感染性休克合并心功能不全—矛盾治療中的藝術(shù)

1、感染性休克合并心功能不全感染性休克合并心功能不全 -最基礎(chǔ)的問題，最艱難的抉擇阜外醫(yī)院 曹芳芳嚴重全身性感染與感染性休克嚴重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)起的臨床反應(yīng), 滿足滿足 2條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn): T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%桿狀核桿狀核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或及可疑或明確的感染明確的感染Chest 1992;101:1644. 全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭頑固性低血壓頑固性低血壓SIRSSepsisSe

2、vere SepsisSeptic Shock全身性感染全身性感染(sepsis): 流行病學(xué)流行病學(xué)Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.全身性感染發(fā)病率的推算全身性感染發(fā)病率的推算751,000773,875796,750819,625842,500865,375888,250911,125934,00020022003200

3、4200520062007200820092010平均每年增加1.5%; 相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.感染性休克與心血管系統(tǒng)感染性休克與心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：中心、關(guān)鍵作用暖休克暖休克冷休克冷休克高心排血量低外周血管阻力組織灌注不足心功能正?；蛐墓δ苷；虼鷥敶鷥斝墓δ芤种菩墓δ芤种聘腥拘孕菘烁腥拘孕菘?心功能的代償心功能的代

4、償增加心臟做功增加心臟做功容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇DO2 = CaO2（動脈血氧含量）（動脈血氧含量） Q（血流量）（血流量）正性肌力藥正性肌力藥提高外周氧供提高外周氧供終極治療目標(biāo)終極治療目標(biāo)心臟心臟外周外周DO2VO2感染性休克合并心功能不全的特點感染性休克合并心功能不全的特點不是所有感染性休克患者均表現(xiàn)典型的血流動力學(xué)特點合并心功能衰竭的感染性休克患者 體循環(huán)阻力可能不低 心輸出量并不升高，甚至降低 不能像普通感染性休克患者一樣代償心功能不全心功能不全生理生理病理病理SV左室前負荷Frank-Starling曲線曲線心功能越差容量空間越小心功能越差容量空間越小心功能不全心功能不全有代償空間者：加

5、用正性肌力藥有代償空間者：加用正性肌力藥 （多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）（多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）嚴重心衰：機械輔助嚴重心衰：機械輔助減少外周氧耗減少外周氧耗心臟休息心臟休息感染性休克對心臟功能的影響感染性休克對心臟功能的影響早期：血管功能不全，血管麻痹心輸出量不變或增加：心肌功能卻不全二者同樣重要隱性心功能不全 CO高，也許不必要血管活性藥顯性心功能不全 合并心功能不全，需要正性肌力藥感染性休克急性期和恢復(fù)期心室容積和心感染性休克急性期和恢復(fù)期心室容積和心功能參數(shù)的演變功能參數(shù)的演變左心室舒張末期容積 225ml左心室收縮末期容積150ml急性病變階段（低血壓和SVR

6、減低）恢復(fù)階段（正常血壓）左心室舒張末期容積 125ml左心室收縮末期容積50ml平均動脈壓 40mmHg中心靜脈壓 2mmHg心輸出量 11.25L/min心率 150次/min每搏輸出量 75ml體循環(huán)阻力 270dyn*s/cm5射血分數(shù) 33%平均動脈壓 70mmHg中心靜脈壓 5mmHg心輸出量 5.25L/min心率 70次/min每搏輸出量 75ml體循環(huán)阻力 1067dyn*s/cm5射血分數(shù) 60%Historic Milestones第一階段：前高后低第一階段：前高后低高CO（染料稀釋法）：皮膚溫暖，脈搏有力和低血壓（暖休克）低CO：皮膚冰冷，脈搏無力（冷休克）Sepsis

7、引起心衰或心肌抑制：心肌收縮減弱，靜脈回流減少質(zhì)疑：容量可能是決定CO和預(yù)后的關(guān)鍵第二階段：只高不低第二階段：只高不低-高的同時即有低高的同時即有低只高不低：容量復(fù)蘇后均表現(xiàn)為循環(huán)高動力狀態(tài)（高CO，低SVR），常持續(xù)到患者死亡，認為預(yù)后和心功能無關(guān) PACs的出現(xiàn)高的同時即有低（抑制） Paker：CI正?；蛏撸琇VEF總體下降 Raper：血壓正常sepsis患者與創(chuàng)傷對比，肯定了感染對心肌的抑制作用，后超聲證實LVEF低 Ognibene：感染性休克時心臟對液體復(fù)蘇的反應(yīng)明顯減低，F(xiàn)-S向右向下，心室收縮功能下降第三階段：深入認識階段第三階段：深入認識階段心臟超聲感染性休克患者：正常的

8、LVEDV，減低的LVEF，嚴重減低的SV，LVEDV存活者逐漸增加而死亡者逐漸減低持續(xù)48h感染性休克患者，24%-44%明顯的左心室收縮功能不全，心肌抑制組患者死亡率更高均選用了類似EF的指標(biāo)EF：心臟前、后負荷、心率、心肌收縮性影響 感染性休克相關(guān)影響因素多 也許并不能代表心肌內(nèi)在收縮性能感染性休克相關(guān)心肌損傷的機制感染性休克相關(guān)心肌損傷的機制感染性休克心血管系統(tǒng)主要病理生理機制感染性休克心血管系統(tǒng)主要病理生理機制sepsis心功能不全研究的局限性心功能不全研究的局限性sepsis心功能不全模型的建立：需進一步研究，人類sepsis極端復(fù)雜性 ，無完美選擇我們肯定能提高機體對sepsis

9、的反應(yīng)和相關(guān)認識隨著技術(shù)的進步，創(chuàng)新性診斷、評估、監(jiān)測的手段必然出現(xiàn)和發(fā)展感染性休克合并心功能不全感染性休克合并心功能不全終極治療目標(biāo)終極治療目標(biāo)心臟心臟外周外周DO2VO2增加增加DO2氧傳入氧傳入障礙障礙氧輸出氧輸出障礙障礙氧利用氧利用障礙障礙液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇Hb，pH，T血管活性藥血管活性藥物物血管擴張劑血管擴張劑NO（尚待大規(guī)模（尚待大規(guī)模 RCT驗證）驗證）尚未知尚未知減少減少VO2鎮(zhèn)靜機械通氣腸外營養(yǎng)淺低溫IABPECMOCRRTLVAD減少外周的VO2減少心臟的VO2感染性休克合并心功能不全感染性休克合并心功能不全-增加增加DO2之液體復(fù)蘇之液體復(fù)蘇增加有效循環(huán)血容量維持血流動力

10、學(xué)時間長改善心臟功能的可能降低休克的死亡率嚴重全身性感染與感染性休克的嚴重全身性感染與感染性休克的液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇治療治療SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock抗生素治療與感染灶控制抗生素治療與感染灶控制早期目標(biāo)指導(dǎo)治療早期目標(biāo)指導(dǎo)治療持續(xù)低血壓或乳酸持續(xù)低血壓或乳酸 4 mmol/L最初6小時內(nèi)達到的目標(biāo)CVP 8 12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%1B證據(jù)證據(jù)強化胰島素治療嚴格控制血糖強化胰島素治療嚴格控制血糖全身性感染全身性感染: 早期目標(biāo)指導(dǎo)治療早期目標(biāo)指導(dǎo)治療Rivers E, Nguyen B, Ha

11、vstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377全身性感染全身性感染: 早期目標(biāo)指導(dǎo)治療早期目標(biāo)指導(dǎo)治療Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:136

12、8-1377EGDT與感染性休克的預(yù)后與感染性休克的預(yù)后Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377心血管猝死心血管猝死21% vs. 10%P = 0.02MODS22% vs. 16%P = 0.27液體過多的弊端液體過多的弊端心臟過負荷所致心功能不全加重 Frank-Starling機制，容量已無代償空間腎臟濾過功能加重組織間隙水腫 肺

13、的順應(yīng)性下降 細胞代謝受損 傷口愈合困難 胃腸道功能恢復(fù)延遲血液稀釋容量管理策略容量管理策略早期充分策略：24hr甚至6hr內(nèi)評估心功能、容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性在肺水腫、氧合、心功能、可接受的范圍，盡量保證組織灌注盡早選用血管活性藥物（包括正性肌力藥物），避免前負荷過重，以保護心臟功能容量管理策略容量管理策略晚期限制策略 晚期：24hr后72hr內(nèi) 限制：適度爭取液體負平衡 促進過負荷的容量排出Fluid management is a matter of timing. Rivers EP. N Engl J Med 2006;355:25642575感染性休克合并心功能不全感染性休克合并心功

14、能不全-增加增加DO2血管活性藥物之升壓藥血管活性藥物之升壓藥多巴胺vs去甲腎上腺素多巴胺可能在收縮功能不全患者有用，但比去甲腎上腺素發(fā)生更多的心動過速及心律失常5項RCT研究短期死亡率去甲腎上腺素低感染性休克合并心功能不全感染性休克合并心功能不全-血管活血管活性藥物之升壓藥性藥物之升壓藥去氧腎上腺素：由于可能潛在降低CI，不推薦心功能不全患者腎上腺素：傳統(tǒng)治療無效的二線藥物（缺血、低血糖等風(fēng)險）；但330例RCT E vs NE 28天死亡率一致。血管擴張藥物：用于充血性心衰、低心排患者在血壓恢復(fù)后有生理學(xué)改善。感染性休克合并心功能不全感染性休克合并心功能不全-血管活血管活性藥物之正性肌力藥

15、性藥物之正性肌力藥多巴酚丁胺是已知或可以低心排病人的第一選擇多巴酚丁胺增加額外的氧輸送是無益處的感染性休克患者液體復(fù)蘇后，正性肌力藥與升壓藥聯(lián)合應(yīng)用，如去甲腎上腺素、腎上腺素用于CO不能測量時增加增加DO2之之新型藥物及作用途徑新型藥物及作用途徑左西孟旦左西孟旦為鈣離子增敏劑，通過改變鈣結(jié)合信息傳遞而起作用直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化增加了心功能的儲備，不僅是解決由于流量減低造成的組織灌注不足減少減少VO2鎮(zhèn)靜機械通氣腸外營養(yǎng)淺低溫IABPECMOCRRTLVAD減少減少VO2之淺低溫之淺低溫溫度上升1，心率平均增加18bpm溫度下降1，代謝下降1013%溫度（37.5 34）氧耗下降3545%心臟做功減少心肌保護腦保護腎保護減少減少VO2之機械輔助之機械輔助機械通氣 減少呼吸耗能：3-5%，鎮(zhèn)靜10%，增加血氧含量IABP：減負心臟VO2與增加外周DO2 左室收縮壓和射血阻力降低約1020；左心室舒張末容量下降20；心排量增加0.5Lmin.m2ECMO，LVAD