大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死

1、大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死 作者：黃啟亮，高慧娟，黃永勤 【關(guān)鍵詞】 大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳?。毁N敷術(shù)摘要 目的：探討大骨瓣減壓并腦組織表面顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死患者的效果。 方法：18例大面積腦梗死患者采用大骨瓣減壓及腦組織表面顳肌貼敷術(shù)進(jìn)行治療，同期22例患者行內(nèi)科治療，并比較其效果。結(jié)果：在中線回復(fù)、患者死亡率、痊愈率三方面，手術(shù)治療組優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療組，但病殘率差異無顯著性。結(jié)論：大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)可降低大面積腦梗死患者的死亡率，改善預(yù)后。關(guān)鍵詞 大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳??；貼敷術(shù)急性大面積腦梗死造成顱內(nèi)壓增高而發(fā)生腦疝，單純內(nèi)科治療難以奏效，果斷地開顱減

2、壓，往往是搶救生命的唯一手段。我科從1997年1月至2006年3月行大骨瓣減壓并顳肌貼敷搶救急性大面積腦梗死18例效果明顯，同期對22例大面積腦?；颊咝袃?nèi)科常規(guī)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。1一般資料1.1臨床資料男21例，女19例，年齡34歲68歲，平均年齡52.6歲。其中腦動(dòng)脈硬化27例，高血壓并高血脂23例，風(fēng)心病及冠心病11例，有短暫性腦缺血發(fā)作6例。常規(guī)內(nèi)科治療組22例，包括大腦半球梗死18例，基底節(jié)區(qū)及放射冠梗死4例;男11例，女11例，年齡(53.2±16.5)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分(5.6±1.3)分。同期手術(shù)治療組18例，包括大腦半球梗死16例，基底節(jié)區(qū)及放射冠梗死3例

3、;男10例，女8例，年齡 ( 52.6±15.7)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分(5.5±1.7)分。兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)GCS以及梗死部位差異無顯著性(P>0.05)。1.2治療方法手術(shù)組及內(nèi)科治療組患者均行規(guī)范化治療，包括入住ICU病房，加強(qiáng)脫水、支持及神經(jīng)代謝藥物、亞低溫治療，密切關(guān)注病情變化，早期行氣管切開，防治墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍等。手術(shù)操作：全麻開顱，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3 cm，距同側(cè)中線2 cm;游離皮瓣時(shí)，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈;形成骨窗約8 cm×l6 cm。術(shù)中撕破腦表面部分蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼敷于其

4、表面，顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。1.3療效評(píng)定以大腦縱裂位置為中線，CT監(jiān)測中線回復(fù)情況;結(jié)合Jennett&Bondy預(yù)后分級(jí)對結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。J&B預(yù)后分級(jí):級(jí)級(jí):死亡，或植物生存，長期昏迷，去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài);級(jí)級(jí):重殘，需他人照顧;中殘，生活能自理;級(jí):良好，可正常工作。2結(jié)果2.1中線改變手術(shù)治療組中線回復(fù)(15±3.711±5.6) mm，內(nèi)科治療組(13±4.917±3.8) mm，二者差異具有顯著性(P<0.05)。2.2療效比較手術(shù)治療組級(jí)級(jí)(本組為死亡) 2例(11.1%)，級(jí)級(jí)12例

5、(66.7%)，級(jí)4例(22.2%);內(nèi)科治療組級(jí)級(jí)(本組為死亡)9例(40.9%)，級(jí)級(jí)12例(54.6%)，級(jí)1例(4.5%)。除級(jí)級(jí)外，兩組治療結(jié)果差異均有顯著性(P<0.05)，手術(shù)治療組患者優(yōu)于內(nèi)科治療組。3討論臨床上稱2個(gè)以上腦葉的梗死或梗死面積>20 cm2為大面積腦梗死。急性大面積腦梗死屬于重型完全性卒中或進(jìn)展型卒中，多由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈急性閉塞，血流灌注障礙大面積腦組織缺血、缺氧，并能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)性的腦梗死1，以至造成嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓上升，中線移位，腦疝形成，大多數(shù)患者在24 h48 h發(fā)展到最嚴(yán)重程度，近期死亡率高2。所以，盡快緩解顱

6、內(nèi)壓力，搶救或預(yù)防腦疝，增加腦灌注壓，特別對改善腦缺血半暗帶的血流，防止進(jìn)一步腦組織缺血有益。Carter3對急性大面積腦梗死患者行術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者顱內(nèi)壓均有效降至2.0 kPa(15 mmHg)，因此，減壓手術(shù)對于急性大面積腦梗死是行之有效的搶救措施。以往研究4證明，大骨瓣開顱術(shù)治療嚴(yán)重腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高患者的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。由于大面積腦梗死患者均伴有惡性顱內(nèi)壓增高，故本研究采用大骨瓣開顱術(shù)以徹底緩解顱內(nèi)壓增高，解除腦疝對生命的威脅。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大片骨瓣去除后，梗死周邊腦組織色澤由灰暗變?yōu)榧t潤，腦搏動(dòng)改善，而術(shù)后瞳孔多立刻恢復(fù)；針對腦梗死缺血周邊的“半暗區(qū)”，術(shù)中將

7、血運(yùn)豐富的顳肌直接貼敷于缺血缺氧的腦表面， 可促進(jìn)腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，早期恢復(fù)血液供應(yīng)，減少死亡率。早期充分有效的手術(shù)減壓是治療成功及降低病殘率的關(guān)鍵。 大面積腦梗死的治療要點(diǎn)在于早期診斷，早期徹底減壓，恢復(fù)血供5 。減壓手術(shù)要把握時(shí)機(jī)，一般應(yīng)在發(fā)病后3天內(nèi)手術(shù)，因?yàn)槟X梗死后腦水腫24 h出現(xiàn)，3 d5 d達(dá)高峰，2周內(nèi)逐漸消退，所以，急性大面積腦梗死經(jīng)積極內(nèi)科治療無效應(yīng)考慮早期手術(shù)。本研究組有腦疝征象的病例手術(shù)組死亡率低于內(nèi)科組，早期手術(shù)死亡率低于晚期手術(shù)組，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均有顯著性。減壓手術(shù)要把握時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，原則宜早不宜晚，一旦CT發(fā)現(xiàn)腦梗死面積巨大，且中線結(jié)構(gòu)移位明顯，盡

8、管還沒有出現(xiàn)意識(shí)障礙，但病情有加重趨勢，應(yīng)立即手術(shù)，出現(xiàn)腦疝再手術(shù)效果較差。有作者3認(rèn)為，對非優(yōu)勢半球急性大面積梗死出現(xiàn)腦疝的患者，在作好外減壓的同時(shí)，可考慮切除已梗死的腦組織，如額葉前部、顳極(即內(nèi)減壓)，以挽救患者生命。我們不同意這種觀點(diǎn)，而是采用術(shù)后顳肌貼敷腦表面，意圖以后顳肌血管與腦表面血管建立吻合，從而改善腦缺血，依據(jù)有二：其一，隨著術(shù)后顱內(nèi)壓的下降，腦灌注壓改善，側(cè)枝循環(huán)建立，特別腦缺血半暗帶血流的改善，原來在CT上顯示的梗死灶會(huì)變小，即原來CT顯示的額外前部、顳極梗死灶，以后可能會(huì)因血供恢復(fù)而存活，切除任何腦組織對于患者的腦功能恢復(fù)都無益；其二，1950年， Henschen在一

9、次手術(shù)中將顳肌覆蓋在腦的表面，后來發(fā)現(xiàn)顳肌血管與腦表面血管建立吻合，以后這種方法常用于治療缺血性腦血管病，如煙霧病，稱為腦肌血管連通術(shù)(EMS)6。對于本組去大骨瓣減壓術(shù)后順便行EMS治療的療效，還有待于進(jìn)一步造影研究。參考文獻(xiàn)：1侯熙德.腦梗死的病理生理和治療的新進(jìn)展J.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 1992,5:1.2蔣大介,楊國源.實(shí)用神經(jīng)外科學(xué)M.第1版.上海:上海上科技出版社,1990：316.3CarterBS.大腦非優(yōu)勢半球大面積梗死減壓術(shù)后1年的預(yù)后J.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1998,6(3):188.4Kakukl,MajorO,GubuczI,et al.New methods of intensive therapy in stroke:hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction and treatment of intracerebral and intraventricular hemorrhage with urokinaseJ.Ideggyogy Sz,2002，55(34):118127.5DuptaR,Connolly ES,MayerS,et al .Hemicraniectomy f