肝硬化大鼠原位肝移植血流動力學(xué)改變

1、肝硬化大鼠原位肝移植血流動力學(xué)改變 作者：喬偉，王楠，魯建國，王青【摘要】 目的 研究肝硬化大鼠異體原位肝移植術(shù)后血流動力學(xué)改變。方法 雄性健康SD大鼠50只，采用腹腔及皮下注射四氯化碳(CCl4)，同時飲用乙醇溶液誘導(dǎo)10周，制備肝硬化大鼠模型；按KAMADA二袖套法(門靜脈和肝下下腔靜脈)對肝硬化大鼠原位肝移植；觀察肝移植前后門靜脈血流動力學(xué)的變化。結(jié)果 制備肝硬化大鼠模型36只；進(jìn)行肝移植手術(shù)26次，術(shù)后成活并進(jìn)行門靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)檢測12只。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法檢驗，肝移植術(shù)后門靜脈壓較術(shù)前明顯降低(1.60±0.10)kPa vs. (1.70±0.25)kPa，P&a

2、mp;lt;0.05；門靜脈血流量明顯增加(7.55±1.02)mL/min vs. (6.15±0.88)mL/min，P<0.05；門靜脈阻力明顯降低(11.84×10-2±2.51×10-2)kPa/(mL·min) vs. (16.29×10-2±2.40×10-2)kPa/(mL·min)，P<0.05。結(jié)論 異體肝移植術(shù)可改善肝硬化大鼠血流動力學(xué)指標(biāo)。 【關(guān)鍵詞】 大鼠；肝硬化；肝移植；血流動力學(xué)ABSTRACT: Objective To investi

3、gate the hemodynamic changes in cirrhosis rats after orthotopic liver transplantation. Methods The cirrhosis model was constructed in 50 healthy male SD rats by intraperitoneal and subcutaneous injection with carbon tetrachloride (CCl4), and induced by drinking alcohol solution for 10 weeks. Orthoto

4、pic liver transplantation with twocuff technique was adopted to these rats. The hemodynamic changes were observed. Results Cirrhosis model was constructed in 36 rats, 26 of which then received liver transplantation. Finally 12 cirrhosis rats survived, and hemodynamics of portal vein were observed. T

5、he statistical analysis revealed that the portal venous pressure decreased significantly after the operation compared with pretransplant (1.60±0.10)kPa vs. (1.70±0.25)kPa, P<0.05; the portal vascular resistance increased significantly (7.55±1.02)mL/min vs. (6.15±0.88)mL/mi

6、n, P<0.05; however, the portal venous flow decreased obviously (11.84×10-2±2.51×10-2)kPa/(mL·min) vs. (16.29×10-2±2.40×10-2)kPa/(mL·min), P<0.05. Conclusion The hemodynamics of cirrhosis rats ameliorate after orthotopic liver transplantation.KEY

7、WORDS: rat; liver cirrhosis; liver transplantation; hemodynamics肝硬化門脈高壓癥是一種常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療主要有分流術(shù)和斷流術(shù)兩類，其目的是預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，并非病因治療；只有肝移植才有可能根本治愈。研究肝硬化大鼠異體肝植入后門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變，可以明確移植前后門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)特征，以及術(shù)前、術(shù)后血流動力學(xué)改變與肝臟移植預(yù)后的關(guān)系，指導(dǎo)臨床肝臟移植。1 材料與方法1.1 實驗動物及分組肝移植組：健康雄性SD大鼠50只，清潔級，體重(240±20)g，購自第四軍醫(yī)大學(xué)動物實驗中心；以

8、CCl4復(fù)合法制備肝硬化大鼠模型，共10周，為受體。供體組：雄性SD大鼠30只，清潔級，體重(240±20)g，晚7周購自第四軍醫(yī)大學(xué)動物實驗中心，正常喂養(yǎng)3周，為供體。1.2 試劑和儀器將995mL/L CCl4與大豆油配成400、600mL/L的CCl4油溶液；950mL/L醫(yī)用酒精與飲用水配成100mL/L的酒精溶液。 壓力換能器；四道生理記錄儀(NIHON KOHDEN, Japan)；MFV3200型電磁血液流量計(NIHON KOHDEN, Japan)。1.3 肝硬化大鼠模型的構(gòu)建肝移植組大鼠前2周腹腔注射400mL/L CCl4油溶液，首次劑量按0.5mL/100g體

9、重，以后按0.3mL/100g，每周2次，共4次；2周后改為600mL/L CCl4油溶液腹部皮下注射，按0.3mL/100g，每周2次，共16次；同時給以100mL/L酒精溶液喂養(yǎng)，自由攝取普通顆粒飼料。成模時間預(yù)計為10周。供體組大鼠正常喂養(yǎng)3周。1.4 肝硬化大鼠肝移植操作供體操作：麻醉后固定于手術(shù)臺，胸腹部剔毛，碘伏消毒，腹部大十字切口進(jìn)腹。離斷鐮狀韌帶，緊貼肝上下腔靜脈以80吻合線縫扎左膈下靜脈，游離右三角韌帶、右冠狀韌帶，游離胃小彎背腹側(cè)的尾狀葉盤狀乳頭突，游離右下葉與后腹膜的連接組織。分離出膽總管后，距肝管匯合處遠(yuǎn)端3mm剪一斜行開口，將膽道支架管向肝側(cè)插入膽總管，50絲線環(huán)扎固

10、定。在左腎靜脈水平以上游離肝下下腔靜脈，緊貼下腔靜脈結(jié)扎右腎上腺靜脈，于結(jié)扎線外離斷右腎上腺靜脈，電灼匯入下腔靜脈的腰靜脈分支，緩慢將下腔靜脈與右腎動脈分開，游離并結(jié)扎右腎動脈，緊貼下腔靜脈結(jié)扎右腎靜脈。游離并穿刺腹主動脈，迅速剪開膈肌進(jìn)胸，鉗夾胸主動脈，隨即以04肝素化Ringer液經(jīng)腹主動脈穿刺處灌注，同時剪開胸段下腔靜脈和肝下下腔靜脈，使灌注液流出，肝臟表面不斷淋04 Ringer液。分離結(jié)扎肝固有動脈，緊貼門靜脈結(jié)扎離斷幽門靜脈、脾靜脈，于脾靜脈結(jié)扎線下2mm處離斷門靜脈，將供肝下拉，連帶少許膈環(huán)離斷肝上下腔靜脈，取下供肝置于04冰水浴中。 供肝準(zhǔn)備：門靜脈及肝下下腔靜脈的袖套管均由聚

11、乙烯管制成，袖套和袖套柄長度均為2mm，其中門靜脈套管內(nèi)外徑分別為2.0mm和2.35mm，肝下下腔靜脈套管內(nèi)外徑分別為2.45mm和2.75mm。顯微外科鑷夾持門靜脈袖套柄，另一把顯微外科鑷穿過套管腔，輕提門靜脈通過套管腔，將袖套柄連同門靜脈一起夾住，將門靜脈外翻于套管體上，50絲線環(huán)扎固定。同法準(zhǔn)備肝下下腔靜脈。 受體手術(shù)：離斷鐮狀韌帶、肝胃韌帶，游離尾狀葉盤狀乳頭突，游離左三角韌帶、左冠狀韌帶，電灼離斷左肝與食管間的交通支，縫扎左膈下靜脈。與肝管匯合處結(jié)扎并離斷膽總管，縫扎肝固有動脈。游離右腎靜脈水平以上的肝下下腔靜脈，離斷右三角韌帶、右冠狀韌帶，結(jié)扎右腎上腺靜脈叢。于右腎靜脈水平以上以

12、微血管夾阻斷肝下下腔靜脈，于幽門靜脈水平阻斷門靜脈，穿刺門靜脈分叉處，向肝內(nèi)注入2mL常溫生理鹽水。將肝臟下拉，以細(xì)彎血管鉗連帶膈肌阻斷肝上下腔靜脈，離斷肝上、下腔靜脈及門靜脈，移去受體肝臟。將供肝原位置入，肝上下腔靜脈80縫線端端吻合，關(guān)閉吻合口前，將管腔內(nèi)氣泡盡量沖出；將供肝門靜脈套管置入受體門靜脈內(nèi)，50絲線環(huán)扎固定；開放肝上下腔靜脈阻斷鉗和門靜脈血管夾，結(jié)束無肝期。按門靜脈方法端端吻合肝下下腔靜脈；將供肝膽總管內(nèi)支架管插入受體膽總管內(nèi)，50絲線環(huán)扎固定。溫鹽水沖洗腹腔，30絲線連續(xù)縫合腹壁切口。1.5 檢測指標(biāo)及方法在肝移植前后分別檢測肝移植組大鼠和供體組大鼠血流動力學(xué)指標(biāo)。以電磁血流

13、量計測量門靜脈血流量(portal venous flow, PVF)。分別穿刺回結(jié)腸靜脈、下腔靜脈和腹主動脈,插入測壓導(dǎo)管(導(dǎo)管內(nèi)注入肝素生理鹽水抗凝)，通過壓力換能器與四道生理記錄儀連接,分別測定門靜脈壓(portal venous pressure, PVP)、下腔靜脈壓(inferior vena cava pressure, IVCP)和平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)。門靜脈阻力(portal vascular resistance, PVR)和內(nèi)臟血管阻力(splanchnic vascular resistance, SVR)按下列公式1計算

14、：PVR=(PVP-IVCP)/PVFkPa/(mL·min)SVR=(MAP-PVP)/PVFkPa/(mL·min)1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。統(tǒng)計結(jié)果以中位數(shù)±四分位間距(M±QR)表示。采用KruskalWallis秩和檢驗，多重比較采用Nemenyi檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 一般情況肝移植組50只大鼠在注射CCl4后造模成功36只，供體組30只大鼠全部存活。剔除體重懸殊過大，按體重大小配對(供體重量略小于受體)，進(jìn)行肝移植手術(shù)26次，術(shù)后存活并成功進(jìn)行血流動力學(xué)檢測12只。在肝

15、移植手術(shù)中，供體手術(shù)一般需要3035min，袖套制備約需1215min，受體手術(shù)一般需要2535min，無肝期一般應(yīng)小于20min，熟練者可縮短至1015min。2.2 門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變肝移植組肝移植手術(shù)前和供體組相比，MAP、PVP、PVF及PVR指標(biāo)有明顯差異(P<0.05)；在實施原位肝移植后，PVP較術(shù)前明顯降低，PVF明顯增加，PVR明顯降低，而IVCP及SVR指標(biāo)差異不明顯(表1)。表1 供體與肝移植前、后大鼠血流動力學(xué)改變（略）3 討 論3.1 肝硬化大鼠肝移植模型的建立1973年，LEE首次報道了大鼠原位肝移植模型，采用的操作方法與人體肝移植的手術(shù)步驟大致

16、相同，手術(shù)時間長，術(shù)中及術(shù)后死亡率均較高。1979年，KAMADA1將“袖套法”血管吻合技術(shù)首次應(yīng)用于大鼠原位肝移植，使無肝期控制于26min內(nèi)，而縮短無肝期對提高術(shù)后大鼠存活率有著至關(guān)重要的意義。 肝移植手術(shù)中由于大鼠肝臟分葉較多，且移動范圍較大，分離過程中易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致個別肝葉血流充盈受阻，門靜脈灌洗時則可能出現(xiàn)肝臟灌洗不均勻成“盲區(qū)”，術(shù)中應(yīng)及時將其復(fù)位；在阻斷門靜脈后肝硬化大鼠(切除原肝前)，穿刺門靜脈左右分支，注入生理鹽水把肝內(nèi)血液沖入體內(nèi)，起到“自體輸血”的效果；在完成肝上下靜脈吻合后，首先應(yīng)檢查各肝葉是否處于原位，若有移位甚至或扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時復(fù)位使再灌注后門靜脈血流迅速、均勻地分

17、布于肝臟各葉。 大鼠原位肝移植過程中，受體要經(jīng)歷無肝期，縮短無肝期對提高術(shù)后大鼠存活率有著重要的意義。研究認(rèn)為無肝期最長不能超過26min，否則術(shù)后受體難以存活13。本實驗中無肝期最短達(dá)到21min。但手術(shù)成功率較低，分析受體死亡原因，大多為肝上下腔靜脈吻合口漏、感染血栓形成或門靜脈袖套扭曲造成門靜脈系統(tǒng)淤血致死。與國內(nèi)外報道的手術(shù)成功率和生存時間尚有差距46。我們考慮肝硬化大鼠肝功能及抵抗力低下，是手術(shù)成功率低的主要原因。3.2 肝移植后大鼠門靜脈血流動力學(xué)變化肝硬化門脈高壓癥的始動因素是肝血管阻力增加，在疾病發(fā)展過程中起著重要的作用，肝硬化時肝血管阻力增加的部位主要位于肝竇。在肝硬化發(fā)展過

18、程中，隨著纖維血管膜形成，通向肝實質(zhì)的肝動脈和門靜脈的小支逐漸受壓迫、扭曲和閉塞，正常的血流途徑遭受破壞。肝移植術(shù)從根本上解決了肝硬化形成的始動因素，是目前能從病因上治療肝硬化的唯一手段。 從本實驗結(jié)果來看，肝移植術(shù)后PVP、PVR較術(shù)前有明顯降低，PVF、MAP較術(shù)前明顯增加。而在肝移植術(shù)手術(shù)前后，IVCP及SVR差異不明顯。 在本實驗中，我們通過對肝硬化大鼠進(jìn)行原位肝移植，檢測手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明：肝移植術(shù)在短期內(nèi)能夠很好的降低門靜脈壓力和門靜脈阻力，增加門靜脈系統(tǒng)血流流量；但在肝移植前后，大鼠腹主動脈壓如何提高不好解釋，是麻醉原因、檢驗誤差，有待進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】 1KAMADA N, CALNE RY. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and