老年心房纖顫藥物的臨床應(yīng)用

1、老年心房纖顫藥物的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】 老年心房纖顫藥物 心房纖顫（Atrial Fibrilation,AF)是一種常見的老年性心律失常病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75歲的老年人，AF的發(fā)病率為5%，隨年齡增加而增加1。AF的主要危險(xiǎn)在于它不規(guī)律的心室收縮，心輸出量減少，可使心臟排血量較竇性心律時(shí)下降20%30%，血栓栓塞等2。老年人由于腎臟排泄率低，合并癥較多，特別是心腦血管事件，以及藥物中毒量和治療劑量較接近等原因，在藥物的選擇上面臨許多問題。本文對近年來研究較多，治療效果較好的藥物作一初步評價(jià)。 近年來人們把AF分為三類：（1）陣發(fā)性AF（peroxys malatrial fibrillation)指

2、不經(jīng)治在27天內(nèi)甚至24h內(nèi)自行恢復(fù)竇性心律的AF；（2）持續(xù)性AF（persistent atrial fibrillation)持續(xù)7天以上，往往需要藥物或電復(fù)律的AF；（3）永久性AF（pemanent atrial fibrillation)指無法復(fù)律的AF。取英文字頭，通常簡稱“三P”分類，此分類對指導(dǎo)臨床治療有一定意義。 預(yù)激綜合征合并的AF是一種特殊類型AF，很常見，治療較棘手。這種AF由于快速的心房興奮部分或全部經(jīng)房室旁路下傳，因此要經(jīng)房室節(jié)下傳的心室率更快，可高達(dá)250300次/min，少數(shù)患者可惡化為室顫。 這種AF的心電圖特征為寬QRS波，是由不同程度經(jīng)旁路和房室結(jié)下傳形

3、成的融合波，QRS的圖形寬而多變，P-R間期不等，臨床上需與室性心律失常鑒別4。 1 胺碘酮（amiodarone) 胺碘酮是苯呋喃類衍生物、高度脂溶性化合物。是目前擁有大量循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗心律失常藥，在恢復(fù)竇性心律方面有較好的評價(jià)，在預(yù)防發(fā)作方面也取得較好的效果。胺碘酮在12h內(nèi)不如Ic類藥物起效快，但在24h內(nèi)兩者沒有差別。原因可能與胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)5。隨訪中發(fā)現(xiàn)，Ic類和胺碘酮7天內(nèi)都有較高的逐漸增加的轉(zhuǎn)復(fù)率，同時(shí)隨訪表明胺碘酮對竇性心律的維持率為53%79%。這些都說明胺碘酮作為轉(zhuǎn)復(fù)AF的一線藥物是有效可靠的。有文獻(xiàn)報(bào)道：胺碘酮與其他藥物相比對AF時(shí)間大于48h或小于48h都有較

4、好的作用，特別對于那些需要長期預(yù)防AF的患者來說有效且不良反應(yīng)較少。對于藥物的不良反應(yīng)在常規(guī)的劑量下胺碘酮與Ic類藥物沒有明顯差異，死亡率也沒有顯不同。有文獻(xiàn)報(bào)道，Ic類藥物對于急性心肌梗死或左心功能不全的患者有較高的致心律失常作用，所以就更顯示胺碘酮的特殊好處5。根據(jù)我國抗心律失常藥物治療建議，胺碘酮首次靜脈負(fù)荷量為35mg/kg，10min注入，1015min可重視，然后11.5mg/min靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min，24h總量一般不超過1.2g，最大可達(dá)2.2g?？诜┝浚?.2g 3次/d，57天后改為0.2g，2次/d，57天維持量0.2g（0.10.3g

5、）1次/d。由于胺碘酮實(shí)際應(yīng)用的個(gè)體差異較大，其不良反應(yīng)與累計(jì)劑量有關(guān)，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。老年人長期服用胺碘酮是安全的，但用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，一般原則上主張靜脈注射胺碘酮以控制危及生命的心律失常為主，同時(shí)注意胺碘酮的不良反應(yīng)6。胺碘酮的副作用很明顯，老年人竇房結(jié)功能低下，胺碘酮可進(jìn)一步抑制竇房結(jié)。在長期服用時(shí)，亦可引起間質(zhì)性肺炎和肺纖維化7。但在300mg/d以下劑量均會(huì)出現(xiàn)肺毒性，此外，胺碘酮在甲狀腺、眼角膜及神經(jīng)系統(tǒng)的沉著引起的副作用，也是值得高度重視的。 2 伊布利特（Fumarate Ibutilide) 化學(xué)名（甲磺酰胺富馬酸鹽）是美國研發(fā)的一種新型的離子通道拮抗劑，90年代已

6、在美國、歐洲上市，商品名（Conrert)。它是屬于類抗心律失常藥，具有延長復(fù)極的作用，除延長動(dòng)作電位時(shí)間（APD）還有其他特點(diǎn)。多個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)道伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)顫和房撲是有效的。大部分報(bào)告，伊布利特在轉(zhuǎn)復(fù)AF成功率可達(dá)30%50%，伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)AF的時(shí)間平均為19±15min（370min）。近80%的病人都在治療后30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)至竇性8。目前尚無口服制劑，僅供靜脈使用。臨床研究表明，伊布利特作用迅速，其延長QTc的作用與血漿濃度成正相關(guān)，在10min靜滴伊布利特0.03mg/kg體重或8h緩慢靜滴0.01mg/kg時(shí)，使QTc延長30%和45%9。 伊布利特的不良反應(yīng)多發(fā)生在靜脈用

7、藥起40min之內(nèi)10。主要是多形性室性心動(dòng)過速（PVT）和尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP）。此外還有室性心動(dòng)過速、室性早搏、低血壓、心動(dòng)過緩等。心外的副作用有頭痛、胃腸癥狀和腦血管事件。 伊布利特的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是起效快、療效高，可用于首次發(fā)作的AF，也可用于慢性AF，是目前用于終止 AF轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的重要藥物。 3 華法令（Warfarin) 它是雙香豆類藥物，通過維生素K競爭羧化酶，使凝血因子、合成受阻，血液中濃度降低，從而達(dá)到良好的效果。老年心房顫動(dòng)患者血清中纖維蛋白原、D二聚集含量升高，易形成血栓，而華法令可使其降低，進(jìn)一步達(dá)到抗血栓形成作用11。有關(guān)臨床試驗(yàn)已證實(shí)華法令在預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中有明

8、顯作用，但華法令治療作用單一，在治療過程中與其他藥物相抵觸，最重要的是有出血傾血，需要定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，使其在臨床作用中受到限制。華法令對于防止中老年人血栓形成十分重要，以AF效果最佳?？鼓饔闷鹗紩r(shí)間3672h，因此不宜單獨(dú)用于急性抗栓的情況，急性抗栓首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4天后才可停用肝素類，以便停用肝素后華法令能達(dá)到有抗栓水平。華法令通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型維生素K無法還原為活性的還原型維生素K，阻止維生素K的循環(huán)作用，并與維生素K競爭羥化酶，使凝血因子、合成過程中的谷氨酸r-羥化酶受抑劑，使這些維生素K依賴性凝血因子的合成顯著減少，而發(fā)揮抗凝作用12

9、。而出血是華法令抗凝最常見的并發(fā)癥。在長期服用華法令的患者中約有6.8%發(fā)生出血并發(fā)癥，其中以胃腸道出血最常見，血尿、軟組織出血也常發(fā)生13。 歐美國家推薦口服華法令抗凝治療的PT-INR目標(biāo)值為2.03.0；INR<2.0時(shí)，血栓的發(fā)生率增加；INR>3.0時(shí)出血事件增加；INR>5.0時(shí)出血事件急劇增加。北京阜外醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為PT-INR值在2.02.5較安全。同濟(jì)醫(yī)院急診科李永勝等認(rèn)為PT-INR值維持在2.0為好。如果INR>4.0可用維生素K2040mg/d口服應(yīng)在24h內(nèi)使INR降至3.0以內(nèi)；若危及生命的出血，可立即使維生

10、素K2050mg（可達(dá)100mg/d）緩慢靜滴和輸新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充相關(guān)凝血因子，紅細(xì)胞等。對于門診患者，用藥前常規(guī)測定INR，第3天也必須測定INR，如果此時(shí)INR在1.5以下，應(yīng)該增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7天后INR測定的結(jié)果；如果INR值與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg/d。筆者的觀察證明，起始劑量2mg過小，會(huì)增加達(dá)標(biāo)需要的時(shí)間和增加測定INR的次數(shù)。根據(jù)INR值確定下次服用的華法令劑量，第1周至少檢查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周檢查1次INR1

11、4。 4 洋地黃類 這類藥較古老，應(yīng)用于心血管治療已有二百年歷史，在控制心力衰竭合并心房纖顫的治療中仍是不可多得的一線類藥，它主要是控制休息狀態(tài)下的心室率，伴心功能障礙時(shí)更適用。對陣發(fā)性快速AF選用西地蘭，而不主張用地高辛，因?yàn)樗粌H不能減慢心率，還會(huì)促進(jìn)復(fù)發(fā)或延長持續(xù)時(shí)間，另外起效較慢。預(yù)激綜合征合并AF的患者禁用洋地黃。洋地黃與鈣離子阻滯劑和受體阻滯劑聯(lián)合使用，其療效有協(xié)同作用。可減少洋地黃用藥。洋地黃適用于活動(dòng)較少的老年人。面對活動(dòng)量較大的應(yīng)首先考慮受體阻滯劑或聯(lián)合應(yīng)用。 老年心房纖顫的用藥較復(fù)雜，原則應(yīng)是：控制心率，維護(hù)心功能?？鼓委煟乐剐哪X卒中的發(fā)生。預(yù)防復(fù)發(fā)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1

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