食管癌病例討論

1、食管癌病例討論食管癌病例討論腫瘤科 目的目的 掌握掌握 ： 食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則、食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則、靶區(qū)勾畫。靶區(qū)勾畫。 熟悉熟悉 ： 食管癌的病理（分段、形態(tài)、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移）、食管癌的病理（分段、形態(tài)、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移）、鑒別診斷。鑒別診斷。 了解：了解： 食管良性腫瘤、腐蝕性食管灼燒、賁門失遲緩食管良性腫瘤、腐蝕性食管灼燒、賁門失遲緩癥、食管憩室。癥、食管憩室。食管的長度及分段25cm頸段胸上胸中胸下腹段上段中段下段距門齒距門齒C6 15cmT3 18cmT5 24cmT8 32cmT11 40cm生理狹窄生理狹窄食管入口食管入口主動脈弓處主動脈弓處膈肌入口膈肌

2、入口食管的局部解剖食管的局部解剖 (Topography)病理分型病理分型1. 早期早期食管癌的病理分型食管癌的病理分型 (1) 隱伏型（或充血型）隱伏型（或充血型） (2) 糜爛型糜爛型 (3) 斑片型斑片型 (4) 乳頭型乳頭型2. 中晚期中晚期食管癌的病理分型食管癌的病理分型 (1) 髓質(zhì)髓質(zhì)型：對稱性或偏心性狹窄，管壁明顯增厚型：對稱性或偏心性狹窄，管壁明顯增厚 (2) 蕈傘型：蘑菇狀突向腔內(nèi)，病變中部有龕影蕈傘型：蘑菇狀突向腔內(nèi)，病變中部有龕影 (3) 潰瘍型：潰瘍型：表面較大、較深的潰瘍表面較大、較深的潰瘍 (4) 縮窄型：明顯的狹窄與梗阻、縮短，上段擴(kuò)張縮窄型：明顯的狹窄與梗阻、

3、縮短，上段擴(kuò)張髓質(zhì)型髓質(zhì)型蕈傘型蕈傘型潰瘍型潰瘍型縮窄型縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見管腔狹管鋇餐：可見管腔狹窄，上段食管明顯擴(kuò)窄，上段食管明顯擴(kuò)張。張。 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma）： 最多見，占最多見，占90 腺癌腺癌（adenocarcinoma）：占：占7左右，多左右，多見于食管下段與賁門交會處見于食管下段與賁門交會處 小細(xì)胞未分化癌：預(yù)后較差小細(xì)胞未分化癌：預(yù)后較差 其他：極少見。包括鱗腺癌、粘液表皮樣癌、其他：

4、極少見。包括鱗腺癌、粘液表皮樣癌、癌肉瘤等癌肉瘤等食管癌的組織學(xué)分型食管癌的組織學(xué)分型擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1 1）直接擴(kuò)散：）直接擴(kuò)散：因為食管無漿膜層，故癌腫易穿透肌層，侵犯鄰近器官。因為食管無漿膜層，故癌腫易穿透肌層，侵犯鄰近器官。2 2）淋巴轉(zhuǎn)移）淋巴轉(zhuǎn)移( (主要主要) )： 常呈現(xiàn)常呈現(xiàn)“跳躍跳躍”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 1. 1.上段食管癌：易轉(zhuǎn)移至食管旁、喉后與鎖骨上淋巴結(jié)上段食管癌：易轉(zhuǎn)移至食管旁、喉后與鎖骨上淋巴結(jié) 2. 2.中段食管癌：先轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)，再向上侵犯頸部淋巴結(jié)，向下累及中段食管癌：先轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)，再向上侵犯頸部淋巴結(jié)，向下累及胃賁門周圍的膈下淋巴結(jié)，或向氣管、

5、支氣管旁、肺門淋巴結(jié)擴(kuò)展。胃賁門周圍的膈下淋巴結(jié)，或向氣管、支氣管旁、肺門淋巴結(jié)擴(kuò)展。 3. 3.下段食管癌：常侵犯胃賁門旁、胃左、腹腔叢淋巴結(jié)下段食管癌：常侵犯胃賁門旁、胃左、腹腔叢淋巴結(jié)3 3）血行轉(zhuǎn)移：）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，常見部位是肝、肺與胸膜、骨骼、腎及腎發(fā)生較晚，常見部位是肝、肺與胸膜、骨骼、腎及腎上腺等。上腺等。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖頸段食管癌頸段食管癌胸上段食管癌胸上段食管癌胸中段食管癌胸中段食管癌胸下段食管癌胸下段食管癌歷下區(qū)人民醫(yī)院外科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛 三感：三感：

6、1.1.咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感 2.2.食物通過停滯感食物通過停滯感 3.3.食管內(nèi)異物感食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型癥狀（中晚期）：典型癥狀（中晚期）： 進(jìn)行性吞咽困難進(jìn)行性吞咽困難 難咽干的食物難咽干的食物 半流質(zhì)半流質(zhì) 水和唾液不能咽水和唾液不能咽下下 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外侵癥狀：外侵癥狀： 1.1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.2.侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞 3.3.侵入主動脈大嘔血侵入主動脈大嘔血 4. 4.侵入氣管食管氣管瘺侵入氣管食管氣管瘺臨床表

7、現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體檢：體檢： 一般無陽性體征一般無陽性體征 注意鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，肝有無腫塊，注意鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。有無腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。1.1.病史病史 2.2.X X線食管鋇餐檢查線食管鋇餐檢查 3.3.內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查 4.4.胸部胸部CTCT檢查檢查 5.5.食管超聲內(nèi)鏡檢查食管超聲內(nèi)鏡檢查 6.B 6.B超檢查超檢查診診 斷斷食管癌鋇餐造影早期、晚期的特征表現(xiàn)？食管癌鋇餐造影早期、晚期的特征表現(xiàn)？正常食管正常食管X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)早期X線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞增局限性粘膜皺襞增粗、迂曲或中斷粗、迂曲或中斷2.局限性管壁僵硬局限

8、性管壁僵硬3.小的充盈缺損小的充盈缺損4.小的龕影小的龕影中晚期中晚期X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞中斷、局限性粘膜皺襞中斷、破壞或消失破壞或消失2.管腔較大充盈缺損管腔較大充盈缺損3.管腔狹窄嚴(yán)重，上段管腔狹窄嚴(yán)重，上段食管擴(kuò)張明顯食管擴(kuò)張明顯4.管壁僵硬，蠕動消失管壁僵硬，蠕動消失5. 較大的龕影（環(huán)堤）較大的龕影（環(huán)堤）髓質(zhì)型食管癌髓質(zhì)型食管癌24/116中晚期蕈傘型食管癌中晚期蕈傘型食管癌潰瘍型食管癌潰瘍型食管癌縮窄型食道癌縮窄型食道癌1 1、尖刺突出、尖刺突出2 2、大龕影形成、大龕影形成3 3、憩室樣病變、憩室樣病變4 4、扭曲成角、扭曲成角食管癌穿孔前食管癌穿孔前X X征象

9、征象食管癌縱隔瘺食管癌縱隔瘺內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查胸部胸部CT檢查檢查鄰近器官受侵時鄰近器官受侵時CT陽性表現(xiàn)：陽性表現(xiàn)：n 氣管、支氣管受侵氣管、支氣管受侵n 主動脈受侵主動脈受侵n 心包受侵心包受侵病理所見病理所見( (低倍低倍) )腔內(nèi)超聲所見腔內(nèi)超聲所見說明說明: :1.1.對非手術(shù)病例的對非手術(shù)病例的TNMTNM分期非分期非常困難常困難. . 2.2.最難的是最難的是T T分期分期3.3.對對T T分期最好的是分期最好的是腔內(nèi)超聲腔內(nèi)超聲超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡(Ultrasonic Endoscope)PET-CT(Positron Emission Tomography)說明：說明：白色箭

10、頭所指為白色箭頭所指為氣管前腔靜脈后氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移灶）。灶）。藍(lán)色箭頭所指為藍(lán)色箭頭所指為食管癌原發(fā)灶。食管癌原發(fā)灶。PET-CT鑒別診斷鑒別診斷 食管良性腫瘤食管良性腫瘤 賁門痙攣賁門痙攣 (賁門失弛緩癥）賁門失弛緩癥） 食管良性狹窄食管良性狹窄 食食管管良良性性腫腫瘤瘤平平滑滑肌肌瘤瘤輕度中度返流性食管炎返流性食管炎 X線表現(xiàn)（食管雙對比造影）：早期：線表現(xiàn)（食管雙對比造影）：早期： 僅見下段僅見下段輕微痙攣性改變，輕微痙攣性改變， 偶見有鋸齒狀第三收縮波。中偶見有鋸齒狀第三收縮波。中期：可見管壁毛糙或點(diǎn)狀龕影，管壁可輕度變形期：可見管壁毛糙或點(diǎn)狀龕影，管壁可輕度變

11、形而欠規(guī)則。而欠規(guī)則。 晚期：晚期： 瘢痕形成引起食管腔狹窄，瘢痕形成引起食管腔狹窄，管壁毛糙而不規(guī)則且僵直。管壁毛糙而不規(guī)則且僵直。 TX：原發(fā)腫瘤不能測定：原發(fā)腫瘤不能測定 T0 ：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌：原位癌 T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2 ：腫瘤侵及肌層：腫瘤侵及肌層 T3 ：腫瘤侵及食管纖維膜：腫瘤侵及食管纖維膜 T4 ：腫瘤侵及鄰近器官：腫瘤侵及鄰近器官T (Tumor 原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤) 分級標(biāo)分級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0 ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 N1 ：有區(qū)域淋巴

12、結(jié)轉(zhuǎn)移：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N (Node 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)) 分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn) Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定 M0 ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 頸段和胸上段食管癌頸段和胸上段食管癌 M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a ：無淋巴結(jié)腫大：無淋巴結(jié)腫大 M1b ：非區(qū)域淋巴結(jié)和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：非區(qū)域淋巴結(jié)和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌胸下段食管癌: M1a ：腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b ：其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M (Metastasis 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)

13、 分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)食管癌食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)TNM國際分期（國際分期（AJCC, 2002） 0 期期Tis N0 M0 I 期期T1 N0 M0II A 期期T2 N0 M0 ；T3 N0 M0II B 期期T1 N1 M0 ；T2 N1 M0III 期期T3 N1 M0 ；T4 Any N M0IV A期期Any T Any N M1aIV B期期Any T Any N M1b2009 2009 非手術(shù)治療食管癌臨床分期非手術(shù)治療食管癌臨床分期氣管、支氣管受侵標(biāo)準(zhǔn)：氣管、支氣管受侵標(biāo)準(zhǔn)：n食管氣管間脂肪組織消失食管氣管間脂肪組織消失n氣管、支氣管變形、移位氣管、支氣管變形、移位n腫

14、瘤突向氣管腔內(nèi)腫瘤突向氣管腔內(nèi) 2009 2009 非手術(shù)治療食管癌臨床分期非手術(shù)治療食管癌臨床分期主動脈受侵標(biāo)準(zhǔn)：主動脈受侵標(biāo)準(zhǔn)：主動脈夾角法：腫瘤與主動脈接觸弧度主動脈夾角法：腫瘤與主動脈接觸弧度459090O O為主動脈受侵；腫瘤與主動脈接觸弧度為主動脈受侵；腫瘤與主動脈接觸弧度4545OO9090OO為可疑受侵為可疑受侵三角法：在食管、胸主動脈和椎體之間有一三角形脂肪間隙，若三角法：在食管、胸主動脈和椎體之間有一三角形脂肪間隙，若此脂肪間隙消失則為主動脈受侵此脂肪間隙消失則為主動脈受侵 食管與主動脈接觸面及椎前三角食管與主動脈接觸面及椎前三角 椎前三角消失且食管與主動脈接觸面椎前三角消

15、失且食管與主動脈接觸面9090 2009 2009 非手術(shù)治療食管癌臨床分期非手術(shù)治療食管癌臨床分期心包受侵標(biāo)準(zhǔn)心包受侵標(biāo)準(zhǔn)病變與心包間的脂肪線病變與心包間的脂肪線消失消失有局限性心包增厚及無有局限性心包增厚及無法用其他原因解釋的心法用其他原因解釋的心包積液包積液 食管與心包間脂肪線消失的食管與心包間脂肪線消失的CTCT圖像圖像 2009 2009 非手術(shù)治療食管癌臨床分期非手術(shù)治療食管癌臨床分期治治 療療 方方 法法 手術(shù)治療手術(shù)治療 (Operative Therapy) 放射治療放射治療 (Radiotherapy) 化學(xué)治療化學(xué)治療 (Chemotherapy) 其他其他 (Other

16、s)綜合治療原則綜合治療原則 頸段食管癌首選放療，中下段食管癌首選手術(shù)。頸段食管癌首選放療，中下段食管癌首選手術(shù)。臨臨 床床 分分 期期治治 療療 原原 則則 0 期和期和 I 期期手術(shù)或放化療（非頸段）手術(shù)或放化療（非頸段）II 期和期和 III 期期術(shù)前放化療術(shù)前放化療+手術(shù)手術(shù)+術(shù)后放化療術(shù)后放化療IV 期期放化療（姑息性治療）放化療（姑息性治療）放射治療放射治療(Radiotherapy)根治性放療根治性放療 (Radical Radiotherapy)姑息性放療姑息性放療 (Palliative Radiotherapy)術(shù)前放療術(shù)前放療 (Neoadjuvant Radiother

17、apy)術(shù)后放療術(shù)后放療 (Adjuvant Radiotherapy)腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療 (Endobronchial Brachytherapy)根治性放療適應(yīng)癥根治性放療適應(yīng)癥 一般情況好，病變比較短一般情況好，病變比較短( 7cm) 病變處狹窄不明顯（能進(jìn)半流質(zhì)）病變處狹窄不明顯（能進(jìn)半流質(zhì)） 無明顯的外侵（無明顯的胸背疼痛，無明顯的外侵（無明顯的胸背疼痛，CT提示未提示未侵及主動脈或氣管支氣管樹等鄰近的組織和器官）侵及主動脈或氣管支氣管樹等鄰近的組織和器官） 無鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括無鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括CT無明顯腫無明顯腫大的淋巴結(jié)）大的淋巴結(jié)） 無嚴(yán)重的并發(fā)癥無嚴(yán)重的

18、并發(fā)癥食管穿孔（氣管食管瘺或可能發(fā)生食管食管穿孔（氣管食管瘺或可能發(fā)生食管主動脈瘺）主動脈瘺）食管完全梗阻食管完全梗阻食管活動性出血或短期內(nèi)曾有大出血食管活動性出血或短期內(nèi)曾有大出血嚴(yán)重內(nèi)科雜癥或惡病質(zhì)者嚴(yán)重內(nèi)科雜癥或惡病質(zhì)者癥狀明顯且多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀明顯且多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根治性放療禁忌癥根治性放療禁忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 病變范圍大于10cm梗阻嚴(yán)重，只能進(jìn)水或滴水不入者已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或聲帶麻痹者復(fù)發(fā)病例禁忌癥：禁忌癥：嚴(yán)重內(nèi)科雜癥或惡病質(zhì)者食管穿孔姑息性放療姑息性放療 討討 論論向患者家屬解釋了病情，未見放療禁忌癥，向患者家屬解釋了病情，未見放療禁忌癥，建議患者放射治療。建議患者放射

19、治療。 放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備1、確定核實(shí)診斷及臨床分期，要求有近期食管點(diǎn)片、確定核實(shí)診斷及臨床分期，要求有近期食管點(diǎn)片、胸部胸部CT、食管鏡檢查、食管病理或細(xì)胞學(xué)分段、腹部、食管鏡檢查、食管病理或細(xì)胞學(xué)分段、腹部和鎖骨上超聲檢查和血常規(guī)及血生化檢查。和鎖骨上超聲檢查和血常規(guī)及血生化檢查。2、向患者及家屬交代放療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及注意事、向患者及家屬交代放療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及注意事項（包括飲食及并發(fā)癥方面）。項（包括飲食及并發(fā)癥方面）。3、對癥治療脫水、離子紊亂、營養(yǎng)不良和感染。、對癥治療脫水、離子紊亂、營養(yǎng)不良和感染。照射劑量：照射劑量： 一般根治性放療劑量為一般根治性放療劑量為60 70 G

20、y/6 7 w姑息性放療劑量為姑息性放療劑量為50 Gy/5 w分次方法：分次方法：一般為常規(guī)分割放療：一般為常規(guī)分割放療：1次次/天，天，5次次/周周也可用加速分割或后程加速超分割放療，但目前療效也可用加速分割或后程加速超分割放療，但目前療效不確定不確定。放放 療療 方方 法法原則、標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐原則、標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐個體化的進(jìn)行個體化的進(jìn)行靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐實(shí)踐原則原則 國際：國際：RTOG 國內(nèi)：南方、北方國內(nèi)：南方、北方不同的醫(yī)院不同的醫(yī)院 ICRU 報告報告靶區(qū)勾畫原則：靶區(qū)勾畫原則：ICRU ICRU 報告報告GTVGTV的定義（的定義（ICRU 62ICRU 62） 可證實(shí)可證實(shí)

21、的病灶，即通過臨床檢查或影像學(xué)檢查能夠確定的具有一定形狀和體積大小的惡性病變 GTV幾乎總是相應(yīng)于那些瘤細(xì)胞密度最高高的惡性贅生物，因此，為達(dá)到根治的目的，必須將足夠高高的劑量完全覆蓋GTV。 包括原發(fā)病灶（GTV-T）和可能的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTV-N）或轉(zhuǎn)移灶（GTV-M）組成。GTVGTV如何確定？（如何確定？（ICRU 62ICRU 62）GTVGTV的形狀、大小和位置：的形狀、大小和位置： 臨床檢驗（如視檢、觸診、腔鏡等） 各種影像技術(shù)（如X線、CT、超聲、MRI、核醫(yī)學(xué)、PET-CT等）。 分子生物學(xué)技術(shù)（乏氧顯像、代謝顯像）臨床檢查GTVGTV如何確定？（食管癌）如何確定？（食管癌）

22、體格檢查體格檢查上消化道內(nèi)鏡上消化道內(nèi)鏡影像學(xué)手段GTVGTV如何確定？（食管癌）如何確定？（食管癌）上消化道造影上消化道造影胸部增強(qiáng)胸部增強(qiáng)CTPET-CT超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡GTV-TGTV-T的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？上消化道鋇餐上消化道鋇餐GTV-TGTV-T的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？胸部增強(qiáng)胸部增強(qiáng)CTGTV-TGTV-T的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？上消化道內(nèi)鏡上消化道內(nèi)鏡GTV-TGTV-T的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡GTV-TGTV-T的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？的勾畫：以誰為標(biāo)準(zhǔn)？PET-CTGTV-TGTV-T的勾畫：綜

23、合考慮的勾畫：綜合考慮長度長度內(nèi)鏡內(nèi)鏡鋇餐鋇餐PET-CT寬度寬度CTMRI超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡PET-CTGTV-NGTV-N：判斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)大?。捍笮。?定位定位CT軸位食管旁軸位食管旁/氣管食管溝氣管食管溝/心包腳心包腳/腹腔腹腔LN 若長徑若長徑0.5cm, -其他區(qū)域其他區(qū)域LN長徑長徑lcm；數(shù)目：數(shù)目：多個（多個（5個）小個）小LN成團(tuán)或成簇；成團(tuán)或成簇；PET-CT： -高代謝，高代謝，SUV2.5，認(rèn)為，認(rèn)為LN（+）。）。CTVCTV的定義：的定義：ICRU 62ICRU 62報告報告 CTV包含GTV和（或）必須要消滅的亞臨床病灶。 為根治目的，此體積必須給予足夠的治療劑

24、量。CTVCTV的特點(diǎn)的特點(diǎn) 如果不放療，復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高如果不放療，復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高 放療后，復(fù)發(fā)風(fēng)險會明顯降低放療后，復(fù)發(fā)風(fēng)險會明顯降低 放療的毒副反應(yīng)可耐受放療的毒副反應(yīng)可耐受CTVCTV勾畫的原則：勾畫的原則：ICRU 83ICRU 83報告報告CTVCTV的勾畫標(biāo)準(zhǔn)的勾畫標(biāo)準(zhǔn)亞臨床病灶亞臨床病灶CTV CTV-TCTV-N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律方法方法食管癌亞臨床病灶：頭腳方向食管癌亞臨床病灶：頭腳方向u龍志華（2006）等對96例連續(xù)食管癌術(shù)后切片標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)： -近端食管切除長度為（4.733.60）cm -實(shí)際上癌浸潤長度為（0.791.32）cm -癌浸潤長度1.0 c

25、m占70% 1.5 cm占95% 3.0 cm占占97.9%僅有2例浸潤長度分別為3.5 cm及3.7 cm。而此2例均發(fā)生切緣殘留癌。食管癌食管癌CTV-TCTV-T勾畫：頭腳方向勾畫：頭腳方向CTV上下高獻(xiàn)書上3，下3肖澤芬上下 3王軍上2，3.5 傅小龍上3，下3趙快樂上3，下3于金明上下4-4.5李濤上3下3CTV-TCTV-T的勾畫：橫斷面的勾畫：橫斷面期軟怕硬的原則期軟怕硬的原則 橫斷面上的食管癌橫斷面上的食管癌 CTV：食管周圍，椎體、大血管、：食管周圍，椎體、大血管、氣管之間的軟組織區(qū)域。氣管之間的軟組織區(qū)域。u上界：環(huán)狀軟骨下緣上界：環(huán)狀軟骨下緣u下界：鎖骨與胸骨柄上緣下界：

26、鎖骨與胸骨柄上緣u氣管中線分為氣管中線分為1R和和1L2L淋巴結(jié)（upper paratracheal）的下緣界限位于主動脈弓上緣。主動脈弓上緣。2R淋巴結(jié)的下緣界限位于頭臂靜頭臂靜脈尾側(cè)與右側(cè)氣管交匯之處脈尾側(cè)與右側(cè)氣管交匯之處。第3組淋巴結(jié)分為前部的血管前淋巴結(jié)（3a，prevascular）和后部的氣管后淋巴結(jié)（3p pretrotracheal）。其范圍從頭側(cè)的胸骨切跡水平至尾側(cè)的隆突水平。u第4組淋巴結(jié)（4，lower paratracheal）和第2組淋巴結(jié)相似，同樣位于氣管周圍，但是在主動脈弓平面的尾側(cè)。u下界：奇靜脈u氣管左側(cè)左側(cè)的矢狀面是左側(cè)第4組淋巴結(jié)（4L）與右側(cè)第4組淋

27、巴結(jié)（4R）的分界線 u第4組淋巴結(jié)（4，lower paratracheal）和第2組淋巴結(jié)相似，同樣位于氣管周圍，但是在主動脈弓平面的尾側(cè)。u氣管左側(cè)左側(cè)的矢狀面是左側(cè)第4組淋巴結(jié)（4L）與右側(cè)第4組淋巴結(jié)（4R）的分界線 u 5區(qū)：主動脈下淋巴結(jié)u6區(qū)：主動脈旁淋巴結(jié)8區(qū)：食道旁淋巴結(jié)9區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)食管癌淋巴結(jié)引流特點(diǎn)食管癌淋巴結(jié)引流特點(diǎn)雙向引流雙向引流跳躍轉(zhuǎn)移跳躍轉(zhuǎn)移縱膈各區(qū)域淋巴結(jié)陽性率縱膈各區(qū)域淋巴結(jié)陽性率淋巴結(jié)引流區(qū)腫瘤位置,%上段 N=279 中段N=1051 下段N=461 頸部 42.3 27.5 18.2右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié) 28.0 16.5 8.9右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)

28、 16.1 9.3 7.8左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié) 21.9 12.5 6.1右肺門淋巴結(jié) 7.9 3.7 5左肺門淋巴結(jié) 5.4 4.9 6.1隆突淋巴結(jié) 8.6 16.7 11.5心臟右緣淋巴結(jié) 10 22.2 40.6心臟左緣淋巴結(jié) 3.9 13.9 29.3胃小彎淋巴結(jié) 7.2 13.9 25.8胃左動脈旁淋巴結(jié) 6.1 13.2 26腹腔干動脈旁淋巴結(jié) 0.4 3.4 6.3目前勾畫目前勾畫CTV-NCTV-N原則原則 1、2、4、5、7組及組及陽性淋陽性淋巴結(jié)所巴結(jié)所屬區(qū)域。屬區(qū)域。2 2、4 4、5 5、7 7組，組，及陽性及陽性淋巴結(jié)淋巴結(jié)所屬區(qū)所屬區(qū)域。域。4 4、5 5、7 7

29、組、賁門組、賁門、胃左動、胃左動脈旁淋巴脈旁淋巴引流區(qū)，引流區(qū)，及陽性淋及陽性淋巴結(jié)所巴結(jié)所屬區(qū)域。屬區(qū)域。ENI or IFIENI or IFIu為提高腫瘤局部控制和患者遠(yuǎn)期生存國內(nèi)外很多單位選擇了區(qū)域淋巴結(jié)選擇性照射（） 然而增加了照射體積食管癌同期放化療毒副作用有增加趨勢使得在臨床中的應(yīng) 用 仍 存 在 爭 議 。u累 及 野 照 射（）能否替代成為食管癌放射治療爭論的焦點(diǎn)。（一）放射性食管炎一）放射性食管炎 照射照射1020Gy/ /12周時周時, ,因食管粘膜水腫可出現(xiàn)下咽疼痛因食管粘膜水腫可出現(xiàn)下咽疼痛, ,梗阻癥狀加重梗阻癥狀加重, , 調(diào)整飲食。調(diào)整飲食。 照射照射3040Gy/3/34周時，可出現(xiàn)食管炎產(chǎn)生的下咽痛及胸周時，可出現(xiàn)食管炎產(chǎn)生的下咽痛及胸骨后痛骨后痛消炎，保護(hù)粘膜。消炎，保護(hù)粘膜。（二）