慢性腎功能衰竭CRF

1、 定義定義 流行病學(xué)流行病學(xué) 病因病因 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 防治防治定義定義: : 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降,以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的綜合征。1970s:1970s: 1.1.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(CGN)2.2.慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.3.糖尿病腎病糖尿病腎病 (DN)4. .高血壓腎小動脈硬化高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS)5.5.遺傳性腎疾病遺傳性腎疾病: :PKD,Alport Syndrome.6.6.其它其它 1990s1990s（發(fā)達(dá)國家）發(fā)達(dá)國家）: : 1

2、.1.糖尿病腎病糖尿病腎病(USA:40%)(USA:40%) 2. 2.高血壓腎損害高血壓腎損害(USA:33%)(USA:33%) 3. 3.慢性腎炎慢性腎炎(USA:(USA:約約10%)10%), , 4.4.慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 5.5.囊性腎病變囊性腎病變( (如如PKD)PKD) 6. 6.其它其它: : 缺血性腎病缺血性腎病 1990s 1990s （發(fā)展中國家）發(fā)展中國家）: : 1.1.慢性腎炎慢性腎炎, , 2.2.糖尿病腎病糖尿病腎病或或高血壓腎損害高血壓腎損害3.3.間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 4. .其它其它 . . 為什么為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)出現(xiàn)尿毒癥

3、癥狀? ? 尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素的作用（“邪氣重邪氣重”） 某些重要物質(zhì)缺乏某些重要物質(zhì)缺乏 （“正氣衰正氣衰”） EPO, ,1,25(OH)2 D 3等等( (矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說) ) 營養(yǎng)素營養(yǎng)素: :蛋白蛋白, ,熱量熱量, ,礦礦 物質(zhì)等物質(zhì)等 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 氫氫(H(H ),),磷磷(P)(P) 尿素尿素: : 甲?；被峒柞；被? ,甲?；鞍踪|(zhì)甲酰化蛋白質(zhì) , , 氫酸鹽氫酸鹽 肌酐肌酐; ; 胍類胍類:甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸 酚類酚類; ;多胺多胺, ,其它胺類其它胺類; ;吲哚吲哚: :羥基吲哚羥基吲哚 甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（P

4、TH) PTH) 2MG（ 2微球蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”: :糖基化終未產(chǎn)物糖基化終未產(chǎn)物( (AGE) 終末氧化蛋白終末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)為什么為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展會進(jìn)行性發(fā)展? ? 血液動力學(xué)變化（血液動力學(xué)變化（腎小球高濾過腎小球高濾過） 代謝變化代謝變化 （腎小管高代謝腎小管高代謝） 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 (甲基胍甲基胍,PTH, ,PTH, H H , ,等等) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子-生長因子生長因子-血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì) 遺傳因素遺傳因素: :“腎衰基因腎衰基因” 基因多態(tài)性（基因多態(tài)性（如如ACE基因）基因）

5、 其他其他 :為什么為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展會進(jìn)行性發(fā)展? ?腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說 系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖 濾過膜損傷濾過膜損傷 微血栓形成微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多系膜外基質(zhì)增多 腎單位破壞腎單位破壞CRF加重加重 腎腎 小小 球球 硬硬 化化腎腎 小小 球球 內(nèi)內(nèi) 高高 血血 壓壓慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的機(jī)制之一慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的機(jī)制之一“高濾過綜合征高濾過綜合征”原因原因: :高血壓高血壓, ,DMDM, ,CRF,肥胖，高脂，老年肥胖，高脂，老年.SNGFR升高升高: : QA , PGC ，SNGFR均均 升高升高腎小球通透性增高腎小球通透性增高: : 蛋白尿蛋白尿高血壓

6、高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗: : 糖耐量糖耐量, DM, DM內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂: : 微血管病變微血管病變腎小球硬化和腎小球硬化和 腎功能損害腎功能損害: : CRF進(jìn)展加快進(jìn)展加快腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說 腎小管萎縮腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 腎單位腎單位 進(jìn)行性損壞進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個(gè)核間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤細(xì)胞侵潤 釋放某些細(xì)胞因子釋放某些細(xì)胞因子 和生長因子和生長因子 刺激成纖維細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液小管內(nèi)液 FeFe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 ATPATP合成增加合成增加 補(bǔ)體旁路激活補(bǔ)體旁路激活(C3(C3途經(jīng)途經(jīng)) )

7、膜攻擊復(fù)合物形成膜攻擊復(fù)合物形成(C(C5b-95b-9) ) 腎小管腎小管氧耗增加氧耗增加慢性腎衰慢性腎衰高血糖高血糖,高血壓高血壓 慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果用的結(jié)果! ! 腎腎 小小 球球 硬硬 化化 腎腎 間間 質(zhì)質(zhì) 纖纖 維維 化化 腎腎 血血 管管 損損 傷傷: : 腎小動脈硬化腎小動脈硬化 腎腎 動動 脈硬化脈硬化 腎腎 動動 脈狹窄脈狹窄/ /血栓栓塞血栓栓塞各種代謝紊亂各種代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂: : H2O,Na: : 水鈉過多水鈉過多; ; 脫水脫水 H , K : 代酸代酸; 高鉀血癥高鉀血癥, 低鉀血癥低

8、鉀血癥 Ca, P : 高磷血癥高磷血癥, 低鈣血癥低鈣血癥 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 (Scr ,BUN )(Scr ,BUN ) 其它其它: :脂代謝脂代謝: : 糖代謝糖代謝: : 維生素代謝（維生素代謝（B B6 6,. ),. ) 微量元素代謝微量元素代謝( Se, Zn .)( Se, Zn .)各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn) 可能的誤診可能的誤診 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): :厭食厭食, ,惡心惡心, ,. . 肝炎肝炎, ,胃癌胃癌. 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): : 貧血，出血貧血，出血， “再障再障”,“,“貧血待貧血待查查” 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): :高血壓，動脈硬化，心包炎高血壓，動脈硬化，心包炎 “心肌

9、病心肌病” 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): : 氣短，氣短，“尿毒癥肺尿毒癥肺” 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎 癲癇，中風(fēng)癲癇，中風(fēng) ， 骨骼系統(tǒng)：骨骼系統(tǒng)：腎性骨病腎性骨病 “風(fēng)濕病風(fēng)濕病”, ,關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎炎 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)： PTHPTH增高，增高，. . 其它系統(tǒng)：系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，免疫，生殖，皮膚， 肌肉肌肉, ,高血壓發(fā)生機(jī)制高血壓發(fā)生機(jī)制腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。┠I性骨營養(yǎng)不良（腎性骨病）尿毒癥腦病尿毒癥腦病腎性貧血腎性貧血腎性骨病腎性骨病, ,肌病肌病周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變繼發(fā)性淀粉樣變( ( 2 2-MG-M

10、G升高升高) )其它其它腎功能衰竭分期表現(xiàn)腎功能衰竭分期表現(xiàn) 腎儲備能力下降期腎儲備能力下降期 Scr 133mol/L 患者無癥狀患者無癥狀 腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）Scr 445mol/L 貧血明顯貧血明顯,夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào)夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào) 尿毒癥期尿毒癥期 Scr 800mol/L 胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯 血常規(guī)血常規(guī), ,尿常規(guī)尿常規(guī)腎功能腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)(Scr,BUN,Ccr,GFR) 電解質(zhì)測定、電解質(zhì)測定、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治瞿I小管功能腎小管功能( (濃縮濃縮,

11、 ,酸化酸化, ,.).) 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),Alb, Fe,.),有關(guān)血生化有關(guān)血生化影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: :B B超，超，X X線，線，CTCT等等核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué): :腎圖，腎血流圖腎圖，腎血流圖 其它其它1 1。確定慢性腎衰竭。確定慢性腎衰竭2 2。加重腎功能惡化因素的診斷。加重腎功能惡化因素的診斷3 3。分析引起慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病。分析引起慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病4 4。明確腎衰竭具體分期。明確腎衰竭具體分期最后作出完整診斷最后作出完整診斷 確定確定CRFCRF與急性腎衰（與急性腎衰（ARF鑒別鑒別: : 急性腎損傷病史急性腎損傷病史 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血

12、癥鑒別與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別: : 明顯腎前性因素明顯腎前性因素, ,高蛋白飲食高蛋白飲食, ,心衰心衰, , 脫水，高分解狀態(tài)等。脫水，高分解狀態(tài)等。促腎功能惡化的因素的診斷促腎功能惡化的因素的診斷 血容量不足血容量不足 感染感染 腎毒性藥物腎毒性藥物 血壓波動血壓波動 勞累勞累 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 急性應(yīng)激狀態(tài)急性應(yīng)激狀態(tài) 飲食飲食基礎(chǔ)疾病的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷 病史病史 體格檢查體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲波檢查等超聲波檢查等 腎活檢腎活檢 Scr(mg/dl)Scr(mg/dl) Ccr(ml/min)Ccr(ml/min) I I. .腎功能不

13、全代償期腎功能不全代償期 1.5-2.01.5-2.0 IIII. .腎功能不全失代償期腎功能不全失代償期 2.1-5.02.1-5.0 50-20 50-20 IIIIII. .腎功能衰竭期腎功能衰竭期 5.1-7.95.1-7.9 20-10 20-10 IV.IV. 尿毒癥期尿毒癥期 10 8.0腎功能衰竭腎功能衰竭K/DOQIK/DOQI分期分期分期分期 描述描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1 腎損傷腎損傷, ,GFRGFR正?；蛟黾诱；蛟黾?90902 2腎損傷腎損傷, ,GFRGFR輕度下降輕度下降606089893 3 GFRGF

14、R中度下降中度下降303059594 4 GFRGFR嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降151529295 5腎衰竭腎衰竭1560 0.6-0.9 GFR60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用加用 _ _* *EAA:EAA:即必需氨基酸即必需氨基酸; ;-KA: -KA: 即即-酮酸酮酸CRFCRF飲食飲食: :合理的結(jié)構(gòu)與攝入量合理的結(jié)構(gòu)與攝入量 鈉的攝入鈉的攝入: :何時(shí)限鈉何時(shí)限鈉? ? 鉀的攝入鉀的攝入: :何時(shí)限鉀何時(shí)限鉀? ? 給予低磷飲食給予低磷飲食, ,每日不超過每日不超過600mg600m

15、g 飲水：飲水：何時(shí)限水及補(bǔ)液量？何時(shí)限水及補(bǔ)液量？ 高熱量攝入：高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪攝入足量的碳水化合物和脂肪, ,以供給以供給人體足夠的熱量人體足夠的熱量, ,熱量每日約需熱量每日約需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減 非透析對癥治療非透析對癥治療: :1 1, ,水電酸平衡水電酸平衡1 1）鈉、水平衡失調(diào)）鈉、水平衡失調(diào)（2 2）高鉀血癥）高鉀血癥 血鉀血癥血鉀血癥6 65mmol5mmolL L l0 l0葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 20ml 稀釋后稀釋后 IVIV（慢（慢! !） 5 5NaHCO3 100m

16、l IV NaHCO3 100ml IV （5 5分鐘完）分鐘完） 5050葡萄葡萄5050一一l00ml+l00ml+胰島素胰島素612U iv drip612U iv drip 透析透析（3 3）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒（4 4）鈣磷平衡失調(diào)）鈣磷平衡失調(diào)非透析對癥治療非透析對癥治療: :2 2, ,心血管和肺并發(fā)癥心血管和肺并發(fā)癥（1 1）高血壓）高血壓（2 2）尿毒癥心包炎）尿毒癥心包炎: :強(qiáng)化透析約一周強(qiáng)化透析約一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒癥肺炎）尿毒癥肺炎: :透析透析非透析對癥治療非透析對癥治療: :3 3, ,血液系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥 小量多次輸新鮮血

17、小量多次輸新鮮血 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素( (重組人紅細(xì)胞生成素重組人紅細(xì)胞生成素r-HuEPOr-HuEPO, ,簡稱簡稱EPO)EPO)。 EP0EP0的副作用的副作用: :高血壓、高血壓、頭痛頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）癲癇發(fā)作（偶發(fā)）非透析對癥治療非透析對癥治療4 4、腎性骨營養(yǎng)不良癥、腎性骨營養(yǎng)不良癥 骨化三醇骨化三醇5 5、感染、感染 應(yīng)選用腎毒性最小的藥物應(yīng)選用腎毒性最小的藥物6 6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析充分透析7 7、其他、其他（1 1）糖尿病腎衰竭）糖尿病腎衰竭 調(diào)整胰島素調(diào)整胰島素（2 2）皮膚痙癢）皮膚痙癢 外用乳化油劑外用乳化油劑, ,口服

18、抗組口服抗組胺胺 藥藥, ,控制磷的攝入及強(qiáng)化透析控制磷的攝入及強(qiáng)化透析, ,有部分有部分患者有效?；颊哂行АCEI,AT1A, LPD延緩延緩CRF病程進(jìn)展的作用病程進(jìn)展的作用Effect of Diet & ACEIEffect of Diet & ACEI, ,AT1A on hyperfiltrationAT1A on hyperfiltration入球小動脈入球小動脈 AII,NPDACEI,AT1A, LPD入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈替代治療替代治療 血液透析血液透析( (人工腎人工腎) ): :人工合成高分子半透膜人工合成高分子半透膜 腹膜透析腹膜透析: :腹膜半透膜腹膜半透膜 腎腎 移移 植植：尸體腎：尸體腎, ,活體腎活體腎 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液凈化療法：其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療連續(xù)腎替代治療(CRRT)(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)(CAVH), , CAVHD,CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)(CVVH), ,CVVHDCVVHD