干細(xì)胞肝移植治療重癥肝病32例臨床分析

1、干細(xì)胞肝移植治療重癥肝病32例臨床分析 各種原因所致的肝硬化失代償期、肝功能衰竭等重癥肝病在我國發(fā)病率及死亡率均較高，危害嚴(yán)重，目前尚缺乏切實(shí)有效的治療方法。雖然肝移植已成為治療的重要手段，但其缺點(diǎn)有：1.來源困難；2.手術(shù)創(chuàng)傷較大；3.免疫排斥反應(yīng)嚴(yán)重；4.費(fèi)用高昂；5.并發(fā)癥較多等。而血液凈化技術(shù)(如各種類型的人工肝支持系統(tǒng))只能代替肝臟的部分解毒功能，療效也有限。近年來，干細(xì)胞移植已成為治療多種細(xì)胞損傷性疾病的新策略，在臨床上已經(jīng)初步應(yīng)用于肝臟疾病的治療，并且取得了較好的療效。我們從2010年5月-12月對32例重癥肝病患者進(jìn)行干細(xì)胞肝移植治療，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 材料與方法 1.1 一般

2、資料 2010年5月-12月在宜賓市第二人民醫(yī)院感染科住院的患者，共32例。其中男23例，女9例；年齡31歲-69歲，中位年齡42歲。肝硬化失代償期30例，Child-pugh分級：A級6例，B級16例，C級8例；肝功能衰竭4例，其中肝硬化合并肝衰竭2例。病因：單純乙肝病毒感染25例，單純酒精性3例，乙肝病毒感染合并酒精性4例。并發(fā)癥：上消化道出血 2例，食道胃底靜脈曲張10例，脾大伴脾功能亢進(jìn)18例，脾切除1例，肝硬化腹水25例（其中腹水感染6例），睪丸鞘膜積液2例，胸腔積液3例，敗血癥1例。所有患者均同時(shí)行內(nèi)科綜合治療。治療前患者均簽署知情同意書和手術(shù)同意書。 1.2 抽取骨髓或采集臍血

3、在專門的穿刺室內(nèi)，從雙側(cè)髂后上嵴以不同角度、不同深度量抽取骨髓約160ml-200ml；采集臍血在手術(shù)室進(jìn)行，量約80ml-100ml。 1.3 干細(xì)胞分離 在層流室的超凈工作臺上操作，采用SFDA批準(zhǔn)的骨髓、臍帶血細(xì)胞處理試劑盒分離干細(xì)胞。干細(xì)胞數(shù)量3.0×106/ml-4.7×108/ml。 1.4 干細(xì)胞移植 所有32例均在介入室局麻下行股動脈穿刺經(jīng)肝固有動脈介入后把干細(xì)胞輸入病肝內(nèi)。自體骨髓干細(xì)胞移植治療21例，異體臍血干細(xì)胞移植治療11例。 1.5 觀察指標(biāo) 隨訪觀察指標(biāo)包括：癥狀、體征、肝功能、凝血圖、腹部B超等。 2 結(jié)果 2.1 手術(shù)成功率及不良反應(yīng) 32例

4、患者骨髓或臍血采集、干細(xì)胞分離及介入治療成功率為100。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥；術(shù)后出現(xiàn)股動脈穿刺點(diǎn)出血1例，穿刺點(diǎn)皮下淤斑4例，穿刺側(cè)肢體感覺不適3例，右下肢水腫2例，呃逆3例，肝性腦病2例（因術(shù)后食欲增加后大量進(jìn)食蛋白飲食而誘發(fā)），術(shù)中發(fā)現(xiàn)小肝癌2例，并行TAE（經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞）治療，術(shù)后有輕微的肝區(qū)不適，所有患者均經(jīng)對癥支持治療后消失。 2.2 干細(xì)胞移植后患者癥狀的改善 移植治療術(shù)后1-2周，患者一般情況改善，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后，患者腹脹緩解或消失29例（91%），乏力緩解或消失30例（94%），納差緩解或消失29例（91%），精神、體力好轉(zhuǎn)30例（94%），

5、肝病面容好轉(zhuǎn)19例（59%）。 2.3 干細(xì)胞移植治療后患者肝功能的改變 移植治療術(shù)后 1-2周，患者肝功能多項(xiàng)指標(biāo)開始好轉(zhuǎn),至治療術(shù)后2個(gè)月,血清白蛋白升高26例（81%），血清轉(zhuǎn)氨酶降低15例（47%），血清總膽紅素降低16例（50%），凝血酶原時(shí)間縮短13例（41%）。 2.4 治療術(shù)后生存率 存活31例（97%），死亡1例（3%），于治療術(shù)后12周合并嚴(yán)重感染（敗血癥及胸腹腔感染）而死亡。 3 討論 近年來許多國內(nèi)外學(xué)者已將干細(xì)胞移植治療廣泛應(yīng)用于基礎(chǔ)研究和臨床治療，并有不少應(yīng)用于慢性終末期肝病的治療，而且取得令人鼓舞的療效。Petersen1等最早發(fā)現(xiàn)接受骨髓移植的鼠肝內(nèi)存在骨髓來源

6、的肝細(xì)胞，為終末期肝病的治療提出了一個(gè)新的研究方向。Theise2等在小鼠試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)移植的骨髓細(xì)胞在體內(nèi)不但能分化為肝細(xì)胞，而且能分化為膽管細(xì)胞。Lee KD3等通過研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細(xì)胞能夠分化為肝細(xì)胞，參與細(xì)胞再生，從而可以治療肝損傷性疾病。朱順康4等對36例肝硬化失代償患者行自體骨髓干細(xì)胞移植，術(shù)后 8周ALT、TBIL、PT較前明顯改善，術(shù)后 12周ALB出現(xiàn)明顯升高，大部分患者乏力、納差、腹水等情況明顯好轉(zhuǎn)，未見明顯不良反應(yīng)。 而臍血干細(xì)胞由于具有：1.較骨髓源性干細(xì)胞更原始；2.來源較廣；3.取材方便；4.增殖能力強(qiáng)，在體內(nèi)外均有極強(qiáng)的向肝系細(xì)胞分化的能力，而且移植后在體內(nèi)也具有長時(shí)間

7、持續(xù)擴(kuò)增的能力；5.治療安全、有效；6.費(fèi)用較低；7.無免疫排斥反應(yīng)；8.供者無痛苦等特點(diǎn)而越來越受關(guān)注。Kakinuma等5,6將臍血單核細(xì)胞移植入肝損傷小鼠中，4-55周時(shí)均在肝內(nèi)檢測出人白蛋白mRNA，在移植后20周時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)了原位雜交和免疫組化的陽性標(biāo)志；并將人臍血干細(xì)胞分別注入到暫時(shí)肝損傷和慢性肝損傷小鼠體內(nèi)，結(jié)果注射3周后暫時(shí)肝損傷小鼠肝臟內(nèi)檢測到人肝樣細(xì)胞，而慢性肝損傷小鼠有更多人肝樣細(xì)胞表達(dá)。Teramoto7等將來源于臍帶血的有核細(xì)胞用含HGF等的條件培養(yǎng)基誘導(dǎo)培養(yǎng)1周后，可以檢測到ALBmRNA，3周后免疫染色檢測到ALB和CK19陽性細(xì)胞，表明有肝祖細(xì)胞的存在，類似于

8、卵圓細(xì)胞。 本臨床研究采取經(jīng)肝動脈途徑肝內(nèi)移植自體骨髓或臍血干細(xì)胞，并觀察移植治療術(shù)后患者肝功能及臨床癥狀的改善情況。32例重癥肝病患者移植2月后，大多數(shù)患者臨床癥狀明顯改善，白蛋白升高，一部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素降低，凝血酶原時(shí)間縮短，僅1例死于嚴(yán)重并發(fā)癥，而且所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，因此干細(xì)胞肝移植治療重癥肝病是安全有效的治療措施。 同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)并非所有患者經(jīng)干細(xì)胞移植后療效佳，其具體原因不明，可能是患者病情嚴(yán)重、肝臟結(jié)構(gòu)破壞或肝內(nèi)微環(huán)境較差等原因?qū)е乱浦驳母杉?xì)胞定植、分化障礙等。另外，由于干細(xì)胞移植治療肝病的臨床應(yīng)用研究時(shí)間較短，尚缺乏大規(guī)模、長時(shí)間的隨訪觀

9、察，仍存在不少需要探索的問題：1.大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)均基于動物實(shí)驗(yàn)，對于人體尚不清楚；2.干細(xì)胞在肝臟中的具體分化過程及能否有效的調(diào)控；3.在疾病狀態(tài)下所分化肝細(xì)胞的功能及存活時(shí)間；4.移植細(xì)胞的種類、特性、數(shù)量與療效的關(guān)系；5.肝臟微循環(huán)中影響干細(xì)胞定殖、分化的因素；6.干細(xì)胞移植的長期安全性（主要是致瘤性）及有效性等。本研究只是初步的臨床觀察，未設(shè)有對照組，而且觀察時(shí)間有限，故還需要大量的基礎(chǔ)和臨床研究來證實(shí)?？傊?，隨著肝干細(xì)胞研究不斷向深度和廣度擴(kuò)展，干細(xì)胞移植治療重癥肝病的臨床應(yīng)用前景是非常光明的。 參 考 文 獻(xiàn) 1 Petersen BE, Bowen WC, Patrene KD，

10、et al. Bone marrow as a potential source of hepatic oval cellsJ. Science，1999，284 (5417) ：1168-1170. 2 Theise ND，Badve S，Saxena R，et a1Derivation of hepatocytes from bone marrow cels in mice after radiation-induced myeloablationJHepatology，2000，31(1)：235-240 3 Lee KD，Kuo TK，Whang-Peng J，et a1In vitr

11、o hepatic differentiation of human mesenchymal stem cellsHepatology，2004，40(6)：l275-l284 4 朱康順，單鴻，何可可，等.自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療失代償期肝硬化的初步臨床觀察J.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(12)：1863-1865. 5 Kakinuma S,Tanaka Y,Chinzei R,et al. Human umbilical cord blood as a source of transplantable hepatic progenitor cellsJ. Stem Cells, 2003,21 (2):217-227. 6 Kakinuma S,Asahina K,Okamura K,et a1. Human cord blood cels transplanted into chronically damaged liver exhibit simi lar characteristics to functional hepatocytesJ.Transplant Proc,2007,39(1):1240-1243. 7