省女性婚前醫(yī)學(xué)與孕前優(yōu)生健康檢查表

1、個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用河北省女性婚前醫(yī)學(xué)與孕前優(yōu)生健康檢查表填寫(xiě)日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份證號(hào)： 職業(yè)：文化程度：民族：戶(hù)口所在地屬：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）戶(hù)口性質(zhì)： 農(nóng)業(yè)非農(nóng)現(xiàn)住址：郵編：工作單位：聯(lián)系電話：對(duì)方姓名：結(jié)婚時(shí)間：以下由醫(yī)生填寫(xiě)編號(hào)：對(duì)方編號(hào)：檢查日期：年月日是否有以下婦科疾?。簾o(wú) 子宮附件炎癥不孕不育癥 其他既往病史：無(wú)心臟病肺結(jié)核 肝臟病泌尿生殖系統(tǒng)病糖尿病高血壓腫瘤慢性腎炎精神病性病 癲癇甲亢先天疾患手術(shù)史：無(wú)有其他：現(xiàn)病史：無(wú)有月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期、周期/量：多中少痛經(jīng)：無(wú)輕中重末次月經(jīng)：年月日既往婚育史：無(wú)有（喪偶、離異）足月次早產(chǎn)次流產(chǎn)次子、

2、女人與遺傳有關(guān)的家庭史：無(wú)盲 聾啞精神病 先天性智力低下先天性心臟病糖尿病聽(tīng)力障礙（ 10 歲以?xún)?nèi)發(fā)生）視力障礙（ 10 歲以?xún)?nèi)發(fā)生）g6pp 缺乏癥中海貧血白化病新生兒或嬰幼兒死亡矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴(lài)賃軔。其他近期二寸免冠正面照片加蓋婚檢專(zhuān)用章貧血血友病唐氏綜合征地患者與本人關(guān)系家庭近親婚配：無(wú)有（父母祖父母外祖父母）血緣關(guān)系：無(wú)表堂其他用藥史：目前是否服藥是否是否注射過(guò)疫苗（可多選） ： 否乙肝疫苗其他藥物名稱(chēng)：受檢查簽名醫(yī)師簽名飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類(lèi)否是是否厭食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸煙否是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙否偶爾經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間

3、：分鐘）是否飲酒否偶爾經(jīng)常（每天 ml ）是否使用可卡因等毒麻藥品否是（請(qǐng)注明名稱(chēng)）是否口臭否是1 / 7個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用是否牙齦出血否是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）否放射線高溫噪音有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)重金屬（鉛、汞等）農(nóng)藥其它社會(huì)心理因素是否感到生活 /工作壓力無(wú)很少有一點(diǎn)比較大很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張無(wú)很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力無(wú)很少有一點(diǎn)比較大很大 聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛(ài)氌譴凈禍測(cè)。是否做好懷孕準(zhǔn)備否是其 他（請(qǐng)描述）體格檢查身高 cm體重 kg體重指數(shù)：血壓： /mmhg特殊體態(tài)：無(wú)有精神狀態(tài)：正常異常特殊面容：無(wú)有

4、智力：正常異常（常識(shí)、判斷、記憶、計(jì)算）皮膚毛發(fā)：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無(wú)有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其他：檢查日期：年月日檢查醫(yī)師簽名：第二性征：陰毛：正常稀少無(wú)乳房：正常異常生殖器：肛查（常規(guī)） ：外陰：分泌物：子宮：附件：陰道檢查（必要時(shí)） ：外陰：陰道：宮頸：子宮：附件：其它同意陰道檢查，本人簽字：檢查醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）白帶檢查線索細(xì)胞0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑念珠菌感染0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑 殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。滴蟲(chóng)感染0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑清潔度0123釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。胺臭味實(shí)驗(yàn)0 陰性1 陽(yáng)

5、性 ph值0 4.51 4.5淋球菌篩查0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑沙眼衣原體篩查0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑血細(xì)胞分析hbg/lrbc× 1012/lrlt×109/lwbc× 109/ln%e%b%l%m%2 / 7個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用尿液常規(guī)檢查0 未見(jiàn)異常1 異常血型abo 1 a 型2 b 型 3 ab 型4 o 型rh0 陽(yáng)性1 陰性 彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。血糖 mmol/l乙肝血清學(xué)檢查0 陰性 1 陽(yáng)性9 可疑 hbs ag hbs ab hbe ag hbe ab hbcab肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ alt ）u/l肝酐（ cr）umol/

6、l甲狀腺功能檢測(cè)促甲狀腺激素（ tsh ） ulu/ml風(fēng)疹病毒lgg0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑梅毒螺旋體篩查0 陰性1 陽(yáng)性 9 可疑 謀蕎摶篋飆鐸懟類(lèi)蔣薔點(diǎn)鉍。巨細(xì)胞病毒lgg0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑 lgm0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑 廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷巹癩。弓形體lgg0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑 lgm0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑 煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊。其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科 b 超檢查（ b 超圖像附后）婦科 b 超檢查0= 正常 1=異常2=不能確定（選 “異常 ”和 “不能確定 ”請(qǐng)描述）婦科 b 超檢查號(hào)檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：常規(guī)輔助檢查（貼檢查報(bào)告單）血常

7、規(guī)：尿常規(guī)：梅毒篩查：血轉(zhuǎn)氨酶：乙肝表面抗原：女性陰道分泌物滴蟲(chóng)、霉菌檢查：胸部透視：艾滋病篩查：淋病篩查：b 型超聲：血型：其它特殊檢查（必要時(shí)根據(jù)需要和自愿原則確定檢查項(xiàng)目，貼檢驗(yàn)報(bào)告單）乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)支原體和衣原體檢查乳腺檢查染色體檢查檢查結(jié)果：未見(jiàn)異常：3 / 7個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用檢查報(bào)告粘貼處婚前保健和孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估意見(jiàn)檢查結(jié)果：未見(jiàn)異常：異常情況：疾病診斷：1、在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)結(jié)婚和計(jì)劃懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議定期接受健康教育和指導(dǎo)。具體建議：2、在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)婚和計(jì)劃懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢(xún)和查治。具體

8、發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽 名：受檢人簽名：日期年月日婚前宣教：接受宣教，宣教時(shí)間分鐘不接受宣教婚前衛(wèi)生咨詢(xún)：咨詢(xún)指導(dǎo)結(jié)果：接受指導(dǎo)意見(jiàn)不接受指導(dǎo)意見(jiàn)，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承擔(dān)受檢雙方簽名： ，轉(zhuǎn)診醫(yī)院：轉(zhuǎn)診日期：年月日預(yù)約復(fù)診日期：年月日出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期：年月日主檢醫(yī)師簽名：河北省男性婚前醫(yī)學(xué)與孕前優(yōu)生健康檢查表填寫(xiě)日期：年月日姓名：出生日期：年月日4 / 7近期二寸免冠正面照片加蓋婚檢專(zhuān)用章個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用身份證號(hào)： 職業(yè)：文化程度：民族：戶(hù)口所在地屬：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）戶(hù)口性質(zhì)： 農(nóng)業(yè)非農(nóng)現(xiàn)住址：郵編：工作單位：聯(lián)系電話：對(duì)方姓名：結(jié)婚時(shí)間：以下由醫(yī)生填寫(xiě)編號(hào)：對(duì)

9、方編號(hào)：檢查日期：年月日血緣關(guān)系：無(wú)表堂其他既往病史：無(wú)心臟病肺結(jié)核肝臟病泌尿生殖系統(tǒng)病糖尿病高血壓貧血慢性腎炎淋病梅毒 衣原體感染腫瘤精神病性病癲癇 甲亢腮腺炎先天疾患手術(shù)史：無(wú)有其他：現(xiàn) 病 史：無(wú)有既往婚育史：無(wú)有（喪偶、離異）子、女人與遺傳有關(guān)的家庭史：無(wú)盲聾 啞精神病 先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病聽(tīng)力障礙（ 10 歲以?xún)?nèi)發(fā)生）視力障礙（10 歲以?xún)?nèi)發(fā)生） g6pp 缺乏癥唐氏綜合征地中海貧血白化病新生兒或嬰幼兒死亡鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴(lài)縈詰。其他患者與本人關(guān)系家族近親婚配：無(wú)有（父母祖父母外祖父母）用藥史：目前是否服藥是否藥物名稱(chēng)：是否注射過(guò)疫苗（可多選） ： 否乙肝疫苗其他

10、受檢查簽名醫(yī)師簽名飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類(lèi)否是是否厭食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸煙否是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙否偶爾經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）是否飲酒否偶爾經(jīng)常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻藥品否是（請(qǐng)注明名稱(chēng)）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）否放射線高溫噪音有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)重金屬（鉛、汞等）農(nóng)藥其它社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力無(wú)很少有一點(diǎn)比較大很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張無(wú)很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力無(wú)很少有一點(diǎn)比較大很大 籟叢媽羥為贍僨蟶5 / 7個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用

11、練淨(jìng)櫧撻。是否做好懷孕準(zhǔn)備否是其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：體格檢查身高 cm體重 kg體重指數(shù)：血壓： /mmhg特殊體態(tài)：無(wú)有精神狀態(tài)：正常異常特殊面容：無(wú)有智力：正常異常（常識(shí)、判斷、記憶、計(jì)算）皮膚毛發(fā)：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無(wú)有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其他：檢查日期：年月日檢查醫(yī)師簽名：第二性征：喉結(jié)：有無(wú)陰毛：正常稀少無(wú)生 殖 器：陰莖：正常異常包皮：正常過(guò)長(zhǎng)包莖睪丸：雙側(cè)捫及體積（ ml ）左右未捫及：左右附睪：雙側(cè)正常結(jié)節(jié)：左右輸精管：正常異常精索靜脈曲張：無(wú)有：部位程度其它檢查醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后

12、）血型abo1 a 型2 b 型 3 ab 型4 o 型rh 0 陽(yáng)性1 陰性 預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買(mǎi)闥。尿液常規(guī)檢查0 未見(jiàn)異常1 異常梅毒螺旋體篩查0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑乙肝血清學(xué)檢查0 陰性1 陽(yáng)性9 可疑 hbs ag hbs ab hbe ag hbe ab hbcab肝腎功能檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ alt ）u/l肌酐（ cr）umol/l其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：常規(guī)輔助檢查（貼檢查報(bào)告單）血 常 規(guī)：尿 常 規(guī)：梅毒篩查：血轉(zhuǎn)氨酶：乙肝表面抗原：胸部透視：淋病篩查：艾滋病篩查：血型：其它特殊檢查（必要時(shí)根據(jù)需要和自愿原則確定檢查項(xiàng)目，貼檢驗(yàn)報(bào)告單）6 / 7個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)支原體和衣原體檢查精液常規(guī)b 型超聲染色體檢查檢查報(bào)告粘貼處婚前保健和孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估意見(jiàn)檢查結(jié)果：未見(jiàn)異常：異常情況：疾病診斷：1、在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)結(jié)婚和計(jì)劃懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議定期接受健康教育和指導(dǎo)。具