精品肺癌分期及預(yù)后

1、一、tnm分期tnm分期在臨床上用的最多，也是國際通用的分期方法。t 代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位 ；n 代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平；m 表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （一）關(guān)于 t 的具體分期 t表示的是 原發(fā)腫瘤情況。tx 表示原發(fā)腫瘤不能評估或痰、支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或氣管鏡沒有可見的腫瘤，如 隱原性肺癌就屬于這一類型。 t0 表示沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；tis 意思是原位癌沒有突破基底層，是原位的早期癌癥。 t1 表示原發(fā)腫瘤3cm，而且腫瘤周圍被肺或者臟層的胸膜所完整包繞， 支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管也沒有累及主支氣管 。 t1 又可分

2、為 t1a 和 t1b。t1a 指的是腫瘤的最大徑2cm，而 t1b說明 腫瘤最大徑 2cm ，但 3cm 。 t2 表示腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：（ 1 ）腫瘤最大徑 3 cm ，但 7cm；（ 2 ） 累及主支氣管，但距隆突 2 cm （此時還有切除的機(jī)會） ；（ 3 ） 累及臟層胸膜；（ 4 ） 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 如果滿足四項中任何一項，在臨床分期時就屬于 t2 的范疇。 t2 又可分為 t 2a 和 t2b 。 t 2a 指的是腫瘤最大徑 5cm，且符合以下任何一點： （1） 腫瘤最大徑 > 3 cm ；（2） 累及主支氣管，但距隆突 2 cm

3、 ；（3） 累及臟層胸膜 ；（4） 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 t2b 則指的是腫瘤最大徑 > 5cm，且 7cm。 t3 指的是任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：（1） 侵犯胸壁（包括肺上溝瘤），膈肌，縱隔胸膜，心包；（ 2 ）腫瘤位于距隆突 2cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；（3） 全肺的肺不張或阻塞性肺炎；（ 4 ）腫瘤最大徑 7cm；（5） 與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶 。 t4 指的是任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：（1） 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；（2）與原發(fā)灶不同葉單發(fā)或多發(fā)的病灶。 以上是關(guān)于

4、 t 的分期。主要是根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，距離隆突的位置，是否導(dǎo)致的肺炎或肺不張，是否累及全肺，對側(cè)是否有轉(zhuǎn)移灶，以及直接侵犯的一些重要臟器或結(jié)構(gòu)等來進(jìn)行的分期。 總的來說， 腫瘤大小是否 >3cm 是區(qū)分 t1 與 t2 腫瘤的有效界定值 ； 腫瘤大小2 、5 、7 cm 也是腫瘤 t 分級的有效界定值；腫瘤大于 7cm 的患者根據(jù)其他指標(biāo)分為 3 個亞組； t1 期和 t2 期分別進(jìn)一步分為 t1a 和 t1b、t2a 和 t2b； 根據(jù)病理學(xué)分期，無論 pn 或 r 狀態(tài)如何，各腫瘤大小亞組的生存差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；根據(jù)臨床分期，t1a 、t1b 和t2a 的生存差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，

5、可能與入組患者較少有關(guān) 。 （二）關(guān)于 n 的具體分期 n 的分期關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)的分期。 nx 表示區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。舉例來說，如果 為 t1nx，就說明有一個小于3cm的腫瘤，但不能評價淋巴結(jié)是否能轉(zhuǎn)移。 n0 表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 n1 表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括腫瘤直接侵犯。n2 表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔或和隆突下淋巴結(jié)。 n3 表示轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。 亞洲與其他地區(qū)采用不同的淋巴結(jié)圖譜， 在進(jìn)行縱隔鏡檢查或胸廓切開術(shù)時，一些相鄰淋巴結(jié)區(qū)域的邊界確認(rèn)的可重復(fù)性不高 。因此 iaslc 國際分期委員會制定了

6、一套新的淋巴結(jié)圖譜，并且定義了 7 個淋巴結(jié)區(qū)域。 解析： iaslc 淋巴結(jié)圖譜。 解析： 主動脈弓和主動脈區(qū)域 iaslc 淋巴結(jié)圖譜。 解析： 肺門區(qū)、解剖血管、氣管及周圍組織的 iaslc 淋巴結(jié)圖譜 。 （三）關(guān)于m的具體分期 m 表示的是遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移；mx 表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估；m0 表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；m1 表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又可 分為 m 1a 和 m1b，m 1a 表示胸膜播散，包括惡性胸腔積液，惡性心包積液，胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，m1b 表示胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腦等的轉(zhuǎn)移。 二、分期和預(yù)后 解析： 后前位和側(cè)位胸片。顯示了左側(cè)的胸腔里頭有巨大的占位，導(dǎo)致了左肺全肺的

7、肺不張。屬于 t3 期。 解析： 上圖 ct 片顯示 左側(cè)較中心型的肺癌，造成左下肺不張了并侵犯心包。屬于 t3期 。 解析： 從 后前位胸片可以看到左側(cè)巨大的中心型肺癌，結(jié)構(gòu)不太清楚，與血管結(jié)構(gòu)沒有明顯界限，判斷可能已經(jīng)侵犯到了縱隔和大血管。屬于 t3 或 t4 期。 解析： 胸部ct顯示腫瘤直接侵及到了肺動脈，擴(kuò)散到大血管，并進(jìn)入心包。屬于 t4 期。 解析： 解剖的圖表，可以說明 t4 的病變。 t4 的病變通常指腫瘤擴(kuò)散到胸腔外，或者侵及到縱隔、錐體、臂叢神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。而上圖可以看到腫瘤明顯侵犯錐體，同時可能壓迫到臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)等。 解析： 從后前位胸片 可以看到肺尖部的腫瘤，同時可

8、以看到左上肋骨有明顯的被破壞，胸椎結(jié)構(gòu)不完整。屬于 t4 期。 解析： 上圖 ct 片可以看到第三胸錐水平的錐體、錐間孔受累，屬于 t4 期。 解析： 從前后位胸片可以看到左側(cè)有大量的胸腔積液，腫瘤侵犯屬于t4期。 解析：從 ct片 上可以看到右上葉的原發(fā)性腫瘤，合并有同葉的衛(wèi)星灶。屬于 t4 期。 解析： 從 ct 片可見 巨大的左上肺腫瘤，侵犯了縱隔了，而且進(jìn)入心包，同時壓迫了左肺動脈。屬于晚期的 t4 。 解析： 上圖為 n1 的病變?？梢娭夤苤車牧馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移到同側(cè)的肺門淋巴結(jié)了，縱隔胸膜尚未侵及。 解析： 胸部 ct 可見 左上肺葉有惡性的占位，左側(cè)肺門附近周圍淋巴結(jié)廣泛

9、受累尚未侵及對側(cè)。屬于 n1 期病變。 解析： 上圖以圖片形式解釋了 n2 病變?？梢娗址傅搅?同側(cè)的淋巴結(jié)、隆突，縱隔淋巴結(jié)也被侵及。一般同側(cè)淋巴結(jié)增大大于1cm，尤其是大于1.5cm時，通常有臨床意義。 解析： n2 期的情況。從左圖的后前位胸片可以看到顯示右上葉有一個腫塊，邊緣不太光滑；從右圖 ct 上可以看到氣管前有腫大的淋巴結(jié)，說明腫瘤除了同側(cè)外已經(jīng)累及到了氣管、氣管旁，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。屬于 n2 期。 解析： 從 ct 片可以看到腫大的 淋巴結(jié)，界限不很清楚，隆突增寬，提示隆突下有腫大的淋巴結(jié)，同時食管也向后明顯推移。屬于n2期。 解析： 上圖為 n3 的病變圖解。n3 的病變指有

10、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散到對側(cè)的淋巴結(jié)，或是同側(cè)的鎖骨上和同側(cè)的前斜角肌。簡單而言，只要鎖骨上頸部淋巴結(jié)和前斜角肌的淋巴結(jié)腫大，或者是同側(cè)的縱隔淋巴結(jié)或是對側(cè)的肺門淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移，都屬于 n3 期。從上圖可見腫瘤對側(cè)的氣管旁、隆突、縱隔、肺門等都有擴(kuò)散。 解析： 胸部 ct 顯示左側(cè)支氣管肺癌病人的左側(cè)主動脈旁淋巴結(jié)腫大和右側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)腫大，懷疑是 n3 期病變。 解析： 非小細(xì)胞肺癌分期。 早期肺癌通常指的是0期、1a 期和1b 期；局限期的肺癌指的是 2a 、2b 和3a 期，3a 以上通常原則上是要做手術(shù)；進(jìn)展期或廣泛期的腫瘤指的是 3b 期、4期。 解析： 非小細(xì)胞肺癌分期模式圖。 分期對臨床具

11、有指導(dǎo)作用，有助于判斷疾病的預(yù)后。當(dāng)分期處于 0-iiia 期時， 對于非小細(xì)胞肺癌要爭取手術(shù)。同時，其他一些因素也影響預(yù)后，包括肺部癥狀、腫瘤的最大徑、 erbb-2 和 p53 過表達(dá)、 血管侵犯、腫瘤血管形成等。這些因素都可以決定是否能夠手術(shù)，以及腫瘤的預(yù)后情況。 當(dāng) 非小細(xì)胞肺癌處于 iiib-iv 期時 ，因為已經(jīng)有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，因此不是手術(shù)的適應(yīng)癥。除此之外，影響預(yù)后的因素還包括，ps 評分（大于 2 分時，不主張放化療）、年齡和性別、體重下降、轉(zhuǎn)移灶、ldh 、akp（堿性磷酸酶）、血鈣、血紅蛋白、含鉑化療方案等。 解析： nsclc 的 tnm 與分期。 解析： nsclc 的分期與 tnm。 解析： 0 期。原位癌只是原位灶沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 解析： ia 期。約占患者的15%。 解析： ib 期。約占患者的 13%。 解析： iia 期，約占患者的 10%。 解析： iib 期，約占患者的 16%。 解析： iiia 期，約占患者的 28%。 解析： iiib 期，約占患者的 4%。 解析：iv 期，約占患者的 14%。若原發(fā)腫瘤有腦、肝、腎上腺、骨的轉(zhuǎn)移即為 m1b ；m1a 指的是胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移。 解析：新舊版肺癌分期的差異。（ 1 ） 舊版基于腫瘤的大小分為三組，新版分為五組，進(jìn)行了細(xì)分，如： t 分成 t1 、t2 ，t1 分成 t1a