中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會《中國座瘡治療指南》

1、中國痤瘡治療指南中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會中國座瘡治療指南專家組    痤瘡是一種皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率為70%87%，對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。皮膚科醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)依據(jù);有些甚至對患者有傷害，產(chǎn)生了不好的社會影響，使患者的經(jīng)濟(jì)受損。因此對目前正在從事臨床皮膚科工作而又未經(jīng)正規(guī)皮膚科?？朴?xùn)練的臨床醫(yī)師，有一套行之有效的治療痤瘡指南來規(guī)范其治療是非常必要的。當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療也需與時(shí)俱進(jìn)，定期更新。1、 &

2、#160;痤瘡發(fā)生的病理生理學(xué)因素痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管阻塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。引起痤瘡的病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺快速發(fā)育和皮脂過量分泌，而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄激素支配的。進(jìn)入青春期后雄激素特別是睪酮的水平快速升高，睪酮在皮膚中經(jīng)5-還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，后者與皮脂腺細(xì)胞雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育，并產(chǎn)生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睪酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鯊烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成，痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油

3、酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少，并促進(jìn)毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個(gè)重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大，這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角質(zhì)細(xì)胞。在毛囊漏斗下部，角質(zhì)形成細(xì)胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體，這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落，導(dǎo)致角質(zhì)層增厚和角質(zhì)物堆積，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂腺排出障礙，最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發(fā)細(xì)菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌感染最為重要。痤瘡丙酸桿菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙

4、酸桿菌產(chǎn)生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，產(chǎn)生游離脂肪酸，后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害的主要因素。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，趨化中性粒細(xì)胞，活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋放各種酶類，誘發(fā)或加重炎癥。除上述因素外，部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能等有關(guān)，特別是在一些特殊的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡，免疫反應(yīng)起著重要的作用。2、痤瘡的分級痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價(jià)的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度4級：1級（輕度）：僅有粉刺；2級（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹；3級（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰；4級（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。3、&#

5、160;      痤瘡的局部治療3.1        局部清洗用清水洗臉，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物。但不能過分清洗。忌用擠壓、搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜劑。3.2        外用藥物治療3.2.1      維a酸類藥物 0.025%0.1%維a酸（全反式維a

6、酸）霜或凝膠：此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥512d時(shí)皮膚有輕微刺激反應(yīng)，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用，每晚應(yīng)用1次，避免光照后增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。 13-順維a酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，減少皮脂分泌，每日1次或2次。第2代維a酸類藥：0.1%阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。3.2.2     過氧苯甲酰 此藥為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸

7、桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始使用。含有5%過氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。3.2.3     抗生素  紅霉素、氯霉素或克林霉素（氯潔霉素）用乙醇或丙二醇配制，濃度1%2%，療效較好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%克林霉素溶液也同樣有效。3.2.4     壬二酸  此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶

8、解作用，對不同類型痤瘡均有效?？膳涑?5%20%的霜劑外用，其不良反應(yīng)為局部紅斑及刺痛。3.2.5     二硫化硒  2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20min后再用清水清洗。3.2.6     硫磺洗劑 5%10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。4      痤

9、瘡的抗生素治療       口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等）中，只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)加重有明確的關(guān)聯(lián)，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎癥外，免疫和非特異性免疫反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的過程，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。       綜合以上因素，結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)特別是選擇性分布

10、于皮脂溢出部位，應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，其他如磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）和甲硝唑也可酌情使用，但內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第1代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低；第2代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩者不宜相互替代。對系統(tǒng)性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等避免使用。       由于抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是非特異性抗炎作用，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要，這就要求在使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和

11、療程。通常米諾霉素和多西霉素的劑量為100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四環(huán)素1.0g/d，分2次空腹口服，紅霉素 1.0g/d，分2次口服。療程6-12周。       抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：避免單獨(dú)使用治療痤瘡，特別是長期局部外用；治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持; 治療后2-3周無療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭氏陰性菌性毛囊炎；要保證足夠的療程，并避免間斷使用；痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全消滅，因此不可無原

12、則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；條件許可的情況下可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥(如頭痛)等。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合癥，特別是應(yīng)用米諾霉素時(shí)，對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童。將米諾霉素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥，并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥

13、物治療時(shí)要注意藥物間的相互作用。5        痤瘡的維a酸治療       口服異維a酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維a酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié)，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應(yīng)，故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療?？诜惥Sa酸的應(yīng)用指征：嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；對以下治療無效的中、重度痤瘡：采用聯(lián)合療法治療3個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者；伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥

14、）；革蘭陰性桿菌毛囊炎；頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長程全身應(yīng)用抗生素者；由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。使用劑量：常用劑量為0.25-0.5mg/(kg.d)，為了減少不良反應(yīng)，劑量不應(yīng)超過0.5 mg/(kg.d)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg，為目標(biāo)，但如果累積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時(shí)，可以增加到75mg/kg.然而即使1級痤瘡?fù)耆宄?，在尚未達(dá)到60mg/kg域值時(shí)就停止使用異維a酸，則永久性治愈的概率會顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7d使用異維a酸0.5mg/(kg.d)，這種方法在曾經(jīng)完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、病程遷延

15、和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。       在某些條件下，如患有嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的異維a酸進(jìn)行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維a酸 10-20mg/d，使用4-6個(gè)月療程能夠較快清除皮損，然后外用維a酸以維持療效。不提倡大劑量維a酸療法，因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@，反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。       系統(tǒng)使用維a酸前，對患者的輔導(dǎo)和解說是非常重要的。應(yīng)向患者說明維a酸能引起很多不良反應(yīng)，特別是致畸胎作用?；颊咴谥委熐?個(gè)月應(yīng)嚴(yán)

16、格避孕，直至在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過程中懷孕了，必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維a酸后會產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族中的患者用藥要謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生情緒波動或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)立即停藥。       異維a酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會有暫時(shí)的痤瘡加重。5%的患者會有光敏感，關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液檢查。長期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。

17、應(yīng)注意異維a酸不能與四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用，也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)楫惥Sa酸與糖皮質(zhì)激素可能會協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維a酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應(yīng)相對較輕。6          痤瘡的激素治療6.1    雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用6.1.1   雌性激素  雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過高，雄

18、激素活動旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)（saha）或存在多囊卵巢綜合癥（pcos）,應(yīng)及時(shí)采用雌、孕激素治療。對于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國食品藥品管理局（fda）批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。     口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制：（1）雌激素：通過減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成（shbg）,降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。雌激素可以增加shbg合成量，減少游離睪酮量。雌激素有縮小皮脂腺的體

19、積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。(2)孕激素：為5-還原酶抑制劑，它可以通過負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低?？梢砸种破ぶ偌?xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結(jié)合。（3）雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。     口服避孕藥   口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。     有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng)，可降低shbg，增加游離睪酮的量，從而加

20、重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片（達(dá)因-35，diane35,每片含醋酸環(huán)丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月經(jīng)周期的第1天開始服用1片，連用21d，停藥 7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d,連用2-3個(gè)月后有效，療程3-4個(gè)月。對于皮脂溢出特別多的患者，常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達(dá)因 -35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。6.1.2    其他抗激素治療 

21、   安體舒通   安體舒通又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機(jī)制：競爭性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。抑制 5-還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2mg/(kg.d)，療程為3-6個(gè)月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。    甲氰咪胍（西咪替?。?有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平

22、，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200mg，每日3次，療程4-6周。6.2  糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用   糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。    口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過度的免疫反應(yīng)和炎癥有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡?？诜H有于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。    推薦劑量：暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20-30mg/d，持續(xù)4-6周，之后

23、2周內(nèi)逐漸減量，加用維a酸口服。聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維a酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重，給予潑尼松20-30mg/d，持續(xù)2-3周，之后6周內(nèi)逐漸減量;同時(shí)停用口服維a酸或減量至0.25 mg/(kg.d)，然后根據(jù)病情增加或減少劑量。潑尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10d 開始服用潑尼松5 mg/d至月經(jīng)來潮為止。fisher等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。7    

24、0; 痤瘡的中醫(yī)治療    中藥療法應(yīng)分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹性痤瘡治療宜清泄肺胃；膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結(jié)；月經(jīng)前痤瘡治療宜調(diào)理沖任法；對聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30min，每日1次，7次為1療程。    耳針療法：以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10min。    飲食療法：患者宜

25、少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺）及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長纖維的食品，保持大便通暢，對防治痤瘡有良效。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜劑，每日宜用溫?zé)崴茨?次，不要用堿性強(qiáng)的肥皂，洗時(shí)用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調(diào)整消化系統(tǒng)功能，這些均有助于痤瘡的治愈。8     痤瘡的物理治療    對于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的

26、選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動力療法、激光治療和果酸療法。8.1   光動力療法    使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光（630nm）聯(lián)合療法以及紅光+5-氨基酮戊酸（5-aala）療法治療各種尋常痤瘡。治療方案：每周1-2次，藍(lán)光能量為48j/cm2，紅光為126 j/cm2，治療4-8次為1療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的

27、不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。8.2   果酸療法    果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡單，分子質(zhì)量小，無毒無臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長，其效果越好，但相對不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎

28、性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30%-61%。增加治療次數(shù)可提高療效。8.3   激光療法       1 450nm激光、強(qiáng)脈沖光（ipl）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1 450nm激光是美國食品藥品管理局（fda）批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。8.4   其他治療    粉刺挑除  這是目

29、前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時(shí)使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。結(jié)節(jié)和（或）囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射  有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的方法。囊腫切開引流  對于大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成瘢痕的有效方法。9        痤瘡的分級治療    痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。無論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級的國際改良分類法，還是

30、按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進(jìn)行分級，其治療方案的選擇基本上是相同的。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握，充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。    1級：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維a酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的方法。    2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素聯(lián)合外用維a酸類制劑，或聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、

31、光動力療法、果酸療法等物理療法。    3級：此類患者常需要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維a酸類制劑，也可同時(shí)外用過氧苯甲酰。對要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用，如紅藍(lán)光、光動力療法等，但要注意四環(huán)素類和異維a酸藥物間的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)口服異維a酸治療，也可同時(shí)外用過氧苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個(gè)月以上者，聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有

32、必要，可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。    4級：口服異維a酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可先系統(tǒng)應(yīng)用抗生素聯(lián)合過氧苯甲酰聯(lián)合治療，待皮損明顯改善后再改用口服異維a酸治療囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。無論哪一級痤瘡，待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。10   痤瘡的聯(lián)合治療    口服抗生素和外用維a酸可通過各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用，這兩種方法聯(lián)合治療對炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同

33、時(shí)外用維a酸可以縮短抗生素的治療時(shí)間，增加抗生素的穿透和增加毛囊細(xì)胞的更替，從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位，并降低耐藥的發(fā)生率。    聯(lián)合治療目前是輕、中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法，聯(lián)合治療的優(yōu)勢：抗生素和外用維a酸臨床療效顯著優(yōu)于抗生素單獨(dú)使用；對炎癥性損害和粉刺起效更快；過氧苯甲?；蚓植坑镁Sa酸與口服抗生素聯(lián)合使用，可降低耐藥的發(fā)生率；當(dāng)需要長時(shí)間使用抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合外用過氧苯甲酰；外用維a酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。11     痤瘡的維持治療11.1   維持治療

34、的重要性    系統(tǒng)應(yīng)用異維a酸和抗生素療程結(jié)束后，在急性期痤瘡癥狀改善的情況下（改善率>90%），應(yīng)盡可能考慮維持治療以防復(fù)發(fā)，因?yàn)槟壳八嗅槍︷畀彽闹委煼椒▋H僅是抑制其發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在治療后進(jìn)行維持治療。在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維a酸是維持治療的主要方法，當(dāng)伴有炎癥性損害時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰。11.2   維持治療的必要性    微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程;痤瘡清除后微粉刺的形成過程仍然是永久和持續(xù)的；避免微粉刺的形成具有預(yù)防痤瘡的效果；

35、維a酸的主要作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過程。11.3 維持治療方案    局部外用維a酸：局部外用維a酸是維持治療的主要選擇；維持治療的時(shí)間:6-12個(gè)月；過氧苯甲酰：與局部維a酸聯(lián)合應(yīng)用可降低抗生素治療后的耐藥性；第2線治療藥物的選擇：壬二酸和水楊酸。(全文完) 膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻

36、蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅

37、羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿

38、螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄

39、肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈

40、袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅

41、蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿

42、羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃

43、螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈

44、肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂

45、袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆

46、蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀

47、羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇

48、螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞

49、羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆

50、袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀

51、蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅

52、羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿

53、螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆

54、羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀

55、衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄

56、蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿

57、襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃

58、螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇肂莄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀肇膀螇袆膆節(jié)蕿螂膆莄螅蚈膅蕆薈肆膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻蚇芇莀蒄肅芆蒂蝿羈芅薄薂袇芄芄螇螃袁莆薀蠆羀蒈螆羈罿膈蕿襖羈芀螄袀羇蒃薇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇羄葿蚃螃肅腿蒆蠆肂芁螞羇