腹壁子宮內(nèi)膜異位癥56例分析

1、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥56例分析【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、治療方法，總結(jié)降低手術(shù)并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。方法 對2004年6月至2008年6月本院收治剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的產(chǎn)婦56例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于剖宮產(chǎn)之后，表現(xiàn)為切口部位出現(xiàn)疼痛腫塊并隨月經(jīng)周期變化，有較為典型的病史及臨床表現(xiàn)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中采取正確的預(yù)防措施是防治本病的關(guān)鍵，手術(shù)操作要精細(xì)，術(shù)中注意腹壁切口的保護(hù)，術(shù)后清洗傷口，預(yù)防發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。 【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 腹壁 子宮內(nèi)膜異位癥當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異

2、位癥（Endometriosis，EM），是目前育齡婦女常見病之一，且有浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，成為難治之癥。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometrioma，AWE)的發(fā)生率為0.04%0.47%。 近年隨著生活水平的提高，產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩，肥胖指數(shù)上升，胎兒出生體重明顯增高，使難產(chǎn)發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致近年來各級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的不斷升高。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛開展，普遍認(rèn)為手術(shù)小、易掌握，對手術(shù)的重視程度越來越差，手術(shù)時(shí)間越來越短，手術(shù)步驟越做越簡，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病例也在不斷上升1。 1 臨床資料 1.1 一

3、般資料 選自2004年6月至2008年6月本院收治剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的產(chǎn)婦56例，年齡2245歲，孕周3742周。胎盤早剝、前置胎盤5例，早產(chǎn)12例。56例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥中，2例位于臍部，1例位于腹股溝，其余53例位于剖宮產(chǎn)腹壁疤痕處。28例為經(jīng)產(chǎn)婦，1例無孕產(chǎn)史。按照美國生育協(xié)會1985年修訂的內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)(R-AFS)進(jìn)行分期，其中I期21例、期19例、期7例、期9例。 1.2 臨床表現(xiàn) 56例腹壁疤痕內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期(自剖腹產(chǎn)至出現(xiàn)癥狀)為1個月15年，<1年30例、13年12例、>3年14例。病程1個月5年。53例有月經(jīng)期腫塊疼痛伴

4、增大，3例疼痛與月經(jīng)無關(guān)，查體均可于疤痕處觸及質(zhì)地偏硬的結(jié)節(jié)，活動差，47例有壓痛，9例無壓痛。均無結(jié)節(jié)破潰史，50例結(jié)節(jié)單發(fā)，6例可觸及>2個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表面皮膚顏色無異常。結(jié)節(jié)直徑18cm，平均3.05cm。2例臍部內(nèi)膜異位癥患者，1例發(fā)生于順產(chǎn)分娩后2個月，1例發(fā)生于剖宮產(chǎn)后5年，均有周期性疼痛，伴經(jīng)期包塊增大。1例腹股溝內(nèi)膜異位癥，無孕產(chǎn)史，患者4歲時(shí)因外傷致胃腸破裂，術(shù)時(shí)行股靜脈切開輸液。手術(shù)前1O年開始出現(xiàn)痛經(jīng)并進(jìn)行性加重，術(shù)前2年出現(xiàn)腹股溝腫物，有周期性疼痛伴經(jīng)期包塊增大。 1.3 手術(shù)治療 56例腹壁內(nèi)膜異位癥患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行異位病灶結(jié)節(jié)切除術(shù)，切除范圍至病

5、灶邊緣0.51cm。2例患者因筋膜缺損較多，縫合張力大，用絳綸補(bǔ)片修補(bǔ)筋膜缺損。 56例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶，22例病灶位于皮下，23例病灶侵及腹直肌筋膜前鞘，11例侵及腹直肌，2例侵及腹膜。20例探查盆腔，12例發(fā)現(xiàn)典型的盆腔內(nèi)膜異位癥或卵巢巧克力囊腫，8例未見異常。 2 結(jié)果 所有病灶均經(jīng)病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病灶，切口均愈合良好。術(shù)后隨訪12個月，未見復(fù)發(fā)，疼痛癥狀消失。 3 討論 3.1 發(fā)病機(jī)制 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，目前有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(經(jīng)血逆流及醫(yī)源性種植)；體腔上皮化生學(xué)說；免疫學(xué)說；淋巴及靜脈播散學(xué)說。 剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子

6、宮內(nèi)膜異位癥無疑是手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜細(xì)胞組織帶至切口，直接種植所致，屬醫(yī)源性種植。剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮內(nèi)膜污染了手術(shù)切口致子宮內(nèi)膜種植于腹壁切口內(nèi)，形成子宮內(nèi)膜異位癥2。在卵巢分泌激素的影響下，可發(fā)生與正常子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化，從而導(dǎo)致局部腫塊的形成，并伴隨月經(jīng)來潮出現(xiàn)增大、疼痛、甚至破潰出血等體征3。本組56例腹壁內(nèi)膜異位癥患者52例有剖宮產(chǎn)史，其中7例有畸胎瘤、卵巢囊腫、子宮肌瘤剔除手術(shù)史，6例有2次剖宮產(chǎn)史。 由于異位子宮內(nèi)膜有周期性出血及周圍組織纖維化，反復(fù)多次出血和致密粘連形成疤痕，集聚成大小不等的結(jié)節(jié)和包塊，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)個月或數(shù)年在腹壁切口疤痕處出現(xiàn)典型

7、的子宮內(nèi)膜異位病灶，表現(xiàn)為切口深部有硬結(jié)，且固定，每于經(jīng)期時(shí)有痛感，皮膚表面可無特殊表現(xiàn)，病灶位于皮下、肌肉或筋膜中4。 有研究指出子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制與血管生成因子有關(guān)。另有學(xué)者研究證明，不同時(shí)期子宮內(nèi)膜的種植能力不同，其次序?yàn)樵陆?jīng)前期>間歇期>分泌期>經(jīng)后期>早期妊娠>晚期妊娠1。 3.2 診斷 根據(jù)典型病史和臨床表現(xiàn)，剖宮產(chǎn)腹壁切口部位子宮內(nèi)膜異位癥診斷主要依據(jù)：（1）發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)后；（2）腹壁切口處可捫及結(jié)節(jié)或包塊，結(jié)節(jié)的大小隨月經(jīng)周期變化而變化；（3）結(jié)節(jié)有與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛或觸痛。大小隨月經(jīng)周期可有變

8、化，經(jīng)前期增大，經(jīng)后縮小，且隨月經(jīng)次數(shù)增多，結(jié)節(jié)逐漸增大5；（4）不同程度的與月經(jīng)相關(guān)的腹壁切口疤痕周期性疼痛，經(jīng)前開始，經(jīng)期嚴(yán)重，經(jīng)后逐漸緩解1。 超聲檢查有助于術(shù)前診斷，超聲檢查可輔助確定病灶的囊、實(shí)性和部位。李茂誼等3總結(jié)本組27例超聲圖像，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥具有以下特征：一是二維超聲于腹壁疤痕處皮下脂肪層和(或)腹直肌前后鞘內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則中低回聲團(tuán)塊，邊界欠清晰，無包膜，呈毛刺狀，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，后方回聲可增強(qiáng)或衰減；二是彩色多普勒超聲顯示腫塊周邊可見條索狀、內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號，脈沖多普勒顯示為低速高阻型動脈血流，Vmax9.53lcm/s，R1 0.680.81。

9、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷需與炎癥包塊、腹壁惡性腫瘤等鑒別。炎癥包塊常有感染或外傷史，局部及全身癥狀明顯，無周期性表現(xiàn)，超聲圖像為混合性低回聲，中央無回聲或均勻細(xì)小點(diǎn)狀回聲，邊緣低回聲6。 由于病灶局限，對體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)的影響不大，故CA125檢測對本病的診斷價(jià)值不大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，局部穿刺對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥并不必要，甚至可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后病理檢查可確診2。 3.3 治療 有文獻(xiàn)報(bào)道腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生惡變，故應(yīng)提高對該病超聲表現(xiàn)的認(rèn)識，做到早期診斷，早期治療。 目前藥物治療EM雖有多種方案可以選擇，多數(shù)是有效的，但又多限于短期，均僅能控制緩解病情，迄今為止尚無根治

10、的藥物。藥物副作用隨用藥時(shí)間的延長而明顯，且藥物昂貴限制了長期、反復(fù)治療。 由于切口愈合過程中形成堅(jiān)硬的疤痕，病灶處于大量的結(jié)締組織包圍中，藥物難以滲透到局部而發(fā)揮作用。王友芳等報(bào)道了甾體激素對不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥的治療，其中以腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶反應(yīng)最差，手術(shù)切除病灶是唯一有效的治療方法2，一經(jīng)確診應(yīng)盡早行局部病灶切除術(shù)。 切除病灶時(shí)切口要足夠深，并應(yīng)同時(shí)切除病灶周圍的纖維結(jié)締組織和部分正常組織，保證無殘留異位灶，以防復(fù)發(fā)。術(shù)后口服孕三烯酮6個月，預(yù)防復(fù)發(fā)。 由于病變常與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有緊密和廣泛的粘連，手術(shù)常需切除部分筋膜或腹膜。手術(shù)需完全切除病灶，并至少要切除病灶邊緣0.5

11、cm的正常組織，防止復(fù)發(fā)，對較大的腹壁和筋膜缺損可采用補(bǔ)片或皮瓣移植2。即使已絕經(jīng)也應(yīng)手術(shù)，以防惡變。 3.4 預(yù)防 嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，對無指征者盡量經(jīng)陰道分娩以減少術(shù)后并發(fā)癥。加強(qiáng)圍生期管理，減少難產(chǎn)發(fā)生率，降低剖宮產(chǎn)率。預(yù)防本病的關(guān)鍵措施應(yīng)在手術(shù)過程中盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分散落在手術(shù)區(qū)6。手術(shù)醫(yī)生要從思想上重視剖宮產(chǎn)，不能只追求手術(shù)速度及切口美觀，更應(yīng)注意提高手術(shù)質(zhì)量，注意術(shù)中腹壁切口的保護(hù)、術(shù)后的清洗，減少腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。 本院對剖宮產(chǎn)采用sdake新式方法，當(dāng)胎兒自子宮切口娩出、結(jié)扎臍帶后，子宮肌肉注射催產(chǎn)素，輕拉臍帶，吸凈羊水，娩出胎盤胎膜。無異常剖宮產(chǎn)者用生

12、理鹽水沖洗腹腔，若有胎膜早破、產(chǎn)位異常、妊娠合并癥及羊水污染等用甲硝唑沖洗腹腔，更換針線縫合腹膜，檢查腹壁各層無滲血，沖洗腹壁切口，逐層縫合腹壁組織。實(shí)行此方法后，檢索我國670例剖宮產(chǎn)病例中，發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥者僅1例，發(fā)生于低置胎盤，手剝胎盤且胎盤組織不完整?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 李云龍.22例剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析.中國婦幼保健,2007,22(10):13101311.2 彭麗芳，王莉莉，唐暉，等.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析.中國婦幼保健,2007,22:16461647.3 李茂誼,李振忠.彩色多普勒超聲對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥診斷的價(jià)值.中國計(jì)劃生育學(xué),2007,137(