化療相關性嘔吐

1、化療相關性嘔吐 2010年11月嘔吐概述化療相關性嘔吐概述化療相關性嘔吐的治療5-ht3受體拮抗藥概述嘔吐概述認識嘔吐嘔吐的診斷嘔吐的分類止吐藥物認識嘔吐嘔吐是胃內容物反入食管，經口吐出的一嘔吐是胃內容物反入食管，經口吐出的一種反射動作。種反射動作。嘔吐可分為三個階段，即嘔吐可分為三個階段，即惡心惡心、干嘔干嘔和和嘔嘔吐吐，但有些嘔吐可無惡心或干嘔的先兆。，但有些嘔吐可無惡心或干嘔的先兆。嘔吐可將咽入胃內的有害物質吐出，是機嘔吐可將咽入胃內的有害物質吐出，是機體的一種防御反射，有一定的保護作用，體的一種防御反射，有一定的保護作用，但大多數并非由此引起，且頻繁而劇烈但大多數并非由此引起，且頻繁而

2、劇烈地嘔吐可引起脫水、電解質紊亂等并發(fā)地嘔吐可引起脫水、電解質紊亂等并發(fā)癥。癥。嘔吐的診斷因為嘔吐僅是一種癥狀 其病因復雜多樣 伴發(fā)癥狀不同 表現形式近似 所以需要認真地采集病史 仔細地體格檢查 必要又有針對性地選擇實驗室和影像學檢查 最后經過客觀的綜合分析才能得出初步診斷 嘔吐的診斷（一）病史采集 （二）幾種癥狀的分析 ：嘔吐的時間、次數、方式、伴有的其他癥狀等等（三）體格檢查 ：細致和全面的體格檢查，包括視觸叩聽四個方面 （四）實驗室檢查：血 尿和糞便常規(guī)檢查 （五）影像學檢查 嘔吐的分類反射性嘔吐中樞性嘔吐前庭障礙性嘔吐神經官能性嘔吐反射性嘔吐 消化系統(tǒng)疾病急性中毒 呼吸系統(tǒng)疾病 泌尿系

3、統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病婦科疾病 青光眼 消化系統(tǒng)疾病引起的嘔吐咽刺激 胃十二指腸疾病 1.胃部膜刺激或炎癥 2.各種原因的幽門梗阻3.腸系膜上動脈綜合征 4.輸出袢綜合征 5.十二指腸梗阻 消化系統(tǒng)疾病引起的嘔吐其他消化系統(tǒng)疾病 1.腹腔臟器急性炎癥 2.急性病毒性肝炎 3.腸梗阻 急性中毒引起的嘔吐急性中毒，多由化學物理因素引起，特別是有害化學物質 ，比如：農藥中毒 有機溶劑中毒 植物中毒 乙醇過量 呼吸系統(tǒng)疾病引起的嘔吐急性肺炎在發(fā)病初期，可有嘔吐，小兒尤為多見。百日咳的痙攣期，在痙攣性咳嗽發(fā)作之后常有反射性嘔吐，將胃內容物蚓吐出。泌尿系統(tǒng)疾病引起的嘔吐急性腎炎的高血壓腦病，常突然發(fā)生中樞性嘔

4、吐，急性腎盂腎炎以惡心嘔吐而起病者占3036，腎結石絞痛發(fā)作，嘔吐多與絞痛同時出現，同時出現各種原因所致的尿毒癥患者，常較早出現頭痛惡心，嘔吐如并發(fā)尿毒癥性胃炎嘔吐更為嚴重 。循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的嘔吐急性心肌梗死的早期，特別是疼痛劇烈時常發(fā)生惡心、嘔吐。充血性心力衰竭，有時發(fā)生嘔吐。在低血壓伴暈厥或休克的初期，也常有惡心嘔吐伴面色蒼白、心停出汗等植物神經失調癥狀 婦科疾病引起的嘔吐婦女內生殖器的急性炎癥時，炎癥刺激經由植物神經的傳入嘔吐中樞而引起反射性嘔吐 青光眼引起的嘔吐閉角型青光眼可因眼壓增高經，三叉神經的反射作用而引起嘔吐 中樞性嘔吐神經系統(tǒng)偏頭痛、腦膜炎、腦出血、腦栓塞、高血壓腦病、腦腫

5、瘤、腦震蕩、顱內血腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等感染性疾病急性病毒、支原體、立克次體、細菌、螺旋體或寄生蟲感染中樞性嘔吐內分泌與代謝紊亂婦女早期妊娠、尿毒癥、肝性昏迷、低血糖癥、糖尿病酮癥、代謝性酸鹼失衡、甲亢危象、腎上腺皮質功能減退、營養(yǎng)不良、維生素缺乏癥 其他休克、缺氧、急性溶血、中暑、高熱等 中樞性嘔吐許多藥物有惡心嘔吐的副作用阿樸嗎啡、雌激素與避孕藥、乙酸水楊酸制劑 鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素、氯霉素、紅霉素、異煙阱、降糖靈、保泰松、苯妥因鈉、各種抗癌藥物等 中毒酒精、硫酸銅、鉛、砷、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有機磷等中毒 神經性嘔吐 前庭障礙性嘔吐 迷路炎 本病是急性與慢性化膿性中耳炎的常

6、見并發(fā)癥，惡性、嘔吐是該病主要的臨床表現 美尼爾病 暈動病本癥狀發(fā)生在航空、乘船、乘汽車或火車時 神經官能性嘔吐 胃神經官能癥或瘟病癥狀之一，其特點是：嘔吐發(fā)作和精神刺激有關，可立即發(fā)生嘔吐，全不費力每口吐出量不多，吐畢又可再食，雖長期反復發(fā)作而營養(yǎng)狀況影響不大。嗅到不愉快的氣味，聽到震耳的噪音或見到厭惡的食物而出現的嘔吐，稱條件反射嘔吐，也屬神經官能癥性嘔吐范疇。止吐藥物多巴胺受體阻斷藥h1受體阻斷藥（抗組胺藥）吩噻嗪類nk-1受體拮抗劑5-ht3受體阻斷藥中藥多巴胺受體阻斷藥甲氧氯普胺（胃復安）多潘立酮（嗎丁啉）西沙必利甲氧氯普胺（胃復安）甲氧氯普胺阻斷延髓催吐化學感受區(qū)（ctz）的d2受

7、體，而產生強大的中樞性止吐作用。主要用于胃腸功能失調所致的嘔吐，對放療、手術后及藥物引起的嘔吐也有效。甲氧氯普胺對前庭功能紊亂所致的嘔吐無效。不良反應有，頭暈、腹瀉、困倦，長期用藥可致錐體外系反應、溢乳及月經紊亂，對胎兒有影響，孕婦忌服。h1受體阻斷藥苯海拉明異丙嗪h1受體阻斷藥的鎮(zhèn)吐作用與抑制延髓催吐感受區(qū)（ctz）有關用于暈動病、放射病、妊娠及藥物所致的惡心、嘔吐。吩噻嗪類氯丙嗪奮乃靜小劑量選擇性阻斷作用于延髓催吐感受區(qū)（ctz）的d2受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞。主要用于癌癥、放射病等多種疾病及藥物引起的嘔吐對刺激前庭引起的暈動病嘔吐無效。nk-1受體拮抗劑阿瑞吡坦1.美國fda于200

8、3年批準上市的第 一個神經激肽1(nk-1)受體阻滯劑 2.通過與 nk一1受體(主要存在于中樞神經系統(tǒng)及其外圍)結合來阻滯 p物質的作用 3.用于預防化療引起的急性和延遲性惡心、嘔吐。 與5-ht3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合治療化療引起的嚴重致吐癥狀可以改善化療誘發(fā)的急性及延遲性惡心和嘔吐的完全反應率 5-ht3受體阻斷藥昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊雷莫斯瓊阿扎司瓊多拉司瓊帕洛諾司瓊中藥藿香、生姜、半夏、陳皮、竹茹、旋覆花等中成藥可選藿香正氣口服液、六和丸 、大山楂丸，木香檳榔丸、保和丸、天冬沙參口服液、麥門冬丸、丹梔逍遙丸等嘔吐概述化療相關性嘔吐概述化療相關性嘔吐的治療5-ht3受體拮抗藥概述化

9、療相關性嘔吐概述化療相關性嘔吐的發(fā)病機制化療相關性嘔吐的治療對策化療相關性嘔吐的分類化療藥物的致吐風險化療相關性嘔吐的影響因素cinv的發(fā)病機制藥物等刺激胃腸道，尤其是嗜鉻細胞釋放神經遞質5-ht，5-ht與相應受體結合產生的神經沖動，由迷走神經和交感神經傳入嘔吐中樞而導致嘔吐；藥物等及其代謝產物直接刺激延髓的化學感受器 (ctz) ，進而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；感覺、精神因子直接刺激大腦皮質通路導致嘔吐，此類多見于先期性cinv。cinv的治療對策多巴胺多巴胺 甲氧氯普胺、甲氧氯普胺、氯丙嗪、氯丙嗪、 組胺組胺 苯海拉明、苯海拉明、異丙嗪異丙嗪乙酰膽堿乙酰膽堿 阿片類物質阿片類物質、受體受體

10、5-ht 5-ht5-ht 5-ht3 3受體拮抗劑受體拮抗劑p p物質物質 nknk1 1受體拮抗劑受體拮抗劑cinv的分類1.急性嘔吐：急性嘔吐： 用藥后數分鐘到數小時內出現，一般用用藥后數分鐘到數小時內出現，一般用藥后藥后5-6小時最高峰，小時最高峰，24小時內緩解。小時內緩解。2.遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐: 用藥后用藥后24小時后出現，例如：小時后出現，例如：ddp引引起的遲發(fā)性嘔吐常于給藥后起的遲發(fā)性嘔吐常于給藥后48-72 小時達最高峰，可小時達最高峰，可持續(xù)持續(xù)6-7天。天。3.預期性嘔吐預期性嘔吐: 屬條件反射，在前一次化療中出現惡心屬條件反射，在前一次化療中出現惡心/嘔吐的病人，

11、在下一次化療開始前就出現惡心嘔吐的病人，在下一次化療開始前就出現惡心/嘔吐。嘔吐。發(fā)生率發(fā)生率18%-57%，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于老年人。老年人。4.突破性嘔吐突破性嘔吐: 指在給予預防性止吐治療后仍出現的且指在給予預防性止吐治療后仍出現的且需解救治療的嘔吐。需解救治療的嘔吐。5.難治性嘔吐：指預防性和解救性止吐治療均失敗的難治性嘔吐：指預防性和解救性止吐治療均失敗的嘔吐。嘔吐?；熕幬锏闹峦嘛L險high 高度致吐風險高度致吐風險90%moderate中度致吐風險中度致吐風險 30-90%low 輕度致吐風險輕度致吐風險10-30%minimal 輕微

12、致吐風險輕微致吐風險 1500 mg/m2順鉑順鉑 50 mg/m2蒽環(huán)類蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺1500 mg/m2異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺順鉑順鉑 75 mg/m2伊立替康伊立替康紫杉醇紫杉醇多西他賽多西他賽 (iv & 口服口服)白蛋白結合型紫杉醇白蛋白結合型紫杉醇吉西他濱吉西他濱5-fu多柔比星脂質體多柔比星脂質體培美曲塞培美曲塞vp-16西妥昔單抗西妥昔單抗赫賽汀赫賽汀(曲妥珠單抗曲妥珠單抗)貝伐單抗貝伐單抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼希羅達希羅達(卡培他濱卡培他濱)high (高度致吐風險高度致吐風險,levels 4-5)moderate(中度致吐風險中度致吐風險,leve

13、ls 3)ac方案方案(蒽環(huán)類蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺)順鉑順鉑 50 mg/m2環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 1500 mg/m2卡莫司汀卡莫司汀 250 mg/m2六甲蜜胺六甲蜜胺氮烯咪胺氮烯咪胺氮芥氮芥丙卡巴肼丙卡巴肼(口服口服)鏈脲霉素鏈脲霉素順鉑順鉑 75 mg/m2伊立替康伊立替康長春瑞濱長春瑞濱 (口服口服)阿霉素阿霉素表阿霉素表阿霉素環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺1500 mg/m2環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 (口服口服)異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺白消安白消安 4 mg/d阿糖胞苷阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷阿扎胞苷白介素白介素-2 12-15 萬萬u/m2三氧化二砷三氧化二砷苯達莫司汀苯達莫司汀柔紅霉素柔紅霉素洛莫

14、司汀洛莫司汀卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m2vp-16 (口服口服)伊達比星伊達比星伊馬替尼伊馬替尼 (口服口服)放線菌素放線菌素d美法侖美法侖 50 mg/m2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫唑胺替莫唑胺 (口服口服)氨磷汀氨磷汀 300 mg/m2low (輕度致吐風險輕度致吐風險,levels 2)minimal (輕微致吐風險輕微致吐風險,levels 1)紫杉醇紫杉醇多西他賽多西他賽 (iv & 口服口服)吉西他濱吉西他濱卡培他濱卡培他濱培美曲塞培美曲塞cpt-11vp-165-fu阿糖胞苷阿糖胞苷 (低劑量低劑量) 100-200 mg/m2甲氨蝶呤甲氨

15、蝶呤 50-250 mg/m2絲裂霉素絲裂霉素氨磷汀氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂質體多柔比星脂質體貝沙羅汀貝沙羅汀米托蒽醌米托蒽醌尼羅替尼尼羅替尼紫杉醇紫杉醇-白蛋白納米粒白蛋白納米粒vorinostatixabepilone西妥昔單抗西妥昔單抗曲妥珠單抗曲妥珠單抗利妥昔單抗利妥昔單抗吉妥珠單抗吉妥珠單抗阿侖珠單抗阿侖珠單抗貝伐單抗貝伐單抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼達沙替尼達沙替尼厄洛替尼厄洛替尼長春堿長春堿長春新堿長春新堿長春瑞濱長春瑞濱美法侖美法侖 (口服低劑量口服低劑量)甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m2羥基脲羥基脲 (口服口服)博來霉素博來霉素

16、-干擾素干擾素奈拉濱奈拉濱氟達拉濱氟達拉濱克拉屈濱克拉屈濱地西他濱地西他濱來那度胺來那度胺噴司他丁噴司他丁panitumumabtemsirolimus沙立度胺沙立度胺硫鳥嘌呤硫鳥嘌呤 (口服口服)戊柔比星戊柔比星白消安白消安苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 (口服口服)地尼白介素地尼白介素2右丙亞胺右丙亞胺門冬酰胺酶門冬酰胺酶硼替佐米硼替佐米化療藥物聯(lián)合用藥致吐風險單個化療藥物致吐風險單個化療藥物致吐風險聯(lián)合致吐風險聯(lián)合致吐風險2+232+2+233+243+2+243+3+35cinv的影響因素l藥物因素l化療藥物致吐作用的強弱l藥物單次劑量和用法，是否聯(lián)合化療l既往化療是否合理有效應用鎮(zhèn)吐藥l非藥物

17、因素l年齡較輕的女性、既往妊娠期嘔吐者l既往化療惡心嘔吐控制不良者l低酒精攝入量l胃腸道手術治療者嘔吐概述化療相關性嘔吐概述化療相關性嘔吐的治療5-ht3受體拮抗藥概述cinv的治療腫瘤患者的止吐原則高致吐化療止吐治療中致吐化療止吐治療輕度/輕微致吐化療止吐治療解救性治療預期性惡心嘔吐的防治多日化療止吐原則解救性止吐治療原則腫瘤患者止吐原則l目的是預防惡心嘔吐的發(fā)生目的是預防惡心嘔吐的發(fā)生具有高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)具有高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)4天，中度致吐則持續(xù)天，中度致吐則持續(xù)3天。需要采取措天。需要采取措施使患者度過整個危險期。施使患者度過整個危險

18、期。l口服和靜脈給予止吐藥效果一樣口服和靜脈給予止吐藥效果一樣l考慮止吐藥的毒性考慮止吐藥的毒性l止吐藥物的選擇取決于抗腫瘤治療的催吐潛能以及患者本身的因素止吐藥物的選擇取決于抗腫瘤治療的催吐潛能以及患者本身的因素l腫瘤患者還存在其他潛在的催吐原因，包括：腫瘤患者還存在其他潛在的催吐原因，包括：部分或完全性腸梗阻部分或完全性腸梗阻前庭功能障礙前庭功能障礙腦轉移腦轉移電解質紊亂：高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥電解質紊亂：高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥尿毒癥尿毒癥其他用藥包括阿片類藥其他用藥包括阿片類藥腫瘤或化療腫瘤或化療(如長春新堿等如長春新堿等)引起的胃麻痹引起的胃麻痹精神生理性因素：精神生理性因素：

19、焦慮焦慮預期性惡心嘔吐預期性惡心嘔吐高致吐化療止吐治療高度高度a化療前給藥化療前給藥阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg po day 1 或或 fosaprepitant 115 mg iv day 1 , 80 mg po daily days 2-3 和和 地塞米松地塞米松 12 mg po or iv days 1 4 和和 5-ht3受體拮抗劑受體拮抗劑 昂丹司瓊昂丹司瓊 16-24 mg po or 8-12 mg (最大最大 32 mg) iv day 1 或或 格拉司瓊格拉司瓊 2 mg po or 1 mg po bid 或或 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) iv d

20、ay 1 或透皮劑包含或透皮劑包含 34.3 mg 在首次化療前使用格拉司瓊在首次化療前使用格拉司瓊 24-48 h 或或 多拉司瓊多拉司瓊 100 mg po 或或 1.8 mg/kg iv 或或 100 mg iv day 1 或或 帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊 0.5mg po 或或 0.25 mg iv day 1 和和勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg po or iv 或舌下每或舌下每4或或6h prn days 1 4 h2受體阻滯劑或受體阻滯劑或質子泵抑制劑質子泵抑制劑a 預防順鉑預防順鉑(50 mg/m2)引起的嘔吐為引起的嘔吐為1級證據，其他均為級證據，其他均為2a級證據。級證據。聯(lián)

21、合用藥聯(lián)合用藥1級推薦級推薦見解救性見解救性治療治療(ae-5)中致吐化療止吐治療g 預防卡鉑預防卡鉑 300mg/m2、環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素、阿霉素50mg/m2引起的嘔吐為引起的嘔吐為1級證據。級證據。化療前給藥化療前給藥阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg po or fosaprepitant 115 mg iv day 1 (選擇患者選擇患者) 和和 地塞米松地塞米松 12 mg po or iv 和和 5-ht3受體拮抗劑受體拮抗劑 帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊 0.5mg po 或或 0.25 mg iv (1級推薦級推薦) 或或 昂丹司瓊昂丹司瓊 16-24

22、mg po or 8-12 mg (最大最大 32 mg/天天) iv (1級推薦級推薦) 或或 格拉司瓊格拉司瓊 1-2 mg po or 1 mg po bid (1級推薦級推薦) 或或 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) iv 或透皮劑或透皮劑(包含包含 34.3 mg格拉司瓊格拉司瓊) 在首次化療前使用在首次化療前使用 24-48 h 或或 多拉司瓊多拉司瓊 100 mg po 或或 1.8 mg/kg 或或 100 mg iv (1級推薦級推薦) 和和勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg po or iv 或舌下每或舌下每4或或6h prnh2受體阻滯劑或受體阻滯劑或質子泵抑制

23、劑質子泵抑制劑中度中度見解救見解救性治療性治療(ae-5)第第1天天第第2-3天天阿瑞匹坦阿瑞匹坦 80 mg po days 2-3 (如果如果第第1天應用天應用) 地塞米松地塞米松 12 mg po or iv daily 或或地塞米松地塞米松 12 mg po or iv daily 或或5-ht3受體拮抗劑受體拮抗劑 g 昂丹司瓊昂丹司瓊 8 mg po bid or 16 mg po daily 或或8 mg (最大最大 32 mg/day) iv 或或 格拉司瓊格拉司瓊 1-2 mg po daily or 1 mg po bid or 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg)

24、 iv 或或 多拉司瓊多拉司瓊 100 mg po daily or 1.8 mg/kg iv 或或勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg po or iv或舌下或舌下每每4或或6h prnh2受體阻滯劑或受體阻滯劑或質子泵抑制劑質子泵抑制劑輕度/輕微致吐化療止吐治療化療前給藥化療前給藥化療期間每日劑量化療期間每日劑量 地塞米松地塞米松 12 mg po or iv daily 或或 丙氯拉嗪丙氯拉嗪10 mg po or iv 每每4或或6h 或或 胃復安胃復安 10-40 mg po or iv 每每4或或6h 或或勞拉西泮勞拉西泮 0.5-2 mg po or iv 每每4或或6h prnh2

25、受體阻滯劑或受體阻滯劑或質子泵抑制劑質子泵抑制劑輕度輕度見解救性治療見解救性治療(ae-5)化療前不進行?；熐安贿M行常規(guī)預防止吐治療規(guī)預防止吐治療輕微輕微惡心惡心/嘔吐嘔吐(0-24h)考慮使用針對輕度致吐考慮使用針對輕度致吐化療時的預防止吐治療化療時的預防止吐治療解救性治療解救性治療的總原則是必要時增加不同類型的止吐藥解救性治療的總原則是必要時增加不同類型的止吐藥丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25 mg 納肛納肛 每每12 h or 10 mg po or iv 每每4或或6h 或或 胃復安胃復安 10-40 mg po or iv 每每4或或6h 或或勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg po 每每4或

26、或6h 或或昂丹司瓊昂丹司瓊 16 mg po or 8 mg iv daily 或或格拉司瓊格拉司瓊 1-2 mg po daily or 1 mg po bid or 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) iv or 透皮劑含透皮劑含34.3 mg格拉司瓊格拉司瓊 或或多拉司瓊多拉司瓊 100 mg po daily or 1.8 mg/kg iv or 100 mg iv 或或氟哌啶醇氟哌啶醇 1-2 mg po 每每4-6 h prn 或或屈大麻酚屈大麻酚 5-10 mg po 每每3或或 6 h 或或大麻隆大麻隆 1-2 mg po bid 或或地塞米松地塞米松 12 mg

27、po or iv daily 或或奧氮平奧氮平 2.5-5 mg po bid (2b推薦推薦) 或或異丙嗪異丙嗪 12.5-25 mg po or iv 每每4 h有惡心嘔吐有惡心嘔吐無惡心嘔吐無惡心嘔吐止吐方案不變止吐方案不變治療效果治療效果后續(xù)周期后續(xù)周期惡心嘔惡心嘔吐已控吐已控惡心和惡心和/或或嘔吐未控嘔吐未控有計劃地繼續(xù)按原方有計劃地繼續(xù)按原方案進行解救性治療，案進行解救性治療，而不是必要時給藥而不是必要時給藥升高止吐治療的級別升高止吐治療的級別放療引起的惡心嘔吐每天放療前進行預防：每天放療前進行預防：昂丹司瓊昂丹司瓊 8 mg po bid 或或 格拉司瓊格拉司瓊 2 mg po

28、daily地塞米松地塞米松 4 mg po daily放療引起的放療引起的惡心嘔吐惡心嘔吐每天放療前進行預防：每天放療前進行預防：昂丹司瓊昂丹司瓊 8 mg po bid-tid 或或 格拉司瓊格拉司瓊 2 mg po daily, or 3 mg iv daily (2b推薦推薦)地塞米松地塞米松 2 mg po tid見解救性治療見解救性治療(ae-5)上腹部放療上腹部放療全身放療全身放療化療化療+放療放療其他部位放療其他部位放療見見high(ae-2)、moderate(ae-3)、low(ae-4)的止吐治療的止吐治療每天放療前進行預防每天放療前進行預防昂丹司瓊昂丹司瓊 8 mg po

29、 bid-tid無無解救性治療解救性治療止吐潛能止吐潛能放射治療類型放射治療類型預防嘔吐預防嘔吐預期性惡心嘔吐的防治預防：預防：l在每周期抗腫瘤治療中使用最佳止吐治療方案在每周期抗腫瘤治療中使用最佳止吐治療方案行為療法：行為療法：l放松和系統(tǒng)脫敏法放松和系統(tǒng)脫敏法l催眠和誘導聯(lián)想催眠和誘導聯(lián)想l音樂療法音樂療法針灸針灸/穴位按壓穴位按壓阿普唑侖阿普唑侖 0.5-2 mg po tid，治療前晚，治療前晚勞拉西泮勞拉西泮 0.5-2 mg po，治療前晚和當日早晨，治療前晚和當日早晨參見預防化療引起的惡心嘔吐的初步治療和解救性治療參見預防化療引起的惡心嘔吐的初步治療和解救性治療預期性惡心嘔吐預期

30、性惡心嘔吐多日化療止吐原則l接受多日化療的患者有發(fā)生急性和延遲性惡心嘔吐反應的危險。其發(fā)生率及程度取決于所用化療藥的致吐能力和接受多日化療的患者有發(fā)生急性和延遲性惡心嘔吐反應的危險。其發(fā)生率及程度取決于所用化療藥的致吐能力和使用順序。并且在整個化療周期中，這兩種反應會重疊發(fā)生，因此很難推薦一種特別的止吐方案。延遲性嘔吐反使用順序。并且在整個化療周期中，這兩種反應會重疊發(fā)生，因此很難推薦一種特別的止吐方案。延遲性嘔吐反應的持續(xù)時間取決于各個不同的化療方案，以及方案中最后一種化療藥的致吐能力。應的持續(xù)時間取決于各個不同的化療方案，以及方案中最后一種化療藥的致吐能力。l例如，將例如，將bep方案方案

31、(blm 30 u/周周 iv，vp-16 100mg/m2 iv d1-5,ddp 20mg/m2 iv d1-5)與與ashp方案方案(adm 25mg/m2 iv d1,甲潑尼龍甲潑尼龍 500mg/d iv d1-5, ddp 25mg/m2 持續(xù)滴注持續(xù)滴注 d1-4,阿糖胞苷阿糖胞苷 2000 mg/m2滴注滴注 d5)進行進行比較。比較。bep方案在第方案在第1-8天具有中度致吐反應。并且天具有中度致吐反應。并且ashap方案的急性和延遲性嘔吐反應長達方案的急性和延遲性嘔吐反應長達10天之久。天之久。 因此，推薦總原則如下因此，推薦總原則如下(2b級推薦級推薦)：l在第一次使用具

32、有中高度致吐反應的化療時，每天在化療前都應給予在第一次使用具有中高度致吐反應的化療時，每天在化療前都應給予5-ht3受體拮抗劑。受體拮抗劑。l對具有中高度催吐反應的化療而言，每天應給予地塞米松對具有中高度催吐反應的化療而言，每天應給予地塞米松1次口服或靜推；對有可能引起嚴重延遲性嘔吐反應的次口服或靜推；對有可能引起嚴重延遲性嘔吐反應的化療而言，化療結束后再給予化療而言，化療結束后再給予2-3天的地塞米松。當化療中已有皮質類固醇激素時就可不再使用地塞米松（如天的地塞米松。當化療中已有皮質類固醇激素時就可不再使用地塞米松（如ashap方案）。方案）。l對于持續(xù)對于持續(xù)3天的化療而言，化療前給予帕洛

33、諾司瓊，可以代替每天給予的天的化療而言，化療前給予帕洛諾司瓊，可以代替每天給予的5-ht3受體拮抗劑受體拮抗劑(無論口服還是靜推無論口服還是靜推)?；诩韧诩韧鵬i期臨床曾使用期臨床曾使用90g/kg(30倍倍fda批準的上市劑量批準的上市劑量)的劑量以及的劑量以及3個個iii期臨床使用期臨床使用0.75mg的劑量，從而可的劑量，從而可以得出這樣一個結論：重復使用帕洛諾司瓊以得出這樣一個結論：重復使用帕洛諾司瓊0.25mg是安全的是安全的,增加劑量沒有明顯增加不良反應持續(xù)時間和程度。增加劑量沒有明顯增加不良反應持續(xù)時間和程度。在持續(xù)多天的化療中，為了提高止吐治療的療效，往往會重復使用帕洛諾

34、司瓊，然而是每日給藥或更少用藥，目在持續(xù)多天的化療中，為了提高止吐治療的療效，往往會重復使用帕洛諾司瓊，然而是每日給藥或更少用藥，目前仍不是很清楚。前仍不是很清楚。l對具有高度致吐反應以及可能發(fā)生延遲性惡心嘔吐的化療而言，可使用阿瑞匹坦。在第對具有高度致吐反應以及可能發(fā)生延遲性惡心嘔吐的化療而言，可使用阿瑞匹坦。在第1天化療前天化療前1小時口服阿小時口服阿瑞匹坦瑞匹坦125mg,同時使用同時使用5-ht3受體拮抗劑和地塞米松。在化療第受體拮抗劑和地塞米松。在化療第2、3天給予阿瑞匹坦天給予阿瑞匹坦80mg/d，同時使用地塞米，同時使用地塞米松。目前有松。目前有ii期臨床試驗表明，化療后第期臨床

35、試驗表明，化療后第4、5天給予阿瑞匹坦天給予阿瑞匹坦80mg是安全的。但是在這個試驗中，第是安全的。但是在這個試驗中，第3天后增加天后增加阿瑞匹坦是否可改善惡心嘔吐的控制率尚不清楚。阿瑞匹坦是否可改善惡心嘔吐的控制率尚不清楚。解救性止吐治療原則嘔吐概述化療相關性嘔吐概述化療相關性嘔吐的藥物治療5-ht3受體拮抗藥概述5-ht3受體拮抗藥概述總述昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊雷莫斯瓊帕洛諾司瓊5-ht3受體拮抗藥總述5-ht3受體拮抗劑的發(fā)展歷程5-ht3受體拮抗藥的止吐作用機理第一代5-ht3受體拮抗劑的特點 第二代第二代5-ht3受體拮抗劑的特點受體拮抗劑的特點5-ht3受體拮抗劑的發(fā)展歷程英文名

36、通用中文名（商品名）上市時間生產公司ondansetron恩丹西酮 ( 樞復寧)1990年葛蘭素史克granisetron格拉司瓊 (凱特瑞)1994年羅氏tropisetron托烷司瓊 (嘔必停)1992年諾華公司ramosetron雷莫司瓊 (奈西雅)1996年日本山之內公司azasetron阿扎司瓊 (蘇羅同)1994年日本煙草dolasetron多拉司瓊1997年安萬特公司palonosetron帕洛諾司瓊2003 .7.25helsinn healthcare5-ht3受體拮抗藥的止吐作用機理5-ht是人體內一種重要的中樞遞質，其受體分為5-ht1，5-ht2，5-ht3，5-ht4

37、等4種類型及若干亞型。與致吐有關的5-ht3受體廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)(ap)、孤束核(nts)和外周神經系統(tǒng)(迷走神經、交感神經、副交感神經等)的神經元上。5-ht3受體拮抗藥作用于:1.迷走神經上的5-ht3受體，抑制迷走神經傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。2.作用于ap和nts上的5-ht3受體，抑制兩者的興奮5-ht3拮抗劑的作用機理化療藥物射 線刺激腸嗜鉻細胞釋放5-ht5-ht3受體5-ht3受體中樞神經系統(tǒng)催吐化學感受區(qū)上消化道傳入迷走神經惡心嘔吐5-ht3拮抗劑5-ht3拮抗劑阻斷阻斷恩丹西酮恩丹西酮 格拉司瓊格拉司瓊 托烷司瓊托烷司瓊 雷莫司瓊雷莫司瓊

38、阿扎司瓊阿扎司瓊 dolasetrondolasetronpalonosetron帕洛諾司瓊第一代第一代5-ht5-ht3 3受體拮抗劑的特點受體拮抗劑的特點 第一代第一代5-ht3受體拮抗劑的特點：受體拮抗劑的特點： 易導致便秘易導致便秘 個體差異大個體差異大 建議使用最小有效劑量建議使用最小有效劑量 對各類嘔吐療控制率對各類嘔吐療控制率: 高劑量順鉑高劑量順鉑: 48%-73% 中致吐性抗癌藥物中致吐性抗癌藥物: 60%-85 對遲發(fā)性嘔吐控制不佳對遲發(fā)性嘔吐控制不佳: cr率率:28% 對預期性惡心對預期性惡心/嘔吐控制不佳嘔吐控制不佳第二代第二代5-ht35-ht3受體拮抗劑的特點受體

39、拮抗劑的特點第二代受體拮抗劑的臨床特點： 對急性惡心/嘔吐的控制率與第一代拮抗劑相當 對中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯好于第一代 副作用較第一代5-ht3受體拮抗劑輕或相似。fda批準的適應癥（ 2003 .7.25）: 中、高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐。 中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐。英文名半衰期（h)5-ht3受體親和力常用靜脈劑量常用口服劑量ondansetron恩丹西酮 48.074mg/支, 8-12mg, 0.15mg/kg, 一日最大不超過32mg4mg/片; 16-24mg/日granisetron格拉司瓊 8.98.423mg/支,1-3mg,0.01mg/

40、kg1mg/片; 1-2mg/日tropisetron托烷司瓊 88.815mg/支;5 mg/mg/日日5mg/片; 5mg/日ramosetron雷莫司瓊 90 0.3mg/.3mg/支支;0.3mg/;0.3mg/日日0.1mg/片;0.1mg/日azasetron阿扎司瓊 910mg/支; 10 mg/mg/日日dolasetron多拉司瓊7.57.620mg/ml;12.5mg/0.5ml;1.8mg/kg or 100mg50,100mg/片;100mg/日palonosetronpalonosetron帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊0.25mg/5ml, 3ug/kg or 0.25mg/5ml, 3ug/kg or 0.25mg0.25mg昂丹司瓊（歐貝）適應癥用于預防和治療腫瘤化療、放療及手術引起的惡心、嘔吐推廣一句話歐貝是預防和治療腫瘤化、放療及手術所致惡心、嘔吐的首選藥物歐貝的用法用量歐貝的用法用量預防和治療手術后惡心嘔吐：歐貝的用法用量格拉司瓊適應癥用于放射治療、細胞毒類藥物化療引起的惡心和嘔吐。用法用量靜脈注射：成人：用量通常為3mg，用2050ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋后，于治療前30分鐘靜脈注射，給藥時間應超過5分鐘。大多