艾滋感染的臨床分期與診斷

1、全國累計報告hiv感染者按地理分布（截止2005年底）傳染危險性傳染危險性?hivhiv 單次暴露于單次暴露于hivhiv陽性血液陽性血液: : 皮膚皮膚 0.3%0.3% 粘膜粘膜0.09%0.09%hcvhcv單次暴露于單次暴露于hcv抗體陽性血液抗體陽性血液: : 1.8% ( 1.8% (平均平均, , 范圍范圍 0 to 7%)0 to 7%)hbvhbv單次皮膚暴露單次皮膚暴露 ( (未疫苗接種者未疫苗接種者): ): 37 % to 62 %hiv in body fluids精液精液11,000陰道陰道分泌液分泌液7,000血液血液18,000羊水羊水4,000唾液唾液1每毫升

2、中每毫升中hiv病毒顆粒平均數(shù)病毒顆粒平均數(shù)exposure risks (average, per episode, involving hiv-infected source patient)percutaneous (blood)10.3%mucocutaneous (blood)20.09%receptive anal intercourse31 - 2%insertive anal intercourse40.06%receptive vaginal intercourse50.1 0.2%insertive vaginal intercourse60.03 0.14%recepti

3、ve oral (male)70.06%female-female orogenital84 case reportsidu needle sharing90.67%vertical (no prophylaxis)1024%pep的理論研究（動物研究）的理論研究（動物研究） 用猴免疫缺陷病毒（siv）對猴子進行粘膜暴露 24小時后，siv感染暴露區(qū)域的樹枝狀細胞 24-48小時后，siv進入暴露區(qū)域的淋巴結(jié) 5天后，可在外周血檢測到 siv 用tenofovir治療siv經(jīng)靜脈暴露的長尾猿 暴露后24小時內(nèi)治療可以完全預(yù)防siv感染 暴露后4872小時內(nèi)治療就無法完全預(yù)防siv感染 暴露后治

4、療僅持續(xù)310天也無法完全預(yù)防siv感染 因此，暴露后盡快應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(art) 抑制靶細胞和局部淋巴結(jié)中的病毒復(fù)制，就可能防止或抑制全身感染國家的國家的hiv/aids 分期分期hiv感染可分為急性hiv感染、無癥狀hiv感染和aids三期。其中對感染期的患者統(tǒng)稱為hiv感染者，對aids期的患者稱為aids病人。一、急性一、急性hiv感染感染1. 流行病學(xué)史 a不安全性生活史 : 是本病主要傳播途經(jīng),以同 戀為 主.b靜脈注射:藥癮者共用針頭c輸入未經(jīng)hiv抗體檢測的血液和血液制品史:血友病病人d hiv抗體陽性者所生子女f其他（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）2. 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛

5、、乏力、咽痛、全身不適等癥狀 傳染性單核細胞增多癥 頸、腋及枕部有腫大淋巴結(jié) 腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎 皮疹 肝脾腫大8名職業(yè)暴露者中7人出現(xiàn)本期癥狀；出現(xiàn)時間:24周為多；少數(shù)可長達10個月。肝脾腫大（14%）腦膜腦炎（8%） 末梢神經(jīng)系統(tǒng)（8%）3.實驗室檢查（1） hiv抗體由陰性轉(zhuǎn)陽性（經(jīng)確認(rèn)試驗證實）：在感染早期hiv抗體陰性，但多在26周左右抗體陽轉(zhuǎn)，極少數(shù)可能延長36個月才出現(xiàn)抗體；（2）病人血漿中hiv-rna（+）；確診標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn) 病人近期內(nèi)有1和2中的現(xiàn)象，3中（1）或（2）中任何一項即可確診，僅具備3（1）一項也可確診。急性期中的階段急性期中的階段1. 接觸hiv期2

6、. 窗口期3. 血清轉(zhuǎn)陽期接觸接觸hiv期期黏膜hiv血液( 輸入90%, 圍生期30%, 性交1個月 （2）原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個月 （淋巴結(jié)直徑1cm)（3）慢性腹瀉35次/日，且3個月內(nèi)體重 下降（4）口腔或內(nèi)臟的白念珠菌感染（5）卡氏肺孢菌肺炎（6）巨細胞病毒感染（7）弓形蟲腦病弓形體病，腦部弓形體病，腦部（8）新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎（9）青霉菌感染（10）敗血癥（11）反復(fù)發(fā)生的細菌性肺炎（12）皮膚粘膜或內(nèi)臟的kaposi肉瘤（13）淋巴瘤（14）活動性結(jié)核病或肺結(jié)核分枝桿菌?。?5）反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染（16）中青年患者出現(xiàn)癡呆癥卡波濟氏肉瘤，皮膚卡波濟氏肉瘤，

7、皮膚卡波濟氏肉瘤，皮膚結(jié)節(jié)性淋巴瘤肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大帶狀皰疹帶狀皰疹單純皰疹性唇炎3.實驗室檢查（1） hiv抗體陽性經(jīng)確認(rèn)試驗證實者（2）病人血漿中hiv-rna（+）（3）cd4+t淋巴細胞數(shù)200個/l自然史自然史1. 接觸hiv期2. 窗口期 急性感染期3. 血清轉(zhuǎn)陽期4. 無癥狀感染期 無癥狀hiv感染5. 艾滋病前期6. 艾滋病期7. 艾滋病晚期 who對成人和青少年hiv感染的分期 臨床臨床期期 1、無癥狀期 2、全身淋巴結(jié)腫大 生活質(zhì)量評分1級：無癥狀、活動正常 臨床臨床期期 3、體重下降, 原來體重的10% 8、無原因的慢性腹瀉 1個月 9、無原因的

8、長期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) 1個月 10、口腔念珠菌病 (鵝口瘡) 11、口腔毛狀黏膜白斑 12、肺結(jié)核 13、嚴(yán)重的細菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質(zhì)量評分3級：有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間1個月 18、肺外隱球菌病 19、除外肝、脾或淋巴結(jié)的cmv感染（如視網(wǎng)膜炎） 20、單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個月,或內(nèi)臟感染 21、進行性多灶性腦白質(zhì)病 22、任何播散性流行性霉菌病 23、食道、氣管、支氣管念珠菌病 24、非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 25、非傷寒沙門氏菌敗血癥 26、肺外結(jié)核 27、淋巴瘤 28、卡波西肉瘤 29、hiv腦病 艾滋病臨床分期艾滋病臨床分期

9、一、臨床表現(xiàn)與分期 從初始感染hiv到終末期是一個較為漫長復(fù)雜的過程，在這一過程的不同階段，與hiv相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。參照2001年制定的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)hiv/aids診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（試行），將艾滋病的全過程分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。 急性期急性期 通常發(fā)生在初次感染hiv后24周左右。部分感染者出現(xiàn)hiv病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。大多數(shù)病人臨床癥狀輕微，持續(xù)13周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 此期在血液中可檢出hiv-rna和p24抗原，而hiv抗體則在感染后數(shù)周才

10、出現(xiàn)。cd4+ t淋巴細胞計數(shù)一過性減少，同時cd4/cd8比值亦可倒置。部分病人可有輕度白細胞和血小板減少或肝功能異常。 無癥狀期無癥狀期 可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。 此期持續(xù)時間一般為68年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無癥狀期，由于hiv在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，cd4+ t淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，同時具有傳染性。 艾滋病期艾滋病期此期為感染hiv后的最終階段。病人cd4+ t淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多 350/mm3，無論血漿病毒載 量檢測值為多少 定期復(fù)查 暫不治療 20035

11、0/mm3 定期復(fù)查 出現(xiàn)以下情況之 一,即進行治療： cd4 t細胞計數(shù)1年內(nèi) 下降30%； 血漿病毒載 量100 000/ml； 病人迫 切要求治療，且保證有良好的 依從性艾滋病期 無論cd4 t細胞 計數(shù)為多少 進行治療 如果無法檢測cd4 t細胞數(shù)并且出現(xiàn)臨床癥狀的時候，外周血淋巴細胞總數(shù)1200/mm3時可以開始haart。 在開始進行haart前，如果病人存在嚴(yán)重的機會性感染，應(yīng)控制感染后再開始治療。世界衛(wèi)生組織臨床分期世界衛(wèi)生組織臨床分期世界衛(wèi)生組織臨床分期體系有助于您判斷患者的免疫缺陷程度。只出現(xiàn)世界衛(wèi)生組織臨床1期或2期相關(guān)癥狀的患者通常不會有很嚴(yán)重的免疫缺陷。出現(xiàn)世界衛(wèi)生組

12、織3期或4期相關(guān)體征和癥狀的患者通常有嚴(yán)重的免疫缺陷：他們的cd4細胞所剩無幾。有些疾病需要由上級醫(yī)生來診斷，所以應(yīng)該轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進行正確的診斷和治療。這些疾病在臨床分期表中用星號（*）做了標(biāo)記。世界衛(wèi)生組織成年人hiv臨床分期相關(guān)體征和癥狀 世界衛(wèi)生組織臨床世界衛(wèi)生組織臨床1期無癥狀期期無癥狀期癥狀癥狀/體征體征 無癥狀或僅有：持續(xù)性、全身無癥狀或僅有：持續(xù)性、全身 性的淋巴結(jié)?。盒缘牧馨徒Y(jié)?。簾o數(shù)小的無痛 淋巴結(jié)（照片a） 世界衛(wèi)生組織臨床世界衛(wèi)生組織臨床2期輕度病情期輕度病情癥狀癥狀/體征體征 1、體重減輕、體重減輕510% 2、唇周潰爛或皸裂（口角炎）：、唇周潰爛或皸裂（口角炎）：口

13、角有小損害（照片b） 3、脂溢性皮炎：脂溢性皮炎：在面部和頭發(fā)之間以及鼻側(cè)的脫屑性皮疹 （照片c） 4、癢疹：、癢疹：手臂和腿上出現(xiàn)搔癢性皮疹（照片d） 5、帶狀皰疹：、帶狀皰疹：身體、面部或四肢一側(cè)出現(xiàn)疼痛性水泡 （照片e） 6、反復(fù)發(fā)生的上呼吸道感染：、反復(fù)發(fā)生的上呼吸道感染：反復(fù)發(fā)生的咽喉感染、鼻竇炎 或耳部感染 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：（照片f）世界衛(wèi)生組織臨床3期中度病情 體重減輕體重減輕 10% 鵝口瘡：鵝口瘡：口腔有白斑 口腔粘膜白斑：口腔粘膜白斑：舌頭上有無痛白色豎線，無法刮掉（照片g和h） 超過一個月的： 腹瀉腹瀉：間歇性 不明原因的發(fā)熱不明原因的發(fā)熱：間歇性嚴(yán)重細菌

14、感染：嚴(yán)重細菌感染：肺炎，心肌炎等。肺結(jié)核肺結(jié)核急性壞死潰瘍性齒齦炎/牙周炎 世界衛(wèi)生組織臨床4期重度病情（艾滋病期）hiv消耗綜合征消耗綜合征：嚴(yán)重消瘦，伴有慢性發(fā)熱和/或慢性腹瀉食道鵝口瘡：食道鵝口瘡：吞咽時有嚴(yán)重疼痛超過一個月的： 單純皰疹潰瘍單純皰疹潰瘍： 生殖器和/或肛門出現(xiàn)大的慢性疼痛傷口（照片n和o）淋巴瘤淋巴瘤*：（照片k）卡波濟肉瘤：卡波濟肉瘤：皮膚和/或口、眼、肺、腸道有黑色（紫色）損害，通常伴有硬水腫（照片l）侵襲性宮頸癌侵襲性宮頸癌*：巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎*肺孢子蟲肺炎肺孢子蟲肺炎* ： 嚴(yán)重肺炎，伴氣短和干咳肺外結(jié)核肺外結(jié)核*：如骨結(jié)核或腦膜炎（照片m

15、）隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎*： 腦膜炎，可不伴頸強直弓形體腦膿腫弓形體腦膿腫*內(nèi)臟利什曼病內(nèi)臟利什曼病*hiv腦病腦病*：無其他原因?qū)е碌娘@著的神經(jīng)損害，影響?yīng)毩⑸钅芰?，但通過抗病毒治療常能得到改善 生活質(zhì)量評分4級：有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時間50% . 注釋: (1) hiv消耗綜合征:體重下降10%,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個月。 (2) hiv腦?。赫J(rèn)知障礙或/和運動功能失調(diào)，影響每天的活動，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除hiv感染外，無法用其它疾病解釋上述情況。 who對兒童對兒童hiv感染的分期感染的分期 臨床臨床期期 1、無癥狀 2、全身淋巴結(jié)

16、病 臨床臨床期期 3、病因不明的慢性腹瀉,持續(xù)時間 30天 4、新生兒期以外嚴(yán)重的持續(xù)性或復(fù)發(fā)的念珠菌感染 5、不明原因的體重減輕或發(fā)育不良 6、不明原因持續(xù)性發(fā)燒，持續(xù)時間 30天 7、除敗血癥或腦膜炎外，反復(fù)的嚴(yán)重細菌感染即骨髓炎，細菌性（非結(jié)核性）肺炎，膿腫 臨床臨床期期 8、aids相關(guān)的機會感染 9、原因不明的發(fā)育不良（“消耗癥狀”）（*） 10、進行性腦病 11、惡性腫瘤 12、復(fù)發(fā)性敗血癥或腦膜炎 （*）持續(xù)體重減輕 基線體重的10%，或除外其它原因或疾病，在1個月以上的時間內(nèi)連續(xù)2次測量中，在身高體重圖上，體重下降小于5個百分點。常見的機會性感染 一、持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（一、

17、持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（pgl） 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大是一種慢性淋巴結(jié)腫大，至少在人體的2個部位發(fā)生，持續(xù)3個月或更長時間。在頭、頸和腋下常見。 查看照片a。（是否將照片插入？）皮膚疾病 搔癢性皮疹搔癢性皮疹包括：包括： 1、脂溢性皮炎：、脂溢性皮炎：面部和頭發(fā)交界處、鼻翼和胸部皮膚脫屑。經(jīng)常有油膩性鱗屑和紅斑。 查看照片c。 2、癢疹：、癢疹：瘙癢的皮膚損害出現(xiàn)在臂和腿部。常有小丘疹和搔抓痕跡。可遺留中央色淺的色素沉著。 查看照片d。 3、帶狀皰疹：、帶狀皰疹：常發(fā)生在胸部，但也可以發(fā)生在腿部、臂或臉上。水皰只出現(xiàn)在身體的一側(cè)。疼痛劇烈，有時疼痛可持續(xù)到皮疹愈合后。疼痛經(jīng)常是電擊樣的。 水皰可

18、變成皮損，然后結(jié)痂，有可能成為出血性的。通常需要2-3周愈合。經(jīng)常結(jié)疤。 帶狀皰疹是臨床2期的征象。 查看照片e。 口腔、喉嚨、食道的問題口腔、喉嚨、食道的問題 有一種叫念珠菌的微生物可以引起嚴(yán)重的疾病 口角潰瘍，即鵝口瘡。還可以引起食道感染以及陰道念珠菌病。 1、口角唇炎、口角唇炎念珠菌在嘴唇周圍可引起小的慢性潰瘍，常在口角，叫做口角唇炎。發(fā)生在hiv感染的早期，第2階段。 查看照片b。 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 查看照片f。 3、鵝口瘡、鵝口瘡 來自念珠菌的白色斑片可被擦除。有時表現(xiàn)為紅色斑片。鵝口瘡是臨床3期的征象。 查看照片g。 食道念珠菌病食道念珠菌病 如果患者有鵝口瘡的白色斑片

19、，并且在下咽時有嚴(yán)重疼痛，則提示食道念珠菌病。 食道念珠菌病是一種嚴(yán)重感染，因為它可使患者不能進食。食道念珠菌病比口腔鵝口瘡更能提示免疫抑制，是臨床4期的征象。如果患者疼痛劇烈不能吞咽，提示嚴(yán)重食道念珠菌病。如果患者不能咽下氟康唑片劑，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診。 參看艾滋病急癥治療與關(guān)懷指南25頁的嚴(yán)重度分類表，對嚴(yán)重食道念珠菌病和單純鵝口瘡進行區(qū)別。 見表1 念珠菌感染體征及治 念珠菌感染體征及治療 體征：體征： 分類：分類： 治療：治療： 無法吞咽 嚴(yán)重的食道鵝口瘡嚴(yán)重的食道鵝口瘡 轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。 如果無法轉(zhuǎn)診，給予氟康唑疼痛或吞咽困難 食道鵝口瘡食道鵝口瘡 給予氟康唑。給予口腔保健 2天內(nèi)隨訪 考慮h

20、iv相關(guān)疾病口腔內(nèi)有白色斑片，并且可以刮掉 鵝口瘡鵝口瘡 給予制霉菌素或咪康唑膠貼 給予口腔保健。 考慮hiv相關(guān)疾病舌邊有白色斑片/垂直的嵴 并且無法刮掉并且無痛感 口腔（毛狀）粘膜白斑口腔（毛狀）粘膜白斑 不需要治療 考慮hiv相關(guān) 疾病。指導(dǎo)口腔關(guān)懷。 口腔毛狀白斑口腔毛狀白斑 舌面上纖細的白色斑片，不能被擦去，叫口腔毛狀白斑。可表現(xiàn)為在舌頭的一側(cè)面上呈白色垂直的線條。這些都與念珠菌不同，不需要抗真菌治療。但口腔毛狀白斑（像鵝口瘡）是臨床3期的征象。 查看照片h。 肺結(jié)核肺結(jié)核 以下跡象可懷疑肺結(jié)核：慢性咳嗽，發(fā)熱，或盜汗（常在夜間），缺乏食欲，體重減輕，有時胸痛（見第16頁？）。對于臨

21、床分期，肺結(jié)核應(yīng)在陽性結(jié)核性痰的基礎(chǔ)上（涂片陽性）進行診斷，必要時由上級醫(yī)院確診。hiv消耗綜合征 患者通常表現(xiàn)為嚴(yán)重消瘦，時常伴有慢性發(fā)熱和/或慢性腹瀉。 世界衛(wèi)生組織的臨床分期表總結(jié)了各種機會性感染和如何確定患者的臨床分期。（我國的hiv/aids的臨床分期詳見第3.4?節(jié)） 注意： 如果患者出現(xiàn)的體征對應(yīng)著一個以上的臨床分期，應(yīng)該以最高的臨床分期為準(zhǔn)。hiv陽性嬰兒和兒童初始抗病毒治療推薦cd4檢測檢測年齡年齡hiv診斷實診斷實驗驗治療推薦治療推薦如果有條件做cd4檢測 18個月hiv抗體陽性who兒童期的標(biāo)準(zhǔn)，不論cd4的百分比who兒童期，cd4 15%作為輔助條件.who兒童i期同

22、時cd4 15%如果沒有條件做cd4檢測 18個月hiv抗體陽性who兒童期，不論總淋巴細胞計數(shù)多少who兒童期，總淋巴細胞數(shù) 1500/mm3作為輔助條件 cd4 15%相當(dāng)于1至5歲的兒童cd4計數(shù) 500/mm3，6歲以上的兒童cd4計數(shù) 200/mm3。 cd4細胞百分比有助于決定是否立即開始治療。如果患兒沒有癥狀，并且已經(jīng)根據(jù)cd4標(biāo)準(zhǔn)開始治療，如果條件許可，應(yīng)當(dāng)復(fù)查cd4細胞計數(shù)。如果無法獲得cd4細胞百分比，并且存在hiv相關(guān)癥狀時，可以用總淋巴細胞計數(shù)來代替，標(biāo)準(zhǔn)為18個月以下的兒童總淋巴細胞計數(shù) 2500/mm3，18個月或以上的兒童總淋巴細胞計數(shù) 1500/mm3。 發(fā)病機理發(fā)病機理一、hiv如何侵襲靶細胞二、hiv對淋巴組織的損傷三、hiv對非淋巴組織的損傷四、人體的免疫反應(yīng)一、一、hiv如何侵襲靶細胞如何侵襲靶細