低鉀血癥的診斷治療進(jìn)展ppt課件

1、低鉀血癥的診斷治療進(jìn)展低鉀血癥的診斷治療進(jìn)展概述概述 鉀是人體生命活動(dòng)中必須的礦物質(zhì)之一，正常人血清鉀濃度3.55.5(5.0)mEq/L,其中98%在細(xì)胞內(nèi)，僅2%在胞外，我們測定的血鉀指胞外鉀濃度。低血鉀癥 正常血清鉀濃度為3.55.5（5.0）mEq/L，血清K+3.5mEq/L為低血鉀癥。 有人把低鉀血癥分為輕、中、重度，即血清K 3.03.5mmol/L為輕度低血鉀；2.53.0mEq/L為中度低血鉀；2.5mEq/L為重度低血鉀癥。 低鉀血癥的發(fā)病因素低鉀血癥的發(fā)病因素 攝入不足 排泄過多：消化道排泄，腎臟排泄，皮膚排泄（出汗燒傷） 鉀從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腎臟失鉀過多腎臟失鉀過多1、滲

2、透性利尿 高血糖、甘露醇、大量等滲氫化鈉、重碳酸鹽等，在近曲小管和享氏袢升支K+、Na+、H2O重吸收減少，到遠(yuǎn)端腎單位液體增多，尿K+排泄增加，并可引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加。2、利尿劑： 噻嗪類、醋唑磺胺、速尿、利尿酸鈉等利尿劑都可使尿K+增多，引起低血鉀。3、鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素過多 醛固酮增多癥（高醛固酮血癥） 繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎動(dòng)脈狹窄、Page腎（腎包膜下腫塊或血腫壓迫伴高腎素血癥）、分泌腎素的腎臟腫瘤等引起血循環(huán)中腎素升高，導(dǎo)致AII和醛固酮分泌增高，伴有低血鉀。 原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生所致的高醛固酮分別占原醛的60%和40%，罕見的還有腎上腺皮質(zhì)癌或旁腫瘤

3、（如淋巴瘤）。原醛的診斷，除常規(guī)查血漿腎素-血管緊張素-醛固酮以外，檢查血漿醛固酮（PAC）/血漿腎素活（PRA）之比值，以提高原醛在高血壓普查中的發(fā)生率。 糖皮質(zhì)類固醇過多（Cushings syndrome） Cushings綜合征時(shí)糖皮質(zhì)激素過高，而醛固酮和腎素濃度通常是正常的，DOC（11-去氧皮質(zhì)酮）正?；蛑卸壬?。異位ACTH綜合征，低血鉀的發(fā)生是由于DOC和糖皮質(zhì)激素（也具擬鹽皮質(zhì)類固醇活性）升高所致，見于支氣管類癌、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等。4. 遺傳性低血鉀伴血壓正?；蚪档虰artter和Gitelmen綜合征Bartter綜合征 1962年Bartter等首先

4、描述的低血鉀性堿中毒、高腎素、高醛固酮、正常血壓、球旁裝置肥大和增生，稱Bartter綜合征。 Bartter綜合征是一種常染色體隱性遺傳性疾病，常發(fā)生于出生前或新生兒時(shí)期，羊水過多和分娩提前很常見。出生后表現(xiàn)生長停滯、口渴多尿、脫水、低血壓、肌無力或肌痙攣、麻木、軟骨鈣鹽沉著和關(guān)節(jié)痛。還可有腎臟鈣質(zhì)沉著癥。 Bartter征的發(fā)生是由于基因突變導(dǎo)致遠(yuǎn)端集合管（DCT）和Henle氏襻升粗支（TALH）離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道異常，發(fā)生水鹽吸收障礙。 Bartter征球旁裝置肥大增生，引起腎素和醛固酮升高。 Bartter征的治療征的治療 Bartter征的治療包括補(bǔ)鉀、安替舒通和非類固醇的抗炎癥藥物。消

5、炎痛已被廣泛應(yīng)用，只要尿中PGE2濃度升高。ACEI和補(bǔ)鉀治療已成功地治療Bartter征。 對(duì)嬰兒和兒童，也要注意促進(jìn)長個(gè)子的治療（rhGH）。Gitelman綜合征綜合征 Gitelman綜合征是常染色體隱性遺傳性疾病，產(chǎn)生機(jī)制是由于遠(yuǎn)曲小管編碼噻嗪類敏感的Na+/cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體基因滅活，或者由于Na+/cl-聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)體（NCCT）基因突變所致。 由于NCCT功能缺陷，造成遠(yuǎn)曲小管Na+和cl-重吸收障礙，水丟失過多，細(xì)胞外液容量減少，激活腎素-血管緊張系統(tǒng)，使遠(yuǎn)曲小管和集合管K+分泌而導(dǎo)致低血鉀，尿K排泄增加。概述概述 GS GS是常染色體隱性遺傳病是常染色體隱性遺傳病, ,臨床主要表現(xiàn)低

6、血鉀臨床主要表現(xiàn)低血鉀, ,低血鎂低血鎂, ,低氯性代謝性堿中毒低氯性代謝性堿中毒, ,低鈣尿低鈣尿, ,血壓正常。血壓正常。Gitelman征的臨床特點(diǎn)：GS發(fā)病決不發(fā)生于新生兒時(shí)期，沒有兒童期發(fā)育障礙，于較大兒童或成人發(fā)病。病人表現(xiàn)有低血鉀、代謝性堿中毒，伴有低尿鈣、高尿鎂和低鎂血癥，決無血容量不足的表現(xiàn)。本病無腎鈣質(zhì)沉著，偶見軟骨鈣鹽沉著?？捎屑o力或抽搐史，這可能由于繼發(fā)于低血鎂所致。 Gitelman征的治療：包括補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂和安替舒通治療。非甾體類固醇消炎藥（消炎痛）治療一般無效，因?yàn)榛颊吣騊GE2正常。5. 遺傳性低血鉀、高血壓（1）先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）：11OHD、17

7、OHD（2）Liddle綜合征（3）明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多（AME）（4）糖皮質(zhì)激素可治療的高醛固酮癥 遺傳性低血鉀高血壓 醛固酮或其它鹽皮質(zhì)類固醇分泌過多，或?qū)}皮質(zhì)類固醇敏感性異常，將導(dǎo)致高血壓、血漿腎素降低、代謝性堿中毒和低血鉀癥。 大多數(shù)高血壓伴低血鉀的病人，可能為原發(fā)性高血壓，他們在用利尿劑而產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥。 在繼發(fā)性醛固酮增多癥中，除利尿外，常見原因還有腎性高血壓（腎實(shí)質(zhì)疾病、腎動(dòng)脈狹窄）先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH） 這是一類常染色體隱性遺傳性疾病，由于糖皮質(zhì)類固醇合成某些酶的缺陷，使皮質(zhì)醇下降，引起ACTH分泌過多，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增生。高血壓低血鉀在三個(gè)主要CAH中的兩個(gè)

8、疾病，即11OHD和17OHD。 11 11羥化酶缺陷（羥化酶缺陷（11 11 -OHD-OHD） 這在CAH中占第二位，約占5%病例（第一位是21-OHD，占CAH的90%）。由于11 -OHD，使皮質(zhì)醇合成障礙，11-脫氧皮質(zhì)酮（DOC）和11-脫氧皮質(zhì)醇（s）、雄激素升高。由于DOC具有鹽皮質(zhì)類固醇活性（DOC活性約為醛固酮的1/3）。表現(xiàn)低血鉀、高血壓及雄激素過多，女孩男性化，男孩出現(xiàn)假性早熟。11-羥化酶缺陷圖示羥化酶缺陷圖示StARACTH膽固醇孕烯醇酮孕酮脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕烯醇酮17-羥孕酮11-脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氫表雄酮雄烯二酮11-羥化酶CYP111 本病的診斷

9、，主要通過測定血清DOC和11-去氧皮質(zhì)醇（S）升高，腎上腺雄激素升高。 本病治療主要是應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)類醇，用以抑制ACTH，以減少鹽皮質(zhì)激素的過多分泌。1717- -羥化酶缺陷（羥化酶缺陷（17OHD17OHD） 17-OHD導(dǎo)致17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮生成障礙，使腎上腺和性腺產(chǎn)生皮質(zhì)醇和性激素功能低下。但由于ACTH升高，鹽皮質(zhì)類醇合成途徑通暢且升高，DOC升高，產(chǎn)生高血壓和低血鉀 17-OHD缺陷致睪酮和雌激素合成均下降，男女兩性性腺均發(fā)育不良，男孩出生時(shí)外生殖含糊不清（男性假兩性畸形），女孩則第二性征不良和原發(fā)性閉經(jīng)。 用地塞米松或強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素使DOC降至正常，遞轉(zhuǎn)鹽皮質(zhì)

10、類固醇過多狀態(tài)，是治療本病的主要措施。應(yīng)盡量避免糖皮質(zhì)激素過多產(chǎn)生醫(yī)源性Cushing征。17-羥化酶缺陷圖示羥化酶缺陷圖示StARACTH膽固醇孕烯醇酮孕酮脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕烯醇酮17-羥孕酮11-脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氫表雄酮雄烯二酮17-羥化酶CYP17LiddleLiddle綜合征綜合征 Liddle表現(xiàn)為低腎素性高血壓和低醛固酮低血鉀。這是種常染色體顯性遺傳性疾病。 Liddle征的產(chǎn)生機(jī)制？可能是腎小管（集合管）Amiloride敏感的上皮鈉通道（ENaC）亞單位被激活，促使Na+吸收和排K+無需醛固酮參與，發(fā)生高血壓和低血鉀癥。 Liddle征常于兒童期發(fā)病，表現(xiàn)高血壓

11、、低血鉀、低醛固酮?；颊邔?duì)醛固酮拮抗劑-安替舒通治療無效，但對(duì)氨苯喋啶和Amiloride（阿米洛利，一種保鉀利尿劑）有效。明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多（明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多（AMEAME） AME是由于11-羥類固醇脫氫酶（11-HSD）活性受損所引起的綜合征。 而正常情況下該受體僅與鹽皮質(zhì)激素相結(jié)合。 AME多見于青年人，表現(xiàn)有低腎素性高血壓、低血鉀、堿中毒。 AME的治療：包括限鈉攝入、加用氨苯喋啶或Amiloride。鹽皮質(zhì)類固醇受體拮抗劑安替舒通可以給予，但它的抗雄激素活性和孕激素樣效應(yīng)成為其副作用，限制了它的臨床應(yīng)用，尤其兒童不可長期應(yīng)用。對(duì)于高血壓，也可選用血管擴(kuò)張劑、-阻滯劑等，常適用

12、于老年人。糖皮質(zhì)激素可治療的高醛固酮癥（GRA） 這是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其發(fā)生率在原發(fā)性醛固酮增多癥中6.0），血PH下降，血清Cl-升高。但陰離子間隙（AG）正常，與其他代謝性酸中毒不同。 低血鉀：管腔內(nèi)H+減少，而K+代替與NA+交換，使K+從尿中大量排出，導(dǎo)致低鉀血癥，重者出現(xiàn)低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎病（多尿及尿濃縮功能障礙）。 診斷：AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低血鉀、化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄?和NH4+減少，尿PH6.0，則遠(yuǎn)端RTA成立。如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。兒童可有發(fā)育延遲和佝僂病。 對(duì)不完全性遠(yuǎn)端RTA患者，進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（

13、有肝病者可用氯化鈣代替），若獲得陽性結(jié)果（尿PH不能降至5.5以下）則本病診斷成立。 II型腎小管酸中毒（近端腎小管酸中毒） 近端腎小管HCO3-重吸收障礙，發(fā)生尿液酸化障礙。這是由于腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na+-H+交換障礙（近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收要依靠此NA+-H+交換），和/或腎小管上皮細(xì)胞基底側(cè)Na+-HCO- 3協(xié)同轉(zhuǎn)動(dòng)障礙所致。 臨床特點(diǎn)：雖然II型RTA也是高血氯性代謝性酸中毒，但化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4+正常，尿HCO-3增多。由于尿液仍能在遠(yuǎn)端腎小管酸化，故尿液PH常15%即可診斷。 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） DKA引起滲透性利尿而尿K+排泄增多，但酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀向胞

14、外轉(zhuǎn)移，使機(jī)體缺鉀被掩蓋，當(dāng)輸液和胰島素治療后容易發(fā)生低血鉀癥。11. 白血病12. 某些藥物促進(jìn)尿K+排法：如青霉素 13. 惡性高血壓 惡性高血壓，舒張壓120mmHg時(shí)低血鉀發(fā)生率可達(dá)20%，有視神經(jīng)乳頭水腫者高達(dá)43%。其原因與醛固酮繼發(fā)性增高有關(guān)。皮膚失鉀過多皮膚失鉀過多大量出汗：汗液中含Na+低、含K+高，大量出汗可以直接通過皮膚丟失K+，大量出汗，血容量下降，產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多而尿中排K+增多。燒傷：大面積燒傷，36-48h后可發(fā)生低血鉀，這與燒傷創(chuàng)面失K+有關(guān)。鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胰島素和/或葡萄糖 胰島素與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)葡萄糖利用或生成糖原，使大量K+進(jìn)入胞內(nèi)

15、，血鉀下降。對(duì)于高鉀血癥的處理首先選用的處理方法是用葡萄糖聯(lián)合胰島素的應(yīng)用。堿中毒 代謝性堿中毒可伴有低血鉀，這是因?yàn)镠+從胞內(nèi)溢出至胞外，而胞外K+進(jìn)入胞內(nèi)。也可能機(jī)體處于缺K+狀態(tài)。3. 低鉀性周期性麻痹 低鉀性周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis）這是一種家族性顯性遺傳性疾病，發(fā)作時(shí)肌肉松弛無力或麻痹，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周，發(fā)作間歇期完全正常。根據(jù)發(fā)作時(shí)血清K+濃度不同，可以分為低血鉀型、正常血鉀型、高血鉀型，其中以低血鉀型為最常見。 低鉀性周期性麻痹以2040歲男性多見，一般于夜間睡眠后或清晨起床突然肢體麻木、不能動(dòng)彈、伴肢體酸痛、發(fā)脹針刺樣感覺。癱瘓以

16、肢體為主，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，數(shù)小時(shí)至1-2天達(dá)高峰，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動(dòng)過速、室性早搏和血壓升高。 低血鉀性周期性麻痹誘發(fā)因素：活動(dòng)后休息、進(jìn)食高糖飲食，注射葡萄糖、腎上腺素、ACTH及鹽皮質(zhì)激素等。心得安、diazoxide（氨甲苯噻嗪）、甲吡酮、安替舒通等對(duì)部分患者防止或減輕發(fā)作的作用。 診斷要點(diǎn)：周期性發(fā)作性下肢麻痹，無感覺異常，腱反射減弱或消失，血鉀下降而24小時(shí)尿鉀定量也低，提示患者低血鉀是由于血K從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。4. 甲狀腺機(jī)能亢癥 甲亢患者可伴有低鉀性周期性麻痹，隨著甲亢治療而緩解或消失。少數(shù)病人，甲亢控制后仍有麻痹發(fā)作，則提示兩種病并存，需同時(shí)治療兩種病

17、。 甲亢時(shí)甲狀腺激素增高，甲狀腺激素促進(jìn)Na+-K+-ATP酶的許多亞單位在骨骼肌的表達(dá)，提高腎上腺素能受體對(duì)兒荼酚胺的敏感性，因而大劑量心得安（3mg/kg）能迅速遞轉(zhuǎn)低血鉀低血磷和肢體麻痹。5. 鋇中毒 食用含用氯化鋇的井鹽可以引起類似周期性麻痹的發(fā)作，四川人俗稱“扒病”。可能由于它阻滯K+通道，使胞內(nèi)K+外流減少。6. 棉子油中毒 長期服用含棉酚量較高的棉子油，引起慢性中毒而發(fā)生低血鉀和不育癥。根據(jù)發(fā)病期間尿K排量不增加，因而推測是由于K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能由于鉀通道阻滯所致。 在棉子油中毒者中，有時(shí)還發(fā)現(xiàn)腎小管損害，這也引起低血鉀。7. 細(xì)胞攝鉀過多 當(dāng)細(xì)胞快速增殖，未及時(shí)補(bǔ)充足夠的鉀，

18、也可以發(fā)生低血鉀癥，如維生素B12或葉酸治療嚴(yán)重巨細(xì)胞性多血時(shí)就可發(fā)生。8. 急性應(yīng)激狀態(tài) 顱腦外傷，心肺復(fù)蘇、震顫性詀妄、急性缺血性心臟病等導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血K+可降到3.0mmol/L。9. 反復(fù)輸入冷存紅細(xì)胞 冷存洗滌過的紅細(xì)胞在冷存過程中可丟失鉀50%左右；人為低體溫，促進(jìn)K+進(jìn)入胞內(nèi)，也可使血鉀至3.0mmol/L。10. 某些藥物：腎上腺素、麻黃堿類藥物、支氣管擴(kuò)張劑、荼堿、咖啡因、維拉帕米中毒等，均促使K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而發(fā)生低血鉀癥。低血鉀的臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 血K+3.0mmol/L，出現(xiàn)軟弱無力，血清K+2.5mmol/L時(shí)出現(xiàn)軟癱

19、。若呼吸肌麻痹，則可引起呼吸困難。 慢性重度低血鉀可引起彌漫性肌病伴纖維萎縮及肌球蛋白尿，誘發(fā)急性腎功能不全。平滑肌 肌張力下降，出現(xiàn)食欲不振、腸麻痹甚至麻痹性腸梗阻。3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病人有煩躁、情緒不穩(wěn)，精神萎靡，表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。4. 心臟 可伴心律紊亂，主要為房性或室性早搏，也可呈房樸。ECG示為T波低寬，伴U波，Tu融合呈駝峰狀，ST段壓低0.05mv以上。5. 腎功能損害 長期慢性失鉀，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)纖維性變。 臨床表現(xiàn)（1）多尿、尿濃縮功能下降，尿滲透下降；（2）腎臟銨產(chǎn)生增多，碳酸氫鹽重吸收增加，排H+增加，發(fā)生代謝性堿中毒

20、；（3）腎功能減退，可能由于反復(fù)發(fā)作性間質(zhì)性腎炎所致。6. 代謝影響 （1）低血鉀時(shí)伴有代謝性堿中毒：血PH，NaHCO3。 （2）長期大量丟鉀后， Na+和H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起胞內(nèi)酸中毒，胞外堿中毒。 （3）大量丟K，影響胰島素釋放，可發(fā)生IGT，兒童還可影響其生長發(fā)育。低血鉀癥的診斷和鑒別診斷低血鉀癥的診斷和鑒別診斷確定有否低血鉀 正常血清K+3.55.5mmol/L。若血清3.5mmol/L即為低血鉀。也可配合ECG協(xié)助診斷。2. 確定低血鉀是腎性或腎外性 主要查24h尿K+定量來協(xié)助，如果血K+30mmol或血K25mmol，或血K+20mmol/24h，則為腎性失鉀。3. 了解腎素-

21、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）和酸堿平衡狀態(tài)。4. 對(duì)低血鉀癥進(jìn)行診斷和鑒別診斷低血鉀癥的治療低血鉀癥的治療 低血鉀癥是一種嚴(yán)重病態(tài)，應(yīng)積極治療。 對(duì)已查出低血鉀癥的原因者，進(jìn)行原發(fā)病的治療，有利血鉀恢復(fù)正常。 對(duì)低血鉀癥的患者應(yīng)積極補(bǔ)鉀治療。 補(bǔ)鉀治療時(shí)，首先要了解腎功能狀態(tài)，若有少尿或無尿時(shí)，首先要改善腎功能，待每日尿量500ml以上時(shí)補(bǔ)鉀才較安全。 補(bǔ)鉀的途徑和速度，根據(jù)病情而定，一般以口服途徑較安全。但血2.5mmol/L、有心律紊亂危險(xiǎn)者，可靜脈補(bǔ)鉀，但需控制補(bǔ)鉀的濃度和速度。53低血鉀癥的診斷思路低血鉀癥的診斷思路低血鉀（血鉀低血鉀（血鉀20mmol/d)代謝性堿中毒代謝性堿中

22、毒低尿氯低尿氯(尿氯尿氯10mEq/d)正常血壓正常血壓嘔吐或胃引流嘔吐或胃引流利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用高碳酸血癥后高碳酸血癥后丟氯性腹瀉丟氯性腹瀉高血壓高血壓 正常血壓正常血壓l利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用lBartter綜合綜合征征l嚴(yán)重鉀的消嚴(yán)重鉀的消耗耗lGitelman綜綜合征合征高醛固酮高醛固酮低腎素低醛固酮低腎素低醛固酮l甘草酸類甘草酸類l生胃酮生胃酮lLiddle綜合征綜合征l明顯鹽皮質(zhì)類固醇明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多癥過多癥(AME)l外源性鹽皮質(zhì)類固外源性鹽皮質(zhì)類固醇醇正常腎素正常腎素正常醛固酮正常醛固酮lCushig綜合綜合征征低腎素低腎素l原發(fā)性醛固酮增原發(fā)性醛固酮增多癥多癥腺瘤腺瘤增生增生高腎素高腎素l腎血管性高腎血管性高血壓血壓l惡性高血壓惡性高血壓l分泌腎素腫分泌腎素腫瘤瘤腎臟失鉀代謝性堿中毒的診斷步驟 含鉀的制劑有多種，以氯化鉀為最常用，每日補(bǔ)充3-6克，但在嚴(yán)重低血