繼發(fā)性甲狀旁腺

1、12223血磷升高是血磷升高是CKD患者代謝失衡中心環(huán)節(jié)患者代謝失衡中心環(huán)節(jié)31.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.死亡率增加死亡率增加血磷升高導(dǎo)致血磷升高導(dǎo)致CKD患者死亡風(fēng)險增加患者死亡風(fēng)險增加4慢性腎臟病患者的死亡和心血管事件風(fēng)險與血鈣和甲狀旁腺激素的水平無明顯相關(guān)，但與血磷升高水平呈顯著相關(guān)。該研究分別篩選了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)兩大數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)，符合

2、標(biāo)準(zhǔn)的47項(xiàng)研究中的327644例患者進(jìn)行薈萃分析。Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.血磷水平與透析患者全因死亡和心血管血磷水平與透析患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險顯著相關(guān)死亡風(fēng)險顯著相關(guān)53.6-4.01.61.6-2.02.1-2.52.6-3.03.1-3.54.1-4.54.6-5.05.1-5.55.6-6.06.1-6.56.6-7.07.1-7.57.6-8.08.1-8.58.6-9.09.1-9.59.6-10.0 10.0死亡風(fēng)險比0.511.522.53血磷水平(mg/dL)心血管死亡風(fēng)險全因死亡風(fēng)險925個透析中

3、心、25588例終末期腎病患者、持續(xù)透析超過180天Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.CKD-MBD：血管鈣化與骨質(zhì)疏松并存：血管鈣化與骨質(zhì)疏松并存不同鈣磷濃度導(dǎo)致人平滑肌細(xì)胞鈣化情況不同鈣磷濃度導(dǎo)致人平滑肌細(xì)胞鈣化情況透析患者不同因素的全因死亡風(fēng)險透析患者不同因素的全因死亡風(fēng)險所有礦物質(zhì)異常所有礦物質(zhì)異常高磷高磷貧血貧血透析不充分透析不充分高鈣高鈣高高PTH9中國透析患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂：中國透析患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂：一項(xiàng)多中心研究一項(xiàng)多中心研究Xianglei Kong,Luxia Zhang,Ling Zhan

4、g,et al. BMC Nephrology 2012, 13:116研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 全國9個省份28家透析中心參與 入組2074例持續(xù)透析治療的患者（連續(xù)透析最少3個月） 血液透析治療患者1711例，腹膜透析治療患者363例 入組時間：2006年1月到2006年6月 檢測指標(biāo)：血磷、血鈣和全段PTH水平10Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116.研究結(jié)果研究結(jié)果11中國患者血鈣、血磷和iPTH不達(dá)標(biāo)患者均高于DOPPS研究HD：血液透析；DOPPS：透析預(yù)后與實(shí)踐研究，DOPPS 3(2007年)，DOPPS 4(2010年)Kong et al.

5、 BMC Nephrology 2012, 13:116.*P 0.01 (HD組 vs DOPPS3和DOPPS4)*患者百分比(%)血鈣9.5mg/dl血磷5.5mg/dliPTH300pg/mlDOPPS 3DOPPS 4HD瑞典法國加拿大日本澳大利亞/新西蘭意大利比利時德國美國英國西班牙中國4.64.84.84.74.95.05.15.25.35.75.56.2平均值(mg/dL) =DOPPS-4研究中各國透析患者血清磷情況研究中各國透析患者血清磷情況與其他國家相比，我國血磷不達(dá)標(biāo)患者比例最高，平均血磷水平最高與其他國家相比，我國血磷不達(dá)標(biāo)患者比例最高，平均血磷水平最高血清磷不達(dá)標(biāo)患

6、者比例(%)回顧性總結(jié)我院行甲狀旁腺切除術(shù)的回顧性總結(jié)我院行甲狀旁腺切除術(shù)的ESRD患患者者134例例采用多因素線性回歸分析血采用多因素線性回歸分析血iPTH 和年齡、性和年齡、性別、透析齡，血清鈣、磷和堿性磷酸酶別、透析齡，血清鈣、磷和堿性磷酸酶 (ALP)相關(guān)性相關(guān)性結(jié)結(jié) 果果 多因素回歸分析表明，患者透析齡以及血多因素回歸分析表明，患者透析齡以及血磷、血磷、血ALP與血與血iPTH相關(guān)相關(guān) 透析齡每增加透析齡每增加1月，月，iPTH增加增加4.835pg/ml (95%置信區(qū)間置信區(qū)間2.309-7.360，p=0.000） 血磷每增加血磷每增加1 mmol/L, iPTH 增加增加43

7、7 pg/ml (95%置信區(qū)間置信區(qū)間154.163-719.916，p=0.003) 血血ALP 增加增加 1IU/L，iPTH增加增加0.516 pg/ml (95%置信區(qū)間置信區(qū)間0.233-0.798，P=0.000） 12223持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風(fēng)險持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風(fēng)險16納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對死亡風(fēng)險的影響。死亡相對危險(RR)3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風(fēng)險下降38%Dan

8、ese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風(fēng)險達(dá)38%透析患者高磷血癥治療的透析患者高磷血癥治療的“3D”原則原則17 Diet低磷飲食 Dialysis 規(guī)律性透析，每周3次 Drugs使用磷結(jié)合劑治療蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的大致對應(yīng)情況大致對應(yīng)情況18蛋白質(zhì)攝入量(g/天)磷攝入量(mg/天)磷攝入量(mg)=78mg+蛋白攝入量（g）11.8mgKalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3

9、):519-530.食物中磷的種類影響其攝入食物中磷的種類影響其攝入19在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：n 有機(jī)磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類(肌醇六磷酸鹽，也叫植酸鹽)n 無機(jī)磷：食品添加劑Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.不能完全被水解，有40%-60%的磷被吸收容易被水解，有90%-100%的磷被吸收通過限制蛋白質(zhì)攝入控制血磷通過限制蛋白質(zhì)攝入控制血磷可能弊大于利可能弊大于利20Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr. 2008;8

10、8:1511-18.死亡風(fēng)險比蛋白質(zhì)攝入 血磷蛋白質(zhì)攝入 血磷 (參考值)蛋白質(zhì)攝入 血磷蛋白質(zhì)攝入 血磷死亡風(fēng)險降低死亡風(fēng)險增加最小程度校正病例混合校正21每周經(jīng)食物攝入磷16300mg*每天按攝入磷900mg計(jì)算經(jīng)胃腸道吸收4095mg2205mg經(jīng)糞便排出65%*被吸收22700mg*每周透析3次，每次按清除磷900mg計(jì)算21395mg每周蓄積體內(nèi)1.NKF. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.2.Cozzolino M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(16):2337-53. *K

11、DOQI指南對CKD患者飲食中磷的建議：800-1000mg/天*人體對食物中磷的吸收率在40%-100%之間*一次透析可清除體內(nèi)的磷800-1000mg22Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.SDHD：每日短期血透； NHD：夜間血液透析；HDF：血液透析濾過；APD：自動化腹膜透析；CCPD：連續(xù)性周期腹膜透析；CAPD：連續(xù)性非臥床腹膜透析除夜間血液透析(NHD)外，其他透析治療均不能保持血磷平衡23CKD3-5期和5D期患者建議使用磷結(jié)合劑控制血磷KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76

12、(Suppl 113)S1-130. 含鋁磷結(jié)合劑，氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，目前已很少使用。 含鈣磷結(jié)合劑，碳酸鈣、醋酸鈣，有增加血管鈣化風(fēng)險，使用受限制。 非鋁非鈣類磷結(jié)合劑，如碳酸鑭、司維拉姆，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。25納入10044例透析患者的前瞻性隊(duì)列研究，采用Cox比例風(fēng)險模型分析接受磷結(jié)合劑和不接受磷結(jié)合劑治療患者的1年全因死亡率。使用磷結(jié)合劑治療顯著增加透析患者生存率達(dá)25%生存率(%)P0.0001使用磷結(jié)合劑治療的患者未使用磷結(jié)合劑治療的患者生存率增加25%隨訪時間(天)Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol.

13、2009;20:388-396.26 由于控制血磷沒有直觀的臨床緩解表現(xiàn)，因此，透析患者使用磷結(jié)合劑的依從性面臨挑戰(zhàn)。 對13項(xiàng)有磷結(jié)合劑使用依從性數(shù)據(jù)的研究統(tǒng)計(jì)顯示，在服用磷結(jié)合劑治療的患者中，有22%-74%的患者(平均51%)存在依從性差的問題。服藥的依從性：每日一次服用時87%,每日二次服用為81%,每日3次服用時僅77%數(shù)量較大負(fù)擔(dān): 每天平均服8.3片藥物，依從性不好的實(shí)際只服4.2片；Karamanidou C, et al. BMC Nephrol. 2008;9:2.磷結(jié)合劑假性依從性不良磷結(jié)合劑假性依從性不良 當(dāng)存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)當(dāng)存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHP

14、T)時時,骨骼中存儲的磷釋放入血液骨骼中存儲的磷釋放入血液 治療治療SHPT時使用活性維生素時使用活性維生素D時因?yàn)榇龠M(jìn)時因?yàn)榇龠M(jìn)腸道吸收腸道吸收(從從60%增加到增加到86%)也可能加重高也可能加重高磷血癥。磷血癥。 對磷結(jié)合劑治療依從性好對磷結(jié)合劑治療依從性好,但飲食磷限制依但飲食磷限制依從性不良的患者。從性不良的患者。與其他磷結(jié)合劑相比，福斯利諾磷結(jié)合力最強(qiáng)280.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁該研究薈萃大量體內(nèi)體外研究，以單位劑量碳酸鈣結(jié)合磷的量為基準(zhǔn)，評估相同劑量各種磷結(jié)合劑對磷的結(jié)合能力。Da

15、ugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.29036912每天服藥片數(shù)碳酸鈣（500mg/片）醋酸鈣（667mg/片）碳酸鑭（500mg/片）碳酸司維拉姆（800mg/片）3片*7片*9片*10片*Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.與其他磷結(jié)合劑相比，結(jié)合相同劑量的磷，福斯利諾用藥片數(shù)最少體內(nèi)研究顯示，1g碳酸鈣或醋酸鈣能結(jié)合45mg磷，1g碳酸鑭能結(jié)合135mg磷，1g碳酸司維拉姆能結(jié)合26mg磷*根據(jù)磷結(jié)合劑能結(jié)合血液透析患者每天體內(nèi)增加的磷約200mg計(jì)算30血磷水平均值（mmol

16、/L）6個月對照研究(n=533)6個月延長研究(n=333)2年延長研究(n=112)K/DOQI指南推薦血磷達(dá)標(biāo)值1.78mmol/Lu福斯利諾可在1周內(nèi)使血磷水平下降u福斯利諾治療3年可使69%的患者血磷達(dá)標(biāo)多中心、隨機(jī)對照研究，共入組800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個月，對161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。Hutchiso

17、n AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.31*2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.2001234（周） 血磷較基線變化(mg/dL)碳酸鑭 鹽酸司維拉姆*P 0.05 碳酸鑭 vs 鹽酸司維拉姆該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、開放式、交叉對照研究，共入組181例年滿18歲維持每周2-3次血液透析至少2個月的5期慢性腎衰竭患者，隨機(jī)分別接受碳酸鑭（2250-3000mg/天, n=95）或司維拉姆（4800-6400mg/天, n=86）治療4周，然后經(jīng)過2周洗脫期后，兩組患者互換治療方案，再進(jìn)行4周治療，觀察血磷的變化情

18、況。Sprague SM, et al，Clin Nephrol. 2009;72(4):252-258.碳酸鑭 n= 165163153148136鹽酸司維拉姆n=16115114814213532服用福斯利諾發(fā)生高鈣血癥的患者僅為0.4%發(fā)生高鈣血癥患者比例(%)碳酸鈣碳酸鑭多中心、隨機(jī)對照、平行研究，共納入800名經(jīng)經(jīng)1-3周洗脫期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分別接受碳酸鑭或碳酸鈣治療。碳酸鑭起始滴定劑量為375mg/天，經(jīng)5周劑量滴定，碳酸鑭的最大劑量可達(dá)3000mg/天，維持治療劑量20周，觀察血磷變化情況。Hutchison A, et al. Nephron Clin

19、 Pract. 2005;100(1)c8-c19.3318個月主動脈鈣化平均程度(HU)*1003005007009001100基線碳酸鈣碳酸鑭(P0.001)福斯利諾較碳酸鈣顯著延緩主動脈鈣化進(jìn)展隨機(jī)對照研究，共入組45例血液透析患者，分別接受碳酸鑭(n=22)和碳酸鈣(n=23)治療18個月，主要觀察患者主動脈鈣化情況。*HU：亨斯菲爾德單位，計(jì)算體層攝影的ct值單位。Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.34福斯利諾使65歲以上患者生存率提高32%多中心、隨機(jī)、開放性、活性對照平行研究，共入組1354例18歲以上透析患者，分別給予碳酸鑭(n=680)或標(biāo)準(zhǔn)治療(n=674)，主要研究終點(diǎn)為全因死亡率。16315514313610491827157標(biāo)準(zhǔn)治療 n=碳酸鑭治療 n= 17316615514511896826553標(biāo)準(zhǔn)治療生存率(%)020406080100首次用藥后月數(shù)P=0.04生存率增加32%Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.12223隨著隨著PT