原性膽囊癌CT征象的再認(rèn)識96例分析

1、原發(fā)性膽囊癌CT征象的再認(rèn)識96例分析 作者：唐應(yīng)慶，張榮森，杜小萍 【關(guān)鍵詞】 膽囊癌；斷層攝影；X線計算機摘要 目的：探討膽囊癌的CT表現(xiàn)并對其CT征象進(jìn)行分析。方法：對手術(shù)及病理證實的96例膽囊癌的CT平掃和增強掃描的影像學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果：平掃膽囊壁不規(guī)則增厚及軟組織腫塊，增強后病灶顯著強化。膽囊壁不規(guī)則增厚47例，膽囊壁結(jié)節(jié)26例，膽囊腔內(nèi)壁軟組織腫塊23例，伴有膽囊結(jié)石63例，16例侵犯肝臟。結(jié)論：膽囊癌的CT征象與腫瘤的生長方式，侵犯周圍性器官的范圍，以及病變的程度有關(guān)，增強掃描顯著強化是其特征性表現(xiàn)。關(guān)鍵詞 膽囊癌；斷層攝影；X線計算機CT Diagnosis of

2、Gallbladder Carcinoma A Report of 96 CasesAbstract:Objective To study CT features of the carcinoma of gallbladder.Methods 96 cases gallbladder carcinoma including CT plain and enhancement scan to be proved by operation and pathology were retrospectively analyzed.Results CT plain show the gallbladder

3、 wall present irregular thickness and soft masses,CT enhancement contrast show the lesions were enhanced markedly.47 cases were found gallbladder wall irregular tnickuess,26 cases were found gallbladder stones,and 13 cases were found the liver around the lesion were invaded.Conclusion CT features of

4、 the carcinoma of gallbladder are releted with tumor growingway,the scope and sererity that tumors invade nearly organ.The obvious enhancement effect is the charactistic of gallbladder carcinoma CT imaging.Key words:Gallbladder carcinoma; Tomography；Xray computed膽囊癌是膽管系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，缺乏特異性癥狀及體征1。早

5、期診斷困難，與慢性膽囊炎膽結(jié)石癥狀相似，預(yù)后較差。本文回顧性分析了我院1995年1月至2002年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊癌96例，對其CT表現(xiàn)、病理分型等相關(guān)問題進(jìn)行了進(jìn)一步探討，目的在于提高對膽囊癌CT征象的認(rèn)識。1材料與方法11一般資料96例中，男性39例，女性57例，年齡45歲72歲，平均63歲，病程1個月6個月，平均3個月。本組病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。12臨床表現(xiàn)上腹疼痛不適，漸進(jìn)性加劇，伴消瘦，腹脹、食欲不振。9例捫及右上腹包塊。13例因上腹絞痛急診入院，其中7例發(fā)熱伴黃疸，43例有慢性膽囊炎合并膽結(jié)石病史。20例入院檢查合并結(jié)石，8例無臨床癥狀，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)膽囊腫塊后行CT掃描確診

6、。13檢查方法全部病例均使用GE sytec3000 型全身CT掃描機，掃描范圍上腹部，平掃層距10 mm，層厚10 mm。矩陣512×512，發(fā)現(xiàn)膽囊腫塊后改薄層局部掃描，層厚5 mm，增強掃描選用靜脈快速團注非離子型造影劑、注射速度2 ml/s3 ml/s。總量80 ml100 ml，連續(xù)掃描。14病理類型96例膽囊癌病例中，87例為腺癌，6例為鱗狀細(xì)胞癌，2例平滑肌肉瘤，1例血管肉瘤。2結(jié)果膽囊癌的CT表現(xiàn)96例患者中，其中膽囊壁不規(guī)則增厚47例，膽囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)26例，膽囊腫塊23例，63例合并膽囊陽性或陰性結(jié)石，16例侵犯肝臟或并有肝臟轉(zhuǎn)移，9例腹膜后淋巴結(jié)腫大，9例同時有胰頭

7、區(qū)腹膜后淋巴結(jié)腫大，6例肝內(nèi)膽管擴張。增強檢查膽囊腫塊強化效應(yīng)顯著，胰頭及腹膜后淋巴結(jié)輕度強化。21直接征象厚壁型：膽囊壁不規(guī)則增厚，呈局限性沿膽囊壁增厚，內(nèi)壁凹凸不平或波浪狀，少數(shù)膽囊壁可一致性增厚，酷似慢性膽囊炎（見圖1，圖2）。增強后，腫瘤實質(zhì)強化效應(yīng)顯著，邊界清楚，膽囊壁強化效應(yīng)較腫瘤實質(zhì)低呈不規(guī)則走行的線狀影。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：膽囊壁結(jié)節(jié)樣突起由膽囊壁突向腔內(nèi)，局部膽囊壁顯著增厚僵直，呈寬基底結(jié)節(jié)影，膽囊腔變形縮小，平掃時呈等或稍低密結(jié)節(jié)，與膽囊壁寬基相連，增強后呈乳頭樣結(jié)節(jié)顯著強化（見圖3）。本組26例中6例較少侵犯肝臟或鄰近組織。腫塊型：CT平掃為膽囊窩內(nèi)較大而致密的軟組織腫塊影，軟組

8、織腫塊填塞膽囊腔大部或全部，呈結(jié)節(jié)狀向膽囊腔內(nèi)突起，增強掃描腫塊強化明顯，本組23例有16例侵犯肝臟或腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移（見圖4，圖5）。22間接征象2.2.1直接侵犯肝臟本組16例，表現(xiàn)膽囊窩內(nèi)脂肪間隙消失，腫瘤與正常肝組織無清楚分界。膽囊癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移在平掃時一般難以確定是肝臟腫瘤侵犯膽囊，或是膽囊腫瘤侵犯肝臟。增強掃描根據(jù)膽囊癌的強化程度和典型形態(tài)以及肝轉(zhuǎn)移瘤的強化特點，不難做出診斷。膽囊窩脂肪間隙受侵是一個有力的參考征象，而肝轉(zhuǎn)移瘤特征性的強化特點如“靶征”、“牛眼征”也可排除原發(fā)性肝癌的可能，一般地說：厚壁型腫塊型發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于結(jié)節(jié)型，而且轉(zhuǎn)移發(fā)生早。2.2.2肝內(nèi)膽管擴張可僅限于肝

9、臟的一葉或彌漫性膽管擴張。膽囊腫塊或肝門、胰頭腫大的淋巴結(jié)壓迫膽總管狹窄、梗阻是導(dǎo)致膽管擴張的原因之一，另外膽囊癌并膽管結(jié)石也可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴張，本組6例膽管擴張，5例由肝門淋巴結(jié)或膽囊腫瘤壓迫膽管，僅1例由膽總管結(jié)石堵塞膽總管致膽管擴張。2.2.3膽囊腫塊合并結(jié)石本組63例膽囊癌合并結(jié)石，其中43例有慢性膽囊炎、膽結(jié)石病史2 a18 a不等。膽囊癌同時合并膽結(jié)石已是不爭的事實。文獻(xiàn)報道2膽囊癌同時患膽結(jié)石者約占67%，原發(fā)性膽囊癌與膽囊結(jié)石及慢性膽囊具有明顯的相關(guān)性，長期慢性膽囊炎刺激表皮細(xì)胞化生則被認(rèn)為是一種膽囊癌前期病變3。2.2.4膽囊瘀張腫瘤直接侵犯膽囊管或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽囊頸可造

10、成膽囊管阻塞，膽囊積液，外型顯著增大，直徑5 cm，平掃不易發(fā)現(xiàn)瘀張原因，增強掃描可見膽囊管處強化的小腫瘤或不均勻強化的淋巴結(jié)輪廓。2.2.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)性膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝門、胰頭上下及腹膜后，腹主動脈下腔靜脈，周圍淋巴結(jié)腫大，大小不等的軟組織結(jié)節(jié)影相互堆砌、境界清楚，增強后有強化效應(yīng)但不均勻。3討論原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于老年人，是一種嚴(yán)重危害中老年健康的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。由于缺乏特異性癥狀和體征，大部分患者入院時已為中晚期病變，5 a生存率約20%1。本組平均年齡63歲，女性患者顯著多于男性。組織類型絕大多數(shù)是腺癌，其他類型鱗狀細(xì)胞癌、平滑肌肉瘤、血管肉

11、瘤較少見。膽囊癌好發(fā)于膽囊底及體部、頸部較少見，文獻(xiàn)報道近年來發(fā)病有上升趨勢，占膽道疾病的3%左右。故早期診斷，早期確診，早期治療十分必要。手術(shù)是治療膽囊癌的主要手段，影像技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)能夠使原發(fā)性膽囊癌得到較早期的診斷，為肝膽外科醫(yī)生提供可切除性及預(yù)測切除價值，以便決定術(shù)式及切除范圍。自CT問世以來，已成為許多惡性腫瘤的主要術(shù)前檢查手段。對膽囊癌而言，既往傳統(tǒng)的檢查方法諸如口服、靜脈膽道造影逐漸被超聲和CT所取代，其他方法如MRI、ERCP、PTC等檢查方法雖也可用于膽道檢查，但因設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜而受到條件的限制4，尚不能作為常規(guī)檢查項目在廣大基層醫(yī)院普及。CT能很好地顯示膽囊的大小、形態(tài)

12、、膽囊癌的分型及腫瘤的擴散范圍，對膽囊癌的治療和判斷預(yù)后有很大的幫助。相比較而言，CT掃描在膽囊癌的診斷上以無創(chuàng)、診斷依據(jù)客觀而被廣泛采用。原發(fā)性膽囊癌的直接CT征象為膽囊壁不規(guī)則增厚或膽囊區(qū)軟組織腫塊影密度不均勻，增強后呈明顯強化，分為厚壁型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、腫塊型三個類型，本組厚壁型47例占49%、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型26例占35%、腫塊型23例占24%。厚壁型表現(xiàn)為膽囊壁局限或彌漫性不規(guī)則增厚，正常膽囊壁厚度1 mm2 mm，超過3 mm3.5 mm則為異常，厚壁型的典型表現(xiàn)為膽囊壁凹凸不平。腫塊型為軟組織腫塊占據(jù)膽囊區(qū)，膽囊腔縮小甚至消失，常侵犯周圍臟器、膽囊脂肪間隙、肝臟等。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型為腫塊由膽囊

13、壁向腔內(nèi)突起呈結(jié)節(jié)狀，膽囊壁寬（基）底增厚。厚壁型常合并結(jié)石，長期的慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石刺激膽囊表皮細(xì)胞面誘發(fā)膽囊癌的危險因素是公認(rèn)的事實。作者認(rèn)為，慢性膽囊炎、膽結(jié)石者一旦確診，條件允許，應(yīng)及早手術(shù)治療，去除隱患。其他腫瘤擴展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CT均可清楚展示，直接侵犯肝臟、胃竇、胰周及腹膜后間隙，胃腸道受侵犯顯示較困難。膽管擴張和膽囊瘀張多由于腫大淋巴結(jié)壓迫肝外膽管或腫瘤直接侵蝕導(dǎo)致膽管系統(tǒng)擴張7。綜上所述，原發(fā)性膽囊癌的直接征象和間接征象都有其特征性表現(xiàn)。要求影像工作中提高認(rèn)識、客觀分析、正確判斷、力求早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。4鑒別診斷需與以下疾病相鑒別：慢性膽囊炎，膽囊息肉或乳頭狀瘤以及膽

14、囊腺肌增生癥、黃色肉芽腫、肝門部膽管癌等。慢性膽囊炎，膽囊壁增厚均勻一致，增強后雖有強化效應(yīng)，但邊緣光滑，內(nèi)壁清楚明顯。膽囊窩脂肪層清楚（見圖6）。膽囊息肉與膽囊乳頭狀瘤CT表現(xiàn)膽囊壁狀贅生軟組織影，邊緣光滑，鄰近膽囊壁無增厚，增強掃描強化效應(yīng)較輕。口服膽道造影劑或靜脈膽道造影后CT掃描可見膽囊充盈缺損。膽囊腺肌增生癥表現(xiàn)為膽囊內(nèi)充盈缺損，寬基底貼于膽囊壁，一般無增厚，增生的腺肌呈乳頭狀向腔內(nèi)突起，增強掃描無強化或輕度強化。肝門區(qū)膽管癌CT平掃示肝門區(qū)腫塊，腫塊以上部位膽管梗阻擴張，腫塊多為低密度，增強掃描輕度強化，肝門結(jié)構(gòu)受其推擠變形移位6。黃色肉芽腫性膽囊炎不易與厚壁型膽囊癌相鑒別，增強掃描強化效應(yīng)低可幫助鑒別，無周圍侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。參考文獻(xiàn)：1張小玲，劉起旺.原發(fā)性膽囊癌的影像學(xué)進(jìn)展J.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2004，27（1）：3135.2李莉，何曉，戚文驥.膽囊癌的CT與B超診斷（附20例分析）J.實用放射學(xué)雜志，1999，15（5）：281282.3唐智中.膽囊癌的CT診斷價值J.實用放射學(xué)雜志，2004，20（3）：2792