲痹丸是全國著名老中醫(yī)朱良春的經(jīng)驗效方，其選用熟地黃、淫羊藿、骨碎補補肝腎而扶正氣；以烏梢蛇、白僵蠶、全蝎、露蜂房蠲痹通絡(luò)，搜剔病邪，諸藥相合，標本兼顧，共奏補腎培本，活血通絡(luò)，蠲痹壯督，散瘀滌痰之效o 雷公藤多甙雷公藤多甙

14、o雷公藤制劑為我國療效肯定的、獨特的抗風濕藥，初步研究證明，本品既有抗炎作用，又有免疫抑制作用，對淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞均有影響。 其它療法其它療法 o1、針法、針法o2、灸法、灸法o3、穴位埋線穴位埋線o4、蜂針、蜂針o5、穴位埋線、穴位埋線o6、刮痧、拔罐、刮痧、拔罐o7、挑治法、挑治法o8、中藥熏蒸、中藥熏蒸o9、重刺絡(luò)放血、重刺絡(luò)放血o10、X光、光、CT引導下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療引導下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療 臨證體會臨證體會 o1、早期早期診斷診斷 AS的早期診斷、早期治療對疾病的轉(zhuǎn)歸有重要意義。的早期診斷、早期治療對疾病的轉(zhuǎn)歸有重要意義。o青、壯年，特別是男性，若經(jīng)常腰痛，或脊

15、背痛，青、壯年，特別是男性，若經(jīng)常腰痛，或脊背痛，休息后癥狀加重，活動后癥狀減輕，或單側(cè)膝關(guān)節(jié)、休息后癥狀加重，活動后癥狀減輕，或單側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足跟部腫痛，應(yīng)高度懷疑本病可能，務(wù)必踝關(guān)節(jié)、足跟部腫痛，應(yīng)高度懷疑本病可能，務(wù)必到盡早做骶髂關(guān)節(jié)、腰椎的影像學及相關(guān)實驗室生到盡早做骶髂關(guān)節(jié)、腰椎的影像學及相關(guān)實驗室生化檢查?；瘷z查。 臨證體會臨證體會 o2、祛濕祛濕尤為重要尤為重要 o由于嶺南地區(qū)氣候炎熱潮濕，風濕熱痹阻型在臨床由于嶺南地區(qū)氣候炎熱潮濕，風濕熱痹阻型在臨床上在早、中期最為多見。陽盛邪實，邪正相爭激烈，上在早、中期最為多見。陽盛邪實，邪正相爭激烈，此期是疾病進展時期，直接影響著此

16、期是疾病進展時期，直接影響著AS的發(fā)展和預(yù)的發(fā)展和預(yù)后。后。o風寒濕熱邪是導致風寒濕熱邪是導致AS不可缺少的因素，濕邪留戀不可缺少的因素，濕邪留戀往往可見于本病整個病理過程，使病情纏綿難愈，往往可見于本病整個病理過程，使病情纏綿難愈，故除濕為早、中期治療之第一要務(wù)。故除濕為早、中期治療之第一要務(wù)。o治宜清熱化濕，通絡(luò)止痛，方用四妙散加味。治宜清熱化濕，通絡(luò)止痛，方用四妙散加味。臨證體會臨證體會 o3、活血化瘀活血化瘀當貫穿始終當貫穿始終o瘀血是瘀血是AS的病理產(chǎn)物，又是內(nèi)生的致病因素。不的病理產(chǎn)物，又是內(nèi)生的致病因素。不論何種證型，均存在不同程度的瘀血。論何種證型，均存在不同程度的瘀血。o盡管

17、不同時期病機不同，但活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治盡管不同時期病機不同，但活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治療始終。療始終。o在本病治療過程中，使用活血藥有兩方面的意義：在本病治療過程中，使用活血藥有兩方面的意義：、病輕病程短，瘀尚未形成者，意在活血行、病輕病程短，瘀尚未形成者，意在活血行血，使局部氣血流通；血，使局部氣血流通；、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生新。新。臨證體會臨證體會 o4、用藥當、用藥當顧護脾胃顧護脾胃oAS患者長期服用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑或患者長期服用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑或激素激素, 損傷脾胃；又由于損傷脾胃；又由于AS患者中濕熱痹阻型居患者

18、中濕熱痹阻型居多，常服用清熱解毒類藥物，大多苦寒敗胃之弊。多，常服用清熱解毒類藥物，大多苦寒敗胃之弊。o脾胃功能的強弱與脾胃功能的強弱與AS的療效、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有密切的療效、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有密切關(guān)系，所謂關(guān)系，所謂“五臟六腑皆稟氣于胃五臟六腑皆稟氣于胃”，在在AS的治療中，維護中氣，調(diào)補脾胃非常重要。的治療中，維護中氣，調(diào)補脾胃非常重要。 臨證體會臨證體會 o5、 注重注重功能鍛煉功能鍛煉o“動則生陽動則生陽”，陽氣是人體生命的動力，多一分陽，陽氣是人體生命的動力，多一分陽氣，則多一分生機。堅持長期運動，就能不斷氣，則多一分生機。堅持長期運動，就能不斷“生生陽陽”，不斷地提高抵抗疾病的能力，有利于疾病的，不斷地提高抵抗疾病的能力，有利于疾病的痊愈，脊柱的修復。痊愈，脊柱的修復。 o藥物治療的同時，注重功能鍛煉藥物治療的同時，注重功能鍛煉,及早進行活動鍛及早進行活動鍛煉，是保持患者良好功能的重要手段之一，所以常煉，是保持