宮腔鏡診斷及治療子宮內膜息肉臨床分析

1、宮腔鏡診斷及治療子宮內膜息肉臨床分析作者：方彩云，張春蓮，劉永珍，陳雙鄖【摘要】 目的 探討宮腔鏡診斷子宮內膜息肉（EP）的準確性及治療的有效性、安全性。方法 回顧性分析宮腔鏡檢查診斷及可疑EP 107例患者的臨床資料。結果 全部病例均在超監(jiān)護下完成宮腔鏡子宮內膜息肉切除術，無一例手術并發(fā)癥。術后病理診斷EP 97例，宮腔鏡診斷符合率90.6。宮腔鏡治療后，月經增多為主訴者有效率為84%，陰道不規(guī)則出血為主訴者有效率為100%，原發(fā)不孕為主訴者妊娠成功率為33.3%。結論 超監(jiān)護下行宮腔鏡診斷和治療EP是一種安全有效的方法，不孕癥患者應常規(guī)行宮腔鏡檢查評價宮腔情況。 【關鍵詞】 子宮內膜息肉；

2、宮腔鏡手術；診斷；治療子宮內膜息肉（endometrial polyp,EP）是生育期及更年期前后婦女的常見病，可引起月經增多、陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀，也是導致不孕的原因之一1。傳統(tǒng)的診斷和治療方法是診斷性刮宮（診刮），但漏診率很高，并且刮宮不能完全刮出息肉組織，同時還造成了正常子宮內膜的損傷。隨著宮腔鏡的應用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療2?，F(xiàn)將我科2006年4月2008年8月門診宮腔鏡檢查診斷及可疑EP、入院行宮腔鏡手術治療的107例患者的臨床資料進行分析總結。 1 資料和方法 1.1 一般資料 宮腔鏡檢查診斷及可疑EP患者107例，年齡最小22歲，最大72歲，平均（41.9

3、2±13.77）歲，其中絕經期婦女15例。以月經紊亂（月經增多、經期延長、周期縮短）為主要癥狀者64例，以陰道不規(guī)則出血（月經中期出血、絕經期出血）為主要癥狀者26例，其余17例B超提示子宮內膜增厚。合并壁間小肌瘤者14例，合并子宮內膜增殖癥者22例，合并不孕患者15例。107例入院行宮腔鏡手術，切除物送病理檢查。 1.2 方法 1.2.1 手術器械 Olympus公司生產的4.5 cm、6.5 cm連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡，24F及27F被動式連續(xù)灌流可旋轉電切鏡。灌流液為5甘露醇液。 1.2.2 宮腔鏡檢查術 全部病例在門診進行宮腔鏡檢查，膨宮壓力為100 mmHg（1 mmHg=0

4、.133 kPa），灌流速度為260 ml/min。2利多卡因宮頸局部浸潤麻醉后，置入宮腔鏡，全面檢查宮腔，明確息肉及可疑物位置、大小及數(shù)目后收入院。 1.2.3 宮腔鏡子宮內膜息肉電切術（TCRP） 術前晚行宮頸擴張術（擴張術前30 min給予吲哚美辛栓100 mg肛塞）。靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，探宮腔深度后用Hegar擴張宮頸管至10.511.5號，置入手術鏡，膨宮壓力100150 mmHg，灌流速度260300 ml/min, 電切功率80 W，電凝功率60 W，宮腔鏡直視下環(huán)狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉。手術在B超監(jiān)護下進行。術后常規(guī)預防

5、感染治療。 1.2.4 觀察指標與隨訪 觀察指標為息肉個數(shù)及大小、術中及術后并發(fā)癥、手術時間，術后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術后妊娠率。 2 結 果 2.1 術中情況 手術均順利完成，無一例術中并發(fā)癥，手術時間620 min，宮腔深度(7.4±1.5) cm。贅生物單發(fā)52例，多發(fā)55例，平均（3.21±1.55）個，直徑（2.04±1.10） cm。宮腔鏡下息肉及可疑物為有蒂的贅生物，呈柱狀或長圓形，表面光滑與周圍內膜顏色相近，質軟，表面無異型、粗大血管。 2.2 宮腔鏡診斷與術后病理診斷比較 2.2.1 宮腔鏡術中診斷結果 107例中單純息肉82例,

6、息肉合并子宮黏膜下肌瘤10例，息肉合并子宮內膜增生過長14例，息肉合并子宮縱隔1例。 2.2.2 術后病理診斷結果 107例中EP為97例，子宮黏膜下肌瘤2例，增生期內膜3例，分泌期內膜2例，增生過長內膜3例。97例EP中單純子宮內膜息肉80例（82.5），頸體交界息肉3例（3.1），EP伴單純增生過長8例（8.25），腺肌瘤型息肉4例（4.1），中度不典型增生型息肉1例（1.0），腺囊性增生息肉1例（1.0）。本組宮腔鏡診斷與術后病理診斷符合率為90.6。 2.2.3 術后療效 有效隨訪89例，失訪18例，平均隨訪時間12.1個月。術后無一例發(fā)熱、明顯腹痛、感染、大出血等并發(fā)癥，術后陰道血性

7、分泌物持續(xù)510天，量少于月經量。以月經紊亂為主訴者64例，56例（87.5）完全治愈，6例（9.4）明顯好轉，2例（3.0）復發(fā)，復發(fā)病例再次行TCRP術后至今未復發(fā)。以月經中期出血、絕經后出血為主訴者25例，100完全治愈，隨訪期間無復發(fā)病例。合并不孕癥15例（原發(fā)不孕13例，繼發(fā)不孕2例），手術后隨訪10例，5例成功妊娠，占33.3。 3 討 論 3.1 宮腔鏡檢查對EP的診斷價值 傳統(tǒng)診斷子宮內膜病變的方法是經腹部或經陰道超聲檢查、診刮，但各有其局限性。雖然經陰道超聲觀察內膜變化較清晰，對本病的檢出率有良好的敏感性及可信度 3；但當息肉較小、子宮內膜處于增生期時，其準確性下降。診刮術作

8、為宮腔內病變的常規(guī)檢查及治療手段，有時能刮出典型息肉而確診，但假陰性機會很多。由于息肉本身缺乏特異性結構，一旦被刮匙刮碎，病理常難以做出準確的診斷。診刮為盲視手術，可能遺漏，即使有經驗的婦科醫(yī)生，刮宮后內膜殘留率亦高達20254。有文獻報道診刮可能遺漏1/31/4宮腔面積，且息肉蒂部為表面光滑的纖維結締組織，難以刮除。國外文獻報道，刮宮可使5085的內膜息肉漏診5。而宮腔鏡下可清楚地看見息肉，刮宮或切除息肉時不會遺漏，有報道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3，假陽性率為16.676，其區(qū)分良惡性病變的能力大大高于B超，敏感度為84，假陽性率為15?；罱M織檢查更是保證了診斷的準確性7。本組97例EP

9、鏡下診斷與病理診斷一致，符合率達90.6。 本組中10例宮腔鏡下診斷EP與病理檢查結果不符。分析原因如下：電切時將息肉切碎，形態(tài)不完整，而息肉結構與子宮內膜相似，故與子宮內膜難以鑒別?？赡苡捎诓±砬衅慕嵌葐栴}而未能看到息肉結構。小的1型黏膜下肌瘤易與EP相混淆。分泌期水腫的內膜或子宮內膜增殖癥的內膜可呈息肉樣形態(tài)而不是真正的EP?？拷鼘m頸內口處的宮頸管息肉易與EP相混淆。宮腔鏡檢查對惡性病變確診有難度，需病理進一步證實。 3.2 TCRP的治療效果 TCRP手術可以在直視下徹底切除息肉,而不損傷子宮內膜，是惟一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法1。此外，TCRP是宮腔鏡手術中并發(fā)癥最少的8。

10、本組107例TCRP無一例術中、術后并發(fā)癥，包括感染、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等。2例宮腔鏡檢查證實EP復發(fā)后又成功進行了TCRP術，隨訪期間未再復發(fā)。 TCRP手術的安全性、有效性：手術時間短，宮腔內操作時間（8.5±8.8） min，膨宮液吸收過量的可能性最大程度降低。息肉為有蒂的贅生物，切除位置明確，不易損傷宮壁，子宮穿孔和腹腔內臟器的損傷最大程度降低。電切后血管即凝固，很少出血。出血少、內膜損傷小，故宮腔粘連、宮腔積血和術后感染可能性也大大降低。術中B超監(jiān)護,擴宮時可以指示擴宮棒進入方向,電切時可提示術者切割深度、方向,均可避免子宮穿孔。 3.3 EP與不孕癥 在本組不孕癥

11、患者的宮腔鏡檢查中，子宮內膜息肉的檢出率為35.9。文獻報道9子宮腺肌癥合并EP患者，單純TCRP術可提高妊娠率。本研究顯示不孕癥患者單純切除子宮內膜息肉后有33.3成功妊娠，也進一步證實了子宮內膜息肉是導致不孕的原因之一。【參考文獻】 1 夏恩蘭.婦科內鏡學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：558-560.2 段華.宮腔鏡應用范圍、變化及發(fā)展趨勢J.中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):650-653.3 謝紅宇.婦產科超生診斷學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：227.4 曹澤毅.中華婦產科學M.二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1653-1656.5 Bakour SH

12、, Gupta JK, Khan KS. Risk factors associated with endometrial polyps in abnomal uterine bleeding J. Int Gynaecol Obstet,2002,76(2):165-168.6 汪惠琴，黃章騫，韓新洪.超聲、診刮、宮腔鏡診斷子宮內膜息肉190例分析比較J.中國婦幼保健，2007,22（16）：2291-2292.7 Epstein E， Ramirez A， Skoog L， et al. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium>5 mm J. Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(2):157-162.8 Jansen F