GINA在兒科的應(yīng)用

1、gina 2014 gina 2014 在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用2021-10-201關(guān)于關(guān)于gina gina u19931993年，國家心、肺及血液研究所（年，國家心、肺及血液研究所（the national the national heart, lung and blood instituteheart, lung and blood institute）與世界衛(wèi)生組）與世界衛(wèi)生組織織(who)(who)合作舉辦了一個(gè)研討會(huì)，該研討會(huì)的報(bào)告即：合作舉辦了一個(gè)研討會(huì)，該研討會(huì)的報(bào)告即：哮喘管理及預(yù)防的全球策略（哮喘管理及預(yù)防的全球策略（global strategy for global

2、 strategy for asthma management and preventionasthma management and prevention）u隨后，全球哮喘倡議組織（隨后，全球哮喘倡議組織（the global initiative the global initiative for asthma, ginafor asthma, gina）正式成立。）正式成立。u20002000年起，年起，ginagina組織將每年組織將每年5 5月第一個(gè)周二確定為世月第一個(gè)周二確定為世界哮喘日。界哮喘日。u自自20022002年起，年起，ginagina報(bào)告（報(bào)告（ global str

3、ategy for global strategy for asthma management and prevention asthma management and prevention ）每年更新）每年更新2021-10-202gina 2014 gina 2014 的更新要點(diǎn)總覽的更新要點(diǎn)總覽p 哮喘的哮喘的“新新”定義，提出定義，提出哮喘的異質(zhì)性哮喘的異質(zhì)性（heterogeneousheterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流，以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。受限為核心要素。p 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)哮喘確診哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別，以減少治療不足或過度

4、治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。p 提供實(shí)用的工具用來同時(shí)評估癥狀控制及不良反應(yīng)提供實(shí)用的工具用來同時(shí)評估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，加深對于哮喘控制的理解：明確風(fēng)險(xiǎn)，加深對于哮喘控制的理解：明確吸入性糖皮質(zhì)激吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時(shí)也提供基于患者特性、危險(xiǎn)，同時(shí)也提供基于患者特性、危險(xiǎn)因素、患者喜好及治療實(shí)際上的因素、患者喜好及治療實(shí)際上的個(gè)體化治療個(gè)體化治療架構(gòu)。架構(gòu)。2021-10-203gina 2014 gina 2014 的更新要點(diǎn)總

5、覽的更新要點(diǎn)總覽p 在治療方案升階梯前，在治療方案升階梯前，先弄清并解決治療相關(guān)的其先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認(rèn)以確認(rèn)達(dá)到藥物治療效果的最大化。達(dá)到藥物治療效果的最大化。p 對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂制訂哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行自我管理哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行自我管理，到癥狀加重必要時(shí)通過初，到癥狀加重必要時(shí)通過初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急診治療，到隨訪。級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急診治療，到隨訪。p 應(yīng)用策略更新，以便于各個(gè)醫(yī)療體系、多種可用的應(yīng)用策略更新，以便于各個(gè)醫(yī)療體系、多種可用的治療

6、方案、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識水平和種族都治療方案、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識水平和種族都可以有效調(diào)整和實(shí)際應(yīng)用可以有效調(diào)整和實(shí)際應(yīng)用ginagina推薦的方案。推薦的方案。2021-10-204gina 2014 gina 2014 在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的評估哮喘的治療哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防哮喘的初級預(yù)防2021-10-205 20142014異質(zhì)性疾病異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為通常以慢性氣道炎癥為特征特征主要依據(jù)癥狀（如喘

7、息、主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨時(shí)間而改變），以及可時(shí)間而改變），以及可變呼出氣氣流受限。變呼出氣氣流受限。哮喘的定義20122012慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞及因子參與由多種炎性細(xì)胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受廣泛、多變且可逆的氣流受限限2021-10-206主要特征：慢性氣道炎癥主要特征：慢性氣道炎癥哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)，哮喘通常與氣道高反應(yīng)及

8、慢性氣道炎癥相關(guān)， 但以此來診斷哮喘是不需要或不夠的。但以此來診斷哮喘是不需要或不夠的。asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.2021-10-207哮喘的診斷（哮喘的診斷（6 6歲及以上）歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史l通常伴有多種呼吸道癥狀并存通常伴有多種呼吸道癥狀并存l癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度均會(huì)隨癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程

9、度均會(huì)隨著時(shí)間而變化著時(shí)間而變化l癥狀通常會(huì)在夜間或晨起時(shí)加癥狀通常會(huì)在夜間或晨起時(shí)加重重l癥狀通常會(huì)由運(yùn)動(dòng)、大笑、過癥狀通常會(huì)由運(yùn)動(dòng)、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)敏原或冷空氣誘發(fā)l癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重重確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限l支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)陽性支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)陽性l一日兩次的一日兩次的pefpef檢測顯示變異率檢測顯示變異率20%20%持續(xù)超過持續(xù)超過2 2周周l經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)明顯恢復(fù)l運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽性l支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性l每次就診時(shí)的肺功能差

10、異過大每次就診時(shí)的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。2021-10-208 診斷相關(guān)的其他檢測：診斷相關(guān)的其他檢測：l支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（icsics）治療）治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性并不一定總意味著病人支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性并不一定總意味著病人患有哮喘?；加邢?。l過敏原檢測過敏原檢測 應(yīng)該通過詳細(xì)詢問病史確認(rèn)過敏原暴露應(yīng)該通

11、過詳細(xì)詢問病史確認(rèn)過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷（哮喘的診斷（6 6歲及以上）歲及以上）2021-10-209 診斷相關(guān)的其他檢測：診斷相關(guān)的其他檢測：哮喘的診斷（哮喘的診斷（6 6歲及以上）歲及以上）l呼出氣一氧化氮檢測（feno） 在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘中feno會(huì)明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會(huì)引起feno的升高，故feno對于哮喘的診斷價(jià)值尚未明確。同時(shí)，目前feno檢測值的高低也尚不能用來評價(jià)和決定哮喘患者是否適用ics治療。2021-10-2010l 咳嗽咳嗽: 反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動(dòng)后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼

12、吸道感染。l 喘息喘息: 復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。l 氣促或呼吸困難氣促或呼吸困難l 活動(dòng)減少活動(dòng)減少l 病史及家族史病史及家族史: 過敏性疾病；直系親屬中有哮喘病史l 低劑量低劑量ics+ics+按需使用按需使用sabasaba試驗(yàn)性治試驗(yàn)性治療有效療有效: 治療2-3個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。5 5歲以下兒童的哮喘診斷歲以下兒童的哮喘診斷2021-10-2011輔助檢查：輔助檢查：p 過敏原檢測: 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或過敏原特異性ige抗體檢測。p 胸部胸部x x線片線片: 除外其他診斷p 肺功能檢查肺功能檢查: 部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測，但多數(shù)兒

13、童檢測困難。p 呼出氣一氧化氮: 1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且feno升高持續(xù)大于4周可能對于學(xué)齡期哮喘有一定預(yù)測價(jià)值。5 5歲以下兒童的哮喘診斷歲以下兒童的哮喘診斷2021-10-20125 5歲以下兒童的哮喘診斷歲以下兒童的哮喘診斷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測主要指標(biāo)主要指標(biāo) 1. 1. 父母有哮喘病史父母有哮喘病史2. 2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)哮喘預(yù)測指數(shù)(asthma prediction index (asthma prediction index ，a

14、pi)api) 3 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作44次次 陽性陽性 = = 符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)次要指標(biāo)次要指標(biāo)1.1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù) 4%4%3.3.與感冒無關(guān)的喘息與感冒無關(guān)的喘息 2021-10-2013 陽性陽性：預(yù)計(jì)：預(yù)計(jì)6-136-13歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈4 4倍升高倍升高 陰性陰性：95% 95% 的的apiapi陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘6-11 6-11 歲歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，異物

15、吸入，支氣管擴(kuò)慢性上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴(kuò)張，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，先天性心臟病，支張，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷兒童哮喘的鑒別診斷12 12 歲歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度慢性上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào)通氣，呼吸功能失調(diào), , 支氣管擴(kuò)張，囊性纖維支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，先天性心臟病，化，先天性心臟病，- -抗胰蛋白酶缺乏，異抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入物吸入2021-10-20145 5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷先天性心臟病先天性心臟病胃

16、食管返流胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染呼吸道感染原發(fā)性纖毛原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙氣管軟化氣管軟化支氣管肺發(fā)育支氣管肺發(fā)育不良不良免疫缺陷免疫缺陷血管環(huán)血管環(huán)囊性纖維化囊性纖維化結(jié)核病結(jié)核病異物吸入異物吸入 提示除哮喘外其他診斷的特征提示除哮喘外其他診斷的特征: : 生長發(fā)育不良生長發(fā)育不良 新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早 呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐 持續(xù)性喘息持續(xù)性喘息 抗哮喘治療無效抗哮喘治療無效 癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā)癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā) 心肺聽診有局限性雜音或杵狀指心肺聽診有局限性雜音或杵狀指 低氧血癥但無病毒感染征象低氧血

17、癥但無病毒感染征象2021-10-2015gina 2014 gina 2014 在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的評估哮喘的治療哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防哮喘的初級預(yù)防2021-10-2016哮喘的評估哮喘的評估1212歲以上青少年歲以上青少年癥狀控制癥狀控制( (曾被稱為曾被稱為“當(dāng)前臨床控當(dāng)前臨床控制制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制情況過去過去4 4周，患者存在：周，患者存在：日間哮喘癥狀日間哮喘癥狀22次次/ /周周? ?夜間因哮喘憋醒？

18、夜間因哮喘憋醒？使用緩解藥次數(shù)使用緩解藥次數(shù)22次次/ /周周哮喘引起的活動(dòng)受限哮喘引起的活動(dòng)受限是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 哮喘癥狀控制水平哮喘癥狀控制水平控制控制無無部分控制部分控制存在存在1-21-2項(xiàng)項(xiàng)未控制未控制存在存在3-43-4項(xiàng)項(xiàng)未來風(fēng)險(xiǎn)未來風(fēng)險(xiǎn)潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 未控制的哮喘癥狀或過量使用saba icsics使用不當(dāng)：非處方的使用不當(dāng)：非處方的icsics；依從性差；吸入方法錯(cuò)誤；依從性差；吸入方法錯(cuò)誤 低fev1，尤其當(dāng)11次次/ /周周? ?活動(dòng)受限活動(dòng)受限( (活動(dòng)少或容易累活動(dòng)

19、少或容易累) )？使用緩解藥次數(shù)使用緩解藥次數(shù)11次次/ /周周夜間覺醒或咳嗽？夜間覺醒或咳嗽？是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 哮喘癥狀控制水平哮喘癥狀控制水平控制控制無無部分控制部分控制存在存在1-21-2項(xiàng)項(xiàng)未控制未控制存在存在3-43-4項(xiàng)項(xiàng)未來風(fēng)險(xiǎn)未來風(fēng)險(xiǎn)未來幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素未來幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素 未控制的哮喘癥狀 前1年內(nèi)1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作 兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季） 環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時(shí) 患兒或家庭中重大的心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素發(fā)

20、展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴(kuò)張藥物副作用的危險(xiǎn)因素藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁ocs,長期高劑量和/或強(qiáng)效ics局部性：中/高劑量或強(qiáng)效ics，吸入方法錯(cuò)誤，霧化或pmdi吸入激素未及時(shí)清理面部并保護(hù)眼睛2021-10-2019哮喘嚴(yán)重程度評估哮喘嚴(yán)重程度評估吸入方法不當(dāng)吸入方法不當(dāng) ( (大于大于80% 80% 的患者都可能存在此類的患者都可能存在此類問題問題) ) 藥物依從性差藥物依從性差 哮喘診斷錯(cuò)誤哮喘診斷錯(cuò)誤 存在合并癥或其他復(fù)雜情況存在合并癥或其他復(fù)雜情況 在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露露20

21、21-10-2020gina 2014 gina 2014 在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的評估哮喘的治療哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防哮喘的初級預(yù)防2021-10-2021哮喘治療哮喘治療長期管理的目標(biāo)長期管理的目標(biāo)2012達(dá)到并維持癥狀控制達(dá)到并維持癥狀控制維持正常的活動(dòng)水平，包維持正常的活動(dòng)水平，包括體育鍛煉括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正盡可能的維持肺功能在正常水平常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)避免哮喘治療藥物副

22、反應(yīng)減少哮喘死亡率減少哮喘死亡率2021-10-2022基于癥狀控制的哮喘管理基于癥狀控制的哮喘管理調(diào)整治療調(diào)整治療哮喘治療藥物哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略非藥物治療的管理策略可變危險(xiǎn)因素的干預(yù)及治療可變危險(xiǎn)因素的干預(yù)及治療評估評估診斷診斷癥狀控制癥狀控制 & & 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（包括肺功能）（包括肺功能）吸入方法吸入方法 & & 依從性依從性患者喜好患者喜好監(jiān)測監(jiān)測癥狀癥狀急性發(fā)作急性發(fā)作藥物副反應(yīng)藥物副反應(yīng)患者滿意度患者滿意度肺功能肺功能2021-10-2023哮喘的藥物治療及管理策略哮喘治療藥物類型哮喘治療藥物類型 哮喘控制藥物起始治療的重要性：哮喘

23、控制藥物起始治療的重要性： 早期開始低劑量早期開始低劑量icsics治療治療與癥狀出現(xiàn)與癥狀出現(xiàn)2-42-4年后再行治療相比，年后再行治療相比，可更好的改可更好的改善肺功能。善肺功能。 已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行icsics治療的患者治療的患者與已經(jīng)開始與已經(jīng)開始icsics治療的治療的患者相比，患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險(xiǎn)更大風(fēng)險(xiǎn)更大。 對于過敏性哮喘的患兒，對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并早期治療并消除過敏原暴露消除過敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。預(yù)后。2021-10-2024step 1step 2s

24、tep 3step 4step 5按需使用的短效按需使用的短效2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑(saba)(saba)首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物低劑量低劑量icsicsltraltra低劑量茶堿低劑量茶堿低劑量低劑量ics/labaics/laba低劑量低劑量icsics對于有急性發(fā)作對于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮給予慮給予(evidence b)(evidence b)中中/ /高劑量高劑量 icsics低劑量低劑量ics ics +ltra+ltra ( (或或+ +茶堿茶堿) )按需使用的按需使用的saba saba 或低劑量或低劑量ics/ics/福莫特羅

25、福莫特羅高劑量高劑量ics ics +ltra +ltra ( (或或+ +茶堿茶堿) )添加低劑量添加低劑量ocsocs中中/ /高劑量高劑量 ics/labaics/laba轉(zhuǎn)診并考慮給予轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療附加藥物治療e.g. anti-e.g. anti-igeige哮喘的階梯治療哮喘的階梯治療 （6 6歲以上）歲以上）癥狀達(dá)到控制并維持癥狀達(dá)到控制并維持3 3個(gè)月個(gè)月+ +急性發(fā)作風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低險(xiǎn)低但不建議貿(mào)然停用但不建議貿(mào)然停用icsics能快速起效的能快速起效的labalaba福莫特羅，可與福莫特羅，可與sabasaba一樣作為哮喘急性一樣作為哮喘急性發(fā)作的緩解藥物使用，

26、發(fā)作的緩解藥物使用，但建議應(yīng)與但建議應(yīng)與icsics聯(lián)合使用而不要頻聯(lián)合使用而不要頻繁或長期的單獨(dú)使用繁或長期的單獨(dú)使用2021-10-2025step 1按需使用按需使用sabasaba低劑量低劑量icsics對于有急性發(fā)對于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒作風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮給予可考慮給予(evidence b)(evidence b)step 1: step 1: 按需使用哮喘緩解藥物按需使用哮喘緩解藥物（6 6歲及以上）歲及以上）首選治療首選治療: : 按需使用吸入性按需使用吸入性sabasaba 偶發(fā)短期的日間癥狀 肺功能正常 無夜間覺醒 癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)

27、作風(fēng)險(xiǎn) 長期維持治療長期維持治療(evidence b).(evidence b). e.g. fev180% e.g. fev180% 個(gè)人最佳或預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳或預(yù)計(jì)值或過去過去1212個(gè)月內(nèi)有過個(gè)月內(nèi)有過急性發(fā)作急性發(fā)作備選方案備選方案: : 每日低劑量每日低劑量icsics: : 對于有對于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒，應(yīng)在按需的患兒，應(yīng)在按需使用使用sabasaba的基礎(chǔ)上添加每日低劑量的基礎(chǔ)上添加每日低劑量icsics治療治療(evidence b)(evidence b)不推薦常規(guī)使用的藥物不推薦常規(guī)使用的藥物: : 吸入性抗膽堿能藥物(e.g. 異丙托溴銨) 口服saba

28、短效茶堿首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2026step 2按需使用按需使用 sabasaba低劑量低劑量icsicsltraltra低劑量茶堿低劑量茶堿 step 2: step 2: 低劑量控制藥物低劑量控制藥物+ +按需使用緩解藥物按需使用緩解藥物 （6 6歲及以上）歲及以上）首選治療首選治療: : 每日低劑量每日低劑量ics + ics + 按需使用按需使用sabasaba備選方案備選方案: : ltra ltra 的有效性不及的有效性不及ics (evidence a).ics (evidence a). ics/labaics/laba也可作為起始哮

29、喘控制藥物：也可作為起始哮喘控制藥物：與單獨(dú)每日低劑量與單獨(dú)每日低劑量icsics相比可更好的減少癥狀并相比可更好的減少癥狀并改善肺功能改善肺功能, , 但治療費(fèi)用較高并在減少未來風(fēng)險(xiǎn)但治療費(fèi)用較高并在減少未來風(fēng)險(xiǎn)方面與每日低劑量相當(dāng)。方面與每日低劑量相當(dāng)。不推薦常規(guī)使用的藥物不推薦常規(guī)使用的藥物: : 緩釋茶堿緩釋茶堿 色酮類藥物色酮類藥物( (奈多羅米或色甘酸鹽奈多羅米或色甘酸鹽) )首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2027step 3低劑量低劑量ics/labaics/laba中中/ /高劑量高劑量 icsics低劑量低劑量ics ics +ltra +l

30、tra ( (或或+ +茶堿茶堿) )按需使用的按需使用的saba saba 或或低劑量低劑量ics/ics/福福莫特羅莫特羅首選治療首選治療(12(12歲以上歲以上): ): 低劑量低劑量ics/laba + ics/laba + 按需使用按需使用sabasaba低劑量低劑量ics/formoterolics/formoterol聯(lián)合制劑可同時(shí)作為聯(lián)合制劑可同時(shí)作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用 顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對較低劑量的顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對較低劑量的icsics水水平達(dá)到與其他治療方法相當(dāng)?shù)南刂疲浩竭_(dá)到與其他治療方法相當(dāng)?shù)南刂疲?/p>

31、與固定劑與固定劑量量ics/laba+ics/laba+按需使用按需使用sabasaba和較高劑量和較高劑量ics+ics+按需使用按需使用sabasaba方法相比方法相比(evidence a)(evidence a)首選治療首選治療(6-11 (6-11 歲歲):):中等劑量中等劑量ics ics + + 按需使用按需使用sabasaba備選方案備選方案: : 12 12歲以上患兒也可選擇將歲以上患兒也可選擇將icsics增加到中等劑量，但有效增加到中等劑量，但有效性不如增加性不如增加labalaba。 低劑量低劑量ics+ ltra(ics+ ltra(或或+ + 茶堿茶堿): ): 有

32、效性不及首選方案有效性不及首選方案. .step 3: 1-2step 3: 1-2種控制藥物種控制藥物 + + 按需使用緩解藥物按需使用緩解藥物 （6 6歲及以上）歲及以上）首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2028step 4step 4中中/ /高劑量高劑量 ics/labaics/laba高劑量高劑量ics ics +ltra +ltra ( (或或+ +茶堿茶堿) )按需使用的按需使用的saba saba 或或低劑量低劑量ics/ics/福福莫特羅莫特羅首選治療首選治療(12(12歲以上歲以上): ): 中等劑量中等劑量ics/laba + ics/la

33、ba + 按需使用按需使用sabasaba低劑量低劑量ics/formoterol ics/formoterol 聯(lián)合制劑同時(shí)作為哮喘控制藥聯(lián)合制劑同時(shí)作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用物及急性期緩解藥物使用 在過去一年中有過在過去一年中有過1 1 急性發(fā)作的患者中急性發(fā)作的患者中在減少在減少急性發(fā)作方面更有效急性發(fā)作方面更有效：與劑量相當(dāng)?shù)钠渌号c劑量相當(dāng)?shù)钠渌鹖cs/labaics/laba聯(lián)合制劑或更高劑量的聯(lián)合制劑或更高劑量的ics+ics+按需使用按需使用sabasaba治療相比治療相比 (evidence a). (evidence a). 維持治療的劑量可以按需要增加維持治療的

34、劑量可以按需要增加. .首選治療首選治療(6-11 (6-11 歲歲):):兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療備選方案備選方案: : 中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。 大劑量大劑量ics/laba: ics/laba: 中等劑量中等劑量ics+labaics+laba和和/ /或添加第三種控制藥物或添加第三種控制藥物（ltraltra或茶堿）仍效果不佳時(shí)可試驗(yàn)性給予或茶堿）仍效果不佳時(shí)可試驗(yàn)性給予3-63-6個(gè)月治療觀察療效。個(gè)月治療觀察療效。 在中高劑量在中高劑量icsics基礎(chǔ)上添加基

35、礎(chǔ)上添加ltraltra或茶堿或茶堿: : 有效性不及首選方案有效性不及首選方案step 4: 2step 4: 2種或以上控制藥物種或以上控制藥物+ +按需使用緩解藥物按需使用緩解藥物 （6 6歲及以上）歲及以上）首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-202021-10-202929step 5轉(zhuǎn)診并考慮給予轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療附加藥物治療e.g. anti-e.g. anti-igeige添加低劑量添加低劑量ocsocs按需使用的按需使用的saba saba 或或低劑量低劑量ics/ics/福福莫特羅莫特羅首選治療首選治療: :兒呼吸專科轉(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估

36、和治療，可兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療，可考慮附加治療方案考慮附加治療方案 治療選擇治療選擇: :p anti-ige anti-igep 痰液細(xì)胞學(xué)檢查并指導(dǎo)治療痰液細(xì)胞學(xué)檢查并指導(dǎo)治療p 支氣管熱成型術(shù)（尚僅有成人數(shù)據(jù)）支氣管熱成型術(shù)（尚僅有成人數(shù)據(jù)）p 添加低劑量口服激素添加低劑量口服激素step 5: step 5: 專業(yè)診療并考慮附加治療專業(yè)診療并考慮附加治療（6 6歲及以上）歲及以上）首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2030step 1step 2step 3step 4按需使用按需使用sabasaba每日低劑量每日低劑量icsicsltra

37、ltra間歇使用間歇使用icsics加倍使用加倍使用“低劑低劑量量”icsics低劑量低劑量ics ics +ltra +ltra 添加添加 ltraltra 增加增加icsics頻次頻次 增加間歇使用增加間歇使用icsics繼續(xù)控制治療并及繼續(xù)控制治療并及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治步診治5 5歲及以下兒童哮喘的階梯治療歲及以下兒童哮喘的階梯治療 可考慮可考慮間歇使用間歇使用 icsics首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2031step 1可考慮可考慮間歇使用間歇使用 icsics首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物按需使用按需使用 sa

38、basabastep 1: step 1: 按需使用吸入按需使用吸入 sabasaba首選治療首選治療: :按需使用吸入按需使用吸入sabasaba備選方案備選方案: :可考慮間歇使用間歇使用ics ics : 間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無癥狀的患兒：吸入saba效果欠佳時(shí) 注意正確使用及護(hù)理不推薦使用不推薦使用: : 口服saba2021-10-2032step 2step 2按需使用按需使用sabasabastep 2: step 2: 起始控制藥物治療起始控制藥物治療+ + 按需使用按需使用sabasaba首選治療首選治療: : 每日低劑量每日低劑量ics +ics +按需使用按需使用

39、sabasaba療程應(yīng)至少維持療程應(yīng)至少維持3 3個(gè)月，個(gè)月，以使療效得到充分發(fā)揮以使療效得到充分發(fā)揮: : 符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年33急性發(fā)作急性發(fā)作的的患兒，應(yīng)給予長期控制藥物維持治療。患兒，應(yīng)給予長期控制藥物維持治療。 癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（e.g. 6-8e.g. 6-8周一次）的患兒，周一次）的患兒，給予試驗(yàn)性給予試驗(yàn)性icsics治療并至少維持治療并至少維持3 3個(gè)月。個(gè)月。備選方案備選方案: : 間歇使用間歇使用ics: ics: 頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患頻繁發(fā)生

40、病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患兒，可考慮按需或間歇使用兒，可考慮按需或間歇使用ics, ics, 但最好在每日規(guī)律使用但最好在每日規(guī)律使用icsics一一段時(shí)間（試驗(yàn)性治療）后。段時(shí)間（試驗(yàn)性治療）后。 ltra: ltra: 持續(xù)型哮喘持續(xù)型哮喘: : 僅在一定程度上減少癥狀。僅在一定程度上減少癥狀。. .復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)喘息復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)喘息: : 可改善某些癥狀，可改善某些癥狀，但無法減少住院、口但無法減少住院、口服激素治療，或增加無癥狀天數(shù)服激素治療，或增加無癥狀天數(shù) (evidence a) (evidence a) 。每日每日低劑量低劑量icsicsltraltra間

41、歇使用間歇使用icsics首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-202021-10-203333step 3按需使用按需使用 saba saba 首選治療首選治療: : 將起始治療的每日低劑量將起始治療的每日低劑量icsics加倍加倍維持維持3 3個(gè)月后再評估。個(gè)月后再評估。備選方案備選方案: :低劑量低劑量icsics基礎(chǔ)上再加基礎(chǔ)上再加ltra (evidence d).ltra (evidence d).step 3: step 3: 增加控制藥物治療增加控制藥物治療+ + 按需使用按需使用sabasaba加倍使用加倍使用“低劑低劑量量”icsics低劑量低劑量

42、ics ics +ltra +ltra 在升階梯治療之前應(yīng)先確認(rèn)在升階梯治療之前應(yīng)先確認(rèn): : 哮喘診斷是否正確 檢查并糾正吸入裝置使用方法 確認(rèn)藥物治療依從性良好 除外環(huán)境中危險(xiǎn)因素暴露(e.g. 過敏原或煙草)首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2034step 4按需使用按需使用saba saba 首選治療首選治療: : 轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治備選方案備選方案: : 進(jìn)一步增加進(jìn)一步增加icsics劑量劑量( (并增加并增加icsics使用頻率使用頻率) ) ：幾周內(nèi)：幾周內(nèi) 如果急性發(fā)作問題突出，可在規(guī)律每日如果急性發(fā)作問題突出，可在規(guī)律每

43、日icsics治療的基治療的基礎(chǔ)上礎(chǔ)上增加間歇增加間歇icsics使用。使用。 增加增加ltra, ltra, 茶堿茶堿, , 或低劑量或低劑量ocs.ocs.step 4: step 4: 繼續(xù)控制藥物治療并轉(zhuǎn)至?？圃\治繼續(xù)控制藥物治療并轉(zhuǎn)至?？圃\治 添加添加 ltraltra 增加增加icsics頻次頻次 增加間歇使用增加間歇使用icsics繼續(xù)控制治療并及繼續(xù)控制治療并及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治步診治首選首選治療治療備選備選方案方案緩解緩解藥物藥物2021-10-2035icsics每每日日劑劑量量等等級級5 5歲及以下兒童歲及以下兒童每日每日icsics最低劑量最低劑量2

44、021-10-2036 吸入裝置選擇吸入裝置選擇壓力定量氣霧劑（壓力定量氣霧劑（pmdipmdi） 首選吸入裝置，首選吸入裝置，但該推薦基于但該推薦基于2 2- -受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑pmdipmdi裝置數(shù)據(jù)。裝置數(shù)據(jù)。 pmdi+pmdi+儲霧罐的操作和使用過程可顯著影響實(shí)際藥物輸出量儲霧罐的操作和使用過程可顯著影響實(shí)際藥物輸出量 儲霧罐容量儲霧罐容量 pmdipmdi噴霧時(shí)機(jī)和頻率噴霧時(shí)機(jī)和頻率 活瓣運(yùn)動(dòng)活瓣運(yùn)動(dòng) 儲霧罐內(nèi)壁靜電對藥品的吸附儲霧罐內(nèi)壁靜電對藥品的吸附幼兒僅可依賴的吸入技術(shù)為潮式呼吸。幼兒僅可依賴的吸入技術(shù)為潮式呼吸。霧化是霧化是5 5歲以下兒童中確切可行的有效吸入替代裝置。

45、歲以下兒童中確切可行的有效吸入替代裝置。2021-10-2037霧化吸入治療的有效性評價(jià)mclaughlin t, et al. curr med res opin. 2007;23(6):1319-28. 霧化吸入布地奈德與其他裝置及哮喘藥物治療相比可顯著減少哮喘患兒反復(fù)急診或住院風(fēng)險(xiǎn)非霧化ics霧化吸入布地奈德肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑白三烯受體拮抗劑長效2受體激動(dòng)劑2021-10-2038哮喘管理哮喘管理-升升階梯治療階梯治療2021-10-2039哮喘管理哮喘管理-降降階梯治療階梯治療2021-10-2040哮喘管理的非藥物性干預(yù)哮喘管理的非藥物性干預(yù) 體育鍛煉體育鍛煉 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練 控制體重

46、控制體重 減少煙草暴露減少煙草暴露避免室內(nèi)外過敏原避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染暴露及空氣污染疫苗接種疫苗接種過敏原免疫治療過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康保持心理健康健康飲食健康飲食2021-10-2041gina 2014 gina 2014 在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的評估哮喘的治療哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級預(yù)防哮喘的初級預(yù)防2021-10-2042 哮喘急性發(fā)作的定義p 呼吸困

47、難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。p 因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。p 通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/ /或或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。哮喘控制藥物維持治療的依從性差。episodesattacksacute severe asthmaflare-up 5 5歲以下兒童急性發(fā)作歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀早期癥狀：p 急性或亞急性喘息或呼吸困難。急性或亞急性喘息或呼吸困難。p

48、 咳嗽加重，尤其在夜間。咳嗽加重，尤其在夜間。p 嗜睡或活動(dòng)耐量減低。嗜睡或活動(dòng)耐量減低。p 日間活動(dòng)受影響，包括喂養(yǎng)困難。日間活動(dòng)受影響，包括喂養(yǎng)困難。p 緩解藥物治療效果不佳。緩解藥物治療效果不佳。2021-10-2043增加哮喘相關(guān)增加哮喘相關(guān) 的因素的因素識別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒識別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒2021-10-2044哮喘加重的自我（家庭）管理（哮喘加重的自我（家庭）管理（ 6 6歲及以上）歲及以上） 重復(fù)使用吸入性重復(fù)使用吸入性sabasaba 提高提高icsics劑量：劑量： 可提高至日常劑量的四倍可提高至日常劑量的四倍（最高可達(dá)（最高可達(dá)2000mcg/daybdp2

49、000mcg/daybdp等效劑量）等效劑量） 有助于防止哮喘加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作有助于防止哮喘加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作 顯著減少顯著減少ocsocs治療需要治療需要 增加低劑量增加低劑量ics/ ics/ 福莫特羅聯(lián)合制劑的使用福莫特羅聯(lián)合制劑的使用: : 福莫特羅每日最高劑量為福莫特羅每日最高劑量為72mcg/day.72mcg/day. 在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。 口服激素治療：口服激素治療： 如果如果pefpef或或fev160% fev160% 最佳或預(yù)計(jì)值最佳或預(yù)計(jì)值, , 或癥狀或癥

50、狀4848小時(shí)還未改善，可給予強(qiáng)地小時(shí)還未改善，可給予強(qiáng)地松松40mg 3-540mg 3-5天。天。2021-10-20455 5歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理吸入吸入sabasaba2 2 吸吸* * 3 3次，間隔次，間隔2020分鐘分鐘高劑量高劑量icsicsl 總量可達(dá)總量可達(dá)16001600 g/g/天天( (布地奈德布地奈德 pmdi+pmdi+儲儲霧罐霧罐) )，分四次給藥效果更好，分四次給藥效果更好(svedmyr j, 1999)(svedmyr j, 1999)l 最長療程可達(dá)最長療程可達(dá)1010天天l在上呼吸道感染或急性發(fā)作的早期癥狀出在上

51、呼吸道感染或急性發(fā)作的早期癥狀出現(xiàn)時(shí)即開始治療：現(xiàn)時(shí)即開始治療：早識別早干預(yù)、預(yù)先治療早識別早干預(yù)、預(yù)先治療l 正確使用裝置正確使用裝置l 密切觀察加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防藥物副反應(yīng)。密切觀察加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防藥物副反應(yīng)。布地奈德布地奈德 400400g pmdi+g pmdi+儲霧罐儲霧罐布地奈德布地奈德 1mg 1mg 霧化吸入霧化吸入2021-10-2046需緊急就需緊急就醫(yī)的指征醫(yī)的指征嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評估評估2021-10-2047兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療p 吸氧吸氧: : 面罩給氧面罩給氧24% (1l/minute) 24% (1l/minute) 或通過氧氣或通過氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置同時(shí)給予驅(qū)動(dòng)霧化裝置同時(shí)給予sabasaba霧化吸入。霧化吸入。p saba: saba: 通過儲霧罐給予通過儲霧罐給予2-62-6吸或霧化給予吸或霧化給予2.5mg2.5mg沙丁沙丁胺醇（或