小兒腎病綜合征激素應用不同階段的中醫(yī)辨證論治

1、小兒腎病綜合征激素應用不同階段的中醫(yī)辨證論治【摘要】 總結(jié)了小兒腎病綜合征激素應用不同階段的中醫(yī)辨證論治要點。(1)大劑量激素誘導緩解階段以陰虛火旺為主，還會出現(xiàn)濕熱證，治宜滋陰降火，清熱利濕解毒。(2)激素隔日鞏固階段易耗氣傷陰，可致氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，補腎健脾。(3)激素減量至小劑量階段以腎陽虛為主，治宜溫補腎陽。(4)激素停藥階段肺脾腎三臟俱虛，治宜益氣健脾補腎。 【關鍵詞】 小兒腎病綜合征 激素 中醫(yī)辨證 腎病綜合征（nephrotic syndrome , NS）簡稱腎病，是小兒時期泌尿系統(tǒng)的常見病，在小兒腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎。小兒腎病是一組由多種原因引起的腎小球濾過膜

2、通透性增高，導致大量血漿蛋白自尿中丟失的臨床綜合征，具有以下四大特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥（高脂血癥）和不同程度的水腫。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要采用激素治療，但在激素應用過程中常出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制、誘發(fā)感染、停藥易反復等不良反應。在激素應用過程中配合中藥治療，可減少其副作用，提高治愈率。且在激素應用過程中有一定的中醫(yī)辨證規(guī)律及特點，現(xiàn)總結(jié)如下。 1小兒腎病的病機 腎病綜合征是西醫(yī)學病名，目前在中醫(yī)學科內(nèi)沒有專屬病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“水腫”范疇。靈樞·水脹曰:“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！惫糯t(yī)家的論述

3、與小兒腎病的癥狀極為相似。中醫(yī)認為人體水液的正常代謝，依賴于肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的開闔與三焦、膀胱的氣化。而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，明代著名兒科醫(yī)家萬全說“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”。所以小兒時期肺、脾、腎三臟更易發(fā)生疾病。如小兒先天稟賦不足，或久病體虛，均可使肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液輸化障礙，泛濫肌膚而成水腫。景岳全書·腫脹指出:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！睆墓糯t(yī)家對水腫病因病機的論述中可以總結(jié)出腎

4、虛是小兒水腫發(fā)病的關鍵。水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣，腎又為諸陽之本，故在水邪致病中腎亦首當其沖。 現(xiàn)代醫(yī)學對小兒腎病的病因及發(fā)病機制目前尚不明確,其中微小病變型可能與T細胞免疫功能紊亂相關，膜性腎病和膜增生性腎炎可能與免疫復合物形成有關。近年來研究還發(fā)現(xiàn)腎病具有遺傳基礎，其發(fā)病與人種及環(huán)境亦有關1。 2對激素的不同認識 2.1現(xiàn)代醫(yī)學對激素作用的認識 腎上腺皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)合成并分泌，具有很好的抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、增強代謝、增強血液中紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量、增強凝血機制、減輕結(jié)締組織之病理增生、提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮、促進胃酸和胃蛋白酶分泌等作用2。激素作為誘導蛋白尿消失的有

5、效藥物，其作用機制并不十分清楚，可能與直接抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)作用、利尿作用有關。 2.2中醫(yī)對激素的認識 從中醫(yī)角度看，任何藥物都具有陰陽偏性和臟腑歸經(jīng)。確定藥物陰陽屬性與歸經(jīng)的一條重要法則是看服用該藥后機體出現(xiàn)何種反應。服用激素后，機體出現(xiàn)陽亢或耗陰反應，其藥性屬陽；服用或減停激素后出現(xiàn)腎臟功能的反應，其歸屬腎經(jīng)。激素本是機體內(nèi)固有的生理物質(zhì)，與中醫(yī)“少火”的性質(zhì)相類似。內(nèi)經(jīng)云：“少火生氣?！笔褂眉に鼐褪抢闷洹吧鷼狻弊饔枚稣钚鞍l(fā)揮治療作用的。但大量外源性激素的使用，使其變?yōu)椤皦鸦稹?，從而產(chǎn)生類似“壯火”的副作用3。 3激素應用過程中中醫(yī)辨證治療要點 3.1大劑量激素誘導緩解階段 由于小

6、兒素體腎常虛，激素藥性屬陽又歸腎經(jīng)，累積到一定程度，首先灼傷腎陰，腎陰為諸陰之本，陰液不足，不能制約陽氣，從而形成虛火內(nèi)盛的陰虛火旺的表現(xiàn)，發(fā)病機制為醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進。癥見：五心煩熱、食欲亢進、口干舌燥、滿月臉，舌質(zhì)嫩紅、少苔或無苔、脈虛數(shù)。治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸加減。常用藥物有：知母、黃柏、生地黃、女貞子、五味子、龜板、鱉甲、白芍、玄參、地骨皮、旱蓮草、枸杞子等?，F(xiàn)代藥理研究表明，滋陰降火藥能加強激素對淋巴組織的抑制作用，對腎上腺卻有一定的保護作用，可免于腺體萎縮4。中藥與激素共同使用，在一定程度上能抵抗外源性皮質(zhì)激素對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，防止激素單獨使用所致的下丘腦垂體腎上

7、腺皮質(zhì)軸(HPA)的功能紊亂。本期除以陰虛火旺為主外，由于腎病患兒體內(nèi)濕邪較重，濕熱互結(jié)，還會出現(xiàn)濕熱證，臨床表現(xiàn)為口苦、口干、口黏，舌苔黃膩等。治法：清熱利濕解毒。方藥：甘露消毒丹加減。火又易至腫瘍，臨床表現(xiàn)為各種化膿性感染，如痤瘡感染、咽部感染、腹膜炎等，癥見滿面通紅、局部瘡瘍腫痛、口苦口干，唇舌紅絳、舌苔黃燥、脈滑數(shù)等。治宜清熱解毒，方用五味消毒飲加減。在治療中應注意隨證施方，辨證治療。 3.2激素隔日鞏固緩解階段 本階段激素對HPA軸功能的抑制作用逐漸減輕，隨激素量的變化，外源性陽剛燥熱之品減少，而“壯火食氣”的副作用表現(xiàn)出來?；鹨缀臍鈧?，可導致氣陰兩虛。主要癥狀有氣短乏力、自汗、易

8、感冒、手足心熱、納呆腹脹、大便稀溏、腰膝酸軟，舌質(zhì)淡有齒痕、脈沉細或細數(shù)，即激素撤減綜合征，其發(fā)生機制與HPA軸系統(tǒng)暫時性功能紊亂有關。中藥治以益氣養(yǎng)陰、補腎健脾。方用參芪地黃丸和四君子湯加減。偏氣虛者，重用黃芪，加黨參、白術以益氣健脾；陰虛偏重者，加玄參、懷牛膝、麥冬、枸杞子等以養(yǎng)陰；亦可加菟絲子、杜仲等以補腎?，F(xiàn)代藥理研究表明，在激素減量階段，配合益氣補腎藥，有助于減少機體對激素的依賴，防止癥狀反跳，抵抗外源性皮質(zhì)激素對垂體腎上腺皮質(zhì)軸的反饋抑制，防止激素撤減綜合征，鞏固療效5。 3.3 激素減量至小劑量維持階段 本階段主要是鞏固治療，防止復發(fā)。經(jīng)過積極有效的治療，大多數(shù)腎病患兒病情都已緩

9、解，激素用量已接近人體的生理水平。由于大量外源性激素對內(nèi)源性“少火”產(chǎn)生的抑制，所以“少火生氣”作用減少，表現(xiàn)出腎陽虛的癥狀，即腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)。發(fā)生機制為外源性激素對HPA軸長期負反饋抑制作用。此階段腎上腺皮質(zhì)處于長期抑制性萎縮狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌減少甚至停止，一旦激素減少或停用極易引起腎病復發(fā)6。腎陽為諸陽之本，腎陽虛則陽氣的溫煦功能減弱，癥見面色蒼白、倦怠乏力、肢涼怕冷、納呆，舌淡胖少苔、脈沉細或細數(shù)。辨證以腎陽虛為主，治宜溫補腎陽，方用金匱腎氣丸加減。常用藥物有：鎖陽、補骨脂、菟絲子、山茱萸、肉桂、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、干姜等?，F(xiàn)代藥理研究表明，溫腎藥可促進腎血流量增加及腎

10、小球濾過率的增加，還可對抗激素對胸腺及脾臟的抑制作用，并能促使腎上腺肥大，故溫補腎陽藥能在一定程度上減弱外源激素對具有免疫功能的淋巴組織及腎上腺的抑制作用4。近年來現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，單純性腎病綜合征患兒，在激素治療前即存在腎上腺皮質(zhì)功能低下。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，一方面雖能使腎病緩解，另一方面又使得HPA受到抑制，皮質(zhì)醇水平不斷下降。血清皮質(zhì)醇水平的持續(xù)降低又可通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡，使腎小球病變持續(xù)發(fā)展，導致病情反復發(fā)作。補腎中藥可以拮抗皮質(zhì)激素對HPA的抑制作用,從而減少了激素的副作用，也降低了小兒腎病的復發(fā)率7。 3.4激素停藥階段 本階段主要是預防各種感染，提高機體抗病能力，防止腎

11、病反復。感染已被公認為小兒腎病最常見的合并癥及引起死亡的主要原因，其中以呼吸道感染最為常見。感染不僅與腎病的發(fā)生有關，還是小兒腎病復發(fā)的重要因素。小兒對各種疾病的抵抗力較差，加之寒溫還不能自調(diào)，飲食又不知自節(jié)，一旦調(diào)護稍有失宜，就易被外邪所傷?，F(xiàn)代醫(yī)學也認為反復感染患兒與其機體的免疫力低下有關。免疫力屬于中醫(yī)“正氣”范疇，中藥對于扶助人體正氣、預防疾病的發(fā)生有一定的作用。本階段癥見：面色蒼白、氣短乏力、納呆便溏、自汗、易感冒、腰膝酸軟，舌淡胖、脈沉弱等。辨證屬肺脾腎三臟俱虛，治宜益氣健脾補腎，方用玉屏風散合金匱腎氣丸加減。常用藥物有：黃芪、白術、防風、黨參、山藥、肉桂、熟地黃、肉蓯蓉、菟絲子、

12、茯苓等。如出自丹溪心法的玉屏風散由黃芪、白術、防風組成，是中醫(yī)扶正固本的經(jīng)典方劑。近年來研究發(fā)現(xiàn)玉屏風散對機體免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，有利于腎病的治療。中醫(yī)藥試驗研究表明：應用玉屏風散可使患兒血清IgA、IgG水平顯著升高，還能使患兒低于正?；蚋哂谡５腎gM恢復正常。動物實驗也證明玉屏風散對體液免疫、細胞免疫及T細胞功能均有一定保護作用。玉屏風散可能不會直接導致腎病緩解，但其可改善腎病患兒免疫狀態(tài)，降低合并感染和復發(fā)機會，所以玉屏風散治療小兒腎病繼發(fā)性免疫功能低下在臨床中已被廣泛應用9。 5小結(jié) 綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征取得了較大進展，在應用激素的基礎上聯(lián)合應用中藥，不僅可以

13、拮抗西藥的副作用，減少并發(fā)癥及撤減西藥后的反跳現(xiàn)象，而且能縮短激素的用藥時間，預防感染，增強機體抵抗力，減少復發(fā)。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，辨證論治，靈活加減，標本兼顧，治療小兒腎病綜合征療效顯著、副作用小，彌補了西醫(yī)單純運用激素、環(huán)磷酰胺治療的不足，顯示了獨特的優(yōu)勢。如在今后工作中能把西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證有機地結(jié)合并用于指導臨床，就可更好地提高患兒的生活質(zhì)量，降低腎病患兒的易感性和反復性，使中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征的水平達到新的高度?！緟⒖嘉墨I】 1羅笑容，許尤佳.中西醫(yī)結(jié)合兒科學M.北京：科學出版社，2003：177188.2陳新謙，金有豫.新編藥物學M.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：362363. 3邰清亮.對激素副反應的認識與用藥心得J.中醫(yī)藥信息,2002,19（1）:1.4羅世杰.小兒難治性腎病中西醫(yī)結(jié)合治法初探J.陜西中醫(yī)學院學報，2000,3(5):31.5朱辟疆,周遜，趙華，等.潑尼松聯(lián)合中藥分階段辨證治療小兒腎病綜合征療效觀察J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,15(14):1870.6劉曉鷹，倪珠英,龔紅衛(wèi).小兒腎