止血與凝血障礙檢

1、2021/3/231出血性疾病實(shí)驗(yàn)室診斷2021/3/232生理狀態(tài)下l 血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固?l 破損的血管為什么能止血?l 機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng) 凝血 抗凝 血栓 出血2021/3/233作為一個(gè)臨床醫(yī)生v 如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目v 如何判斷檢驗(yàn)結(jié)果v首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制2021/3/234凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)v正常止血機(jī)能v兩個(gè)方面:凝血機(jī)制v 抗凝機(jī)制v四個(gè)因素:血管壁v 血小板v 凝血系統(tǒng)v 抗凝及纖溶系統(tǒng)2021/3/235一、血管壁的止血與抗凝作用v（一）血管壁的止血作用v1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保證v血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)

2、皮下v 膠原v 與Vitc有關(guān)v血小板參與血管壁的完整性和維持通透性2021/3/2362.血管內(nèi)皮下層v良好的彈力纖維-保持血管壁的柔韌性v健全的神經(jīng)纖維-維持血管壁的舒縮性v帶負(fù)電荷的膠原纖維-啟動(dòng)凝血過(guò)程2021/3/237血管壁完整性破壞的出現(xiàn)機(jī)制v當(dāng)Vitc缺乏或Plt減少時(shí),血管壁抵抗力下降v v 內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大v v 脆性、通透性增加v v RBC及血液成分外溢v v 出血2021/3/238當(dāng)血管壁受損后v.神經(jīng)反射 官腔收縮 血流變慢v 出血 /停止v.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附v.釋放F 啟動(dòng)外源性凝血途徑v 促進(jìn)血小板粘附v.暴露內(nèi)皮下膠原 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血

3、途徑2021/3/239（二）正常血管壁抗血栓形成能力v血管內(nèi)皮細(xì)胞合成l前列環(huán)素（PGI2） 擴(kuò)張血管、抑制plt功能l纖溶酶激活物（PA） 激活纖溶酶、清除小凝塊l血栓調(diào)節(jié)素（TM） 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用2021/3/2310二、血小板在止血機(jī)能中的作用v血小板來(lái)自骨髓成熟的巨核細(xì)胞v（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)v 蛋白質(zhì) glycoprotein GPv 如:GPa b a v包膜 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷 v (TXA2) 、血小板活化因子等v 磷脂v 提供催化表面（PF3)v 2021/3/2311（二）血小板功能v1.粘附功能:指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力v

4、 需要物質(zhì)GPb-vWF型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn)2021/3/23122.聚集功能v指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性。v參加因素GPb/a纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑:ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2021/3/2313粘附與聚集的結(jié)果v v v 暫時(shí)止血血小板大量聚集、粘附于血管破損形成白色血栓暫時(shí)止血2021/3/23143.釋放功能v指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下,將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) a顆粒 致密顆粒 溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù) 動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān)2021/3/23154.血塊收縮功能v血凝塊 血小板 纖維蛋白網(wǎng)v 血栓收縮蛋白

5、 收縮v 血清被擠出v 血塊縮小加固2021/3/2316血小板止血功能（小結(jié)）v維持血管壁的完整性,毛細(xì)血管的通透性v粘附、聚集在血管破損處,形成白色血栓v釋放活性物質(zhì),促進(jìn)血小板聚集,增強(qiáng)血管收縮v促進(jìn)凝血過(guò)程v血塊收縮,形成穩(wěn)固血栓2021/3/2317三、凝血因子與凝血過(guò)程 血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程分為三個(gè)階段,兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）l第一階段:凝血酶原激活物形成l第二階段:凝血酶形成l第三階段:纖維蛋白形成2021/3/2318l目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè),按羅馬命名的有12個(gè),尚有高分子量激肽原（HMWK) ,

6、激肽釋放酶原（PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生,其中、 合成依賴(lài)于VitK,稱(chēng)VitK依賴(lài)因子l正常情況下,所以因子都處于無(wú)活性狀態(tài)2021/3/2319血栓與止血性疾病 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 出血性疾病 凝血因子質(zhì)與量異常 抗凝及纖溶系統(tǒng)異常 循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加 綜合因素 靜脈血栓 動(dòng)脈血栓 血栓性疾病 血栓閉塞性脈管炎 缺血性腦血管病 易栓癥2021/3/2320出血性疾病的定義v出血性疾病是指由于各種原因?qū)е聶C(jī)體止血、血液凝固活性減弱或纖溶活性增強(qiáng),引起自發(fā)或輕微外傷后出血難止為主要表現(xiàn)的一類(lèi)疾病。2021/3/2321出血性疾病的原因1.血管異常l 血管壁異常（vWD)

7、l 血管炎性病變l 感染性毒素2.血小板數(shù)量與質(zhì)量異常l生成減少（AA、AL）l破壞過(guò)多（ITP、DIC)l功能缺陷（Glanzmann病、BSS）2021/3/2322出血性疾病的原因3.凝血因子的質(zhì)與量異常l先天性單一凝血因子缺乏（血友?。﹍獲得凝血因子缺陷（凝血因子抑制物）4.抗凝物質(zhì)增多l(xiāng)生理性抗凝物質(zhì)增多（AT、PC）l病理性抗凝物質(zhì)增多（LA）5.纖溶亢進(jìn)l原發(fā)性纖溶亢進(jìn)l繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（DIC）6.復(fù)合因素2021/3/2323血栓與止血實(shí)驗(yàn)室所涉及的主要診斷內(nèi)容v 抗凝與纖溶的調(diào)節(jié)v v v v v 止血與凝血調(diào)節(jié) v 出血血栓血管與內(nèi)皮血小板血液凝固系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血流變

8、學(xué)2021/3/2324血栓與止血的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)篩查試驗(yàn)v血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞功能篩檢 BTv血小板數(shù)量和質(zhì)量篩檢 PLT、BT、CRTv凝血系統(tǒng)篩檢 PT、APTT、TTv病理性抗凝物質(zhì)篩檢 TT及糾正試驗(yàn) ATPP及糾正試驗(yàn) 纖溶亢進(jìn)篩檢 3P、FDP、D-Dimer2021/3/2325常見(jiàn)出血性疾病的篩選試驗(yàn)結(jié)果分析主要疾病PLTTBTPTAPTT血管性紫癜正常正?；蜓娱L(zhǎng)正常正常血小板減少癥減少延長(zhǎng)正常正常血小板功能異常性疾病正常延長(zhǎng)正常正常血管性血友病正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)內(nèi)源性途徑凝血異常正常正常正常延長(zhǎng)外源性途徑凝血異常正常正常延長(zhǎng)正常多源或工同途徑凝血異常正常正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)DIC減少延長(zhǎng)延長(zhǎng)

9、延長(zhǎng)2021/3/2326出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩檢v1、一期止血缺陷的篩檢: 病史體格檢查（BT）、PLT 一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能的缺陷,主要是由于毛細(xì)血管壁通透性、脆性增加或血小板數(shù)量、質(zhì)量異常所致的出血。臨床上稱(chēng)為毛細(xì)血管-血小板型出血。2021/3/2327一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用 臨床病史及體征（BT延長(zhǎng)） 血小板計(jì)數(shù) 減少 正常 增多 原發(fā)性 遺傳性 原發(fā)性 繼發(fā)性 獲得性 反應(yīng)性 遺傳性 遺傳性 獲得性 獲得性血小板減少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多血管性血友病低（無(wú)）纖維蛋白原癥2021/3/2328一期止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷 減少 正常 延長(zhǎng)

10、增大 輕度增大/正常 GT Vwf:Ag 多聚體分析 繼發(fā)性血 二項(xiàng)聚集波缺如 因子試驗(yàn) 減少 增多伴成熟障礙 先天性無(wú)巨核 ITP 服用阿司匹林 vWD 細(xì)胞性再障 皮亢 血小板釋放障礙 骨髓衰竭 無(wú)纖維蛋白血癥血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間測(cè)定外周血涂片血小板形態(tài)血小板聚集試驗(yàn)骨髓檢查巨核細(xì)胞vWF:Ag多聚體分析瑞氏托霉素輔因子試驗(yàn)2021/3/2329血小板減少疾病的診斷思路 血小板減少經(jīng)血涂片證實(shí)（排除假性血小板減少）是否存在血小板減少的病因（近期接受化療、放療、脾臟腫大、血液稀釋?zhuān)┦遣恍枰M(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查否骨髓涂片檢查觀察巨核細(xì)胞巨核系增生減低;AA等巨核系正?；蛟黾佑^察其他細(xì)胞系正常異常外周

11、血血小板破壞增加:DIC、TTP、藥物、SLE原發(fā)性ITP2021/3/2330出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩檢2、二期止血缺陷的篩檢: PT、APTT、TT、FIB 二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷,主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生病理性抗凝物質(zhì)所致出血,臨床上稱(chēng)為凝血障礙-抗凝物質(zhì)型出血。2021/3/2331二期止血異常的實(shí)驗(yàn)診斷 部分凝血活酶時(shí)間（APTT) 凝血酶原時(shí)間（PT) APTT延長(zhǎng) PT延長(zhǎng) APTT、PT延長(zhǎng)F F、F 測(cè)定 F 測(cè)定 FII、FV、FX 纖維蛋白原缺乏F F 正常 FII缺乏 凝血酶時(shí)間HA HB FXI測(cè)定 正常 異常 FII、FV、FX減

12、少 纖維蛋白原測(cè)定 F 正常 異常 F缺乏癥 異常纖維蛋白原血癥 低纖維蛋白原血癥 2021/3/2332凝血障礙性疾病的篩檢檢測(cè)項(xiàng)目 臨床意義及檢查結(jié)果 內(nèi)源性凝血活 外源性凝血活 凝血酶 Fg形成障礙 酶形成障礙 酶形成障礙 形成障礙 或異常抗凝物增多APTT 延長(zhǎng) 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)PT 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)TT 正常 正常 正常 延長(zhǎng)異?？鼓镔|(zhì)增多不能糾正,其他可糾正糾正試劑:正常血漿、吸附血漿、正常血清 2021/3/2333凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)存在的篩檢 PT和APTT及其糾正試驗(yàn)可被正常混合血漿1:1立即糾正且37孵育后測(cè)定不延長(zhǎng)不能立即糾正,或37孵育后測(cè)定較立即測(cè)定延長(zhǎng)不

13、能立即糾正,且37孵育1小時(shí)后測(cè)定較立即測(cè)定不延長(zhǎng)凝血因子缺乏特異性抗體存在有非特異性抗凝物質(zhì)存在2021/3/2334肝素類(lèi)抗凝物質(zhì)存在的篩檢TT及魚(yú)精蛋白或甲胺藍(lán)糾正試驗(yàn)可糾正為肝素類(lèi)抗凝物質(zhì)存在2021/3/2335Hct對(duì)枸櫞酸鈉抗凝血漿的影響 血栓止血檢測(cè)要求的抗凝劑與血液的比例多為1:9,但血細(xì)胞比積可引起血漿與抗凝劑比例間的變化。（當(dāng)HCT大于55%時(shí)要調(diào)整抗凝劑的用量）體積（抗凝劑）=1.85103（100Hct%) 體積（血樣）2021/3/2336凝血因子檢測(cè)的質(zhì)量保證 異常結(jié)果的確認(rèn):本實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行凝血因子的檢測(cè)時(shí),如獲得的結(jié)果為降低（小于60%）均要求進(jìn)行1:20和1:

14、40稀釋后再進(jìn)行凝血因子檢測(cè),以判斷是否有抗凝物質(zhì)對(duì)檢測(cè)的干擾。如有干擾應(yīng)在報(bào)告中備注,并結(jié)果報(bào)告為凝血因子活性至少為檢測(cè)的最高值。2021/3/2337出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩檢3、纖溶活性亢進(jìn)的篩檢: FDP、D-D 纖溶亢進(jìn)是指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶異常降解所引起的出血。2021/3/2338纖溶活性亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用FDP(N) D-D(N)FDP(N) D-D(P)FDP(P) D-D(N)FDP(P) D-D(P)纖溶活性正常血栓自發(fā)性溶解（理論）繼發(fā)性纖溶溶栓治療原發(fā)性纖溶2021/3/2339DIC實(shí)驗(yàn)室分析路徑圖 PT、APTT均真性延長(zhǎng)明確的肝病史F:C正常/增高

15、D二聚體正常血小板數(shù)量正常優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短,D二聚體正常/輕度增加肝臟疾病肝臟疾病病人是否有引起DIC的可能疾病1、敗血癥或嚴(yán)重感染2、外傷（如多發(fā)性外傷、神經(jīng)外傷、脂肪栓塞）3、器官受損（如嚴(yán)重胰腺炎）4、惡性腫瘤（實(shí)體腫瘤、骨髓增生或淋巴組織增生的惡性腫瘤）5、產(chǎn)科問(wèn)題（如羊水栓塞、胎盤(pán)早剝）6、血管問(wèn)題（如卡梅式綜合征、大血管動(dòng)脈瘤）7、嚴(yán)重的肝衰竭8、嚴(yán)重的毒性或免疫反應(yīng)（如蛇咬傷、輸血反應(yīng)、移植排斥）否是停止血小板、PT、FIB、D二聚體或FDP計(jì)算積分:1.血小板（100=0,100=1,50=2)2.PT（延長(zhǎng)3秒=0,6秒=1,6秒=2）3.FIB(1g/L=0, 1g/L=1)4.D