腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在子宮切除術(shù)的應(yīng)用

1、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在子宮切除術(shù)的應(yīng)用【摘要】 目的 比較腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯與單純硬膜外麻醉在子宮切除術(shù)中的麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生率和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇擇期子宮切除手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為CSEA組（腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯）30例，EA組（單純硬膜外麻醉）30例。結(jié)果 與EA組比較，CSEA組麻醉起效時(shí)間快，麻醉上界平面達(dá)T7時(shí)間明顯縮短，局麻藥用量少，而且鎮(zhèn)痛好，肌松佳，兩組比較有顯著性差異（P0.01）。術(shù)中低血壓發(fā)生率、麻黃堿用量及輸液量無(wú)明顯差異(P0.05)。結(jié)論 腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯為全子宮切除手術(shù)提供了一種起效迅速、神經(jīng)阻滯完善、合并癥較少的麻醉方法， 值得推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】

2、 腰麻 硬膜外聯(lián)合麻醉 硬膜外阻滯 子宮切除術(shù)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是近年開(kāi)展的一種新型椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）雙重優(yōu)點(diǎn)。我科自2005年以來(lái)運(yùn)用CSEA與EA行子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法 1.一般資料60例ASA()級(jí)擇期子宮切除術(shù)病人，其中子宮肌瘤38例，子宮脫垂15例，功能性子宮出血7例，隨機(jī)分為CSEA和EA兩組，每組30例。兩組病人的一般情況比較無(wú)顯著性差異（P0.05）。見(jiàn)表1。表1 兩組病人一般資料比較(略)2.麻醉方法兩組病人均于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、SPO2、HR

3、、ECG，吸氧，開(kāi)放靜脈通道，快速滴入復(fù)方乳酸鈉溶液300500 ml。CSEA組選用BD公司生產(chǎn)的一次性腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺針，選擇L23間隙硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外針孔用25 G腰穿針穿破硬脊膜，抽出針芯，見(jiàn)腦脊液緩慢流出，以0.1 ml/s速度注入腰麻用藥（0.75%布比卡因1.22 ml+10%葡萄糖1 ml配成重比重液），退出腰穿針，硬膜外向頭端置管3 cm，用體位法將平面控制在T6T8，術(shù)中根據(jù)腰麻作用減退情況加用局麻藥。EA組穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)12向上置管3 cm和L34向下置管3 cm，硬膜外用藥為1.5%利多卡因，上管用藥量為1015 ml，下管用藥量為510 ml。術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧。

4、3.觀(guān)察指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間：由椎管內(nèi)注藥到切皮的時(shí)間;手術(shù)時(shí)間：由切皮到縫完皮膚的時(shí)間；硬膜外局麻藥用量；用針刺法測(cè)定麻醉上界平面達(dá)T7所需時(shí)間。麻醉效果評(píng)定：0級(jí)，麻醉失效需改全麻；級(jí)，鎮(zhèn)痛效果一般，中等或持續(xù)疼痛，腹肌緊，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，需要輔助用藥；級(jí)，鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松軟，輕微牽拉痛；級(jí)，鎮(zhèn)痛極好，腹肌松軟，病人安靜。血壓下降情況；收縮壓下降20%時(shí)視為低血壓。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉上界平面達(dá)T7所需時(shí)間、局麻藥用量均用t檢驗(yàn)處理，麻醉效果用卡方檢驗(yàn)處理，P0.05為差異有顯著意義。結(jié) 果 CSEA組與EA組相

5、比誘導(dǎo)時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短，麻醉上界平面達(dá)T7所需時(shí)間明顯縮短，局麻藥用量明顯減少（表2）。麻醉效果見(jiàn)表3。術(shù)中CSEA組有6例（20%），EA組有5例（16.7%）發(fā)生一過(guò)性低血壓，均經(jīng)擴(kuò)容及（或）靜注小劑量麻黃堿（1015 mg）糾正，兩組術(shù)中低血壓的發(fā)生率、輸液量差異無(wú)顯著意義（P0.05）。表2 誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉上界平面達(dá)T7所需時(shí)間、硬膜外局麻藥用量的比較(略)表3 麻醉效果的比較(略)注：與EA組比較，P0.01討論 子宮全切術(shù)特點(diǎn)為盆腔深部和陰道操作，要求有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松馳，對(duì)麻醉平面要求在T6S4之間，這需阻滯15對(duì)以上脊神經(jīng)，才能使腹肌松馳，腸管塌陷，患者對(duì)牽拉子宮

6、和陰道無(wú)疼痛，無(wú)惡心、嘔吐和鼓腸等不良反應(yīng)。單純EA的完全阻滯平面大多在T8L4之間，常無(wú)法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，常出現(xiàn)比較明顯或嚴(yán)重的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)1,尤其是骶神經(jīng)阻滯不完善，對(duì)于肥胖、子宮肌瘤較大、子宮頸部肌瘤的患者的盆腔操作給手術(shù)者帶來(lái)一定的困難2。CSEA綜合了脊麻及硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，具有起效迅速、麻醉效果確切、肌松滿(mǎn)意、骶神經(jīng)阻滯完善、可控性強(qiáng)、局麻藥用量小并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)降低了術(shù)后頭痛及低血壓等副作用及并發(fā)癥的發(fā)生率3，4。CSEA對(duì)于子宮切除術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、方便、有效的麻醉方法，與EA比較有明顯的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1萬(wàn)翠紅.腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用J.臨床麻醉學(xué)雜志，2008, 24(2): 177.2李莉，陳巖.陰式子宮切除中使用腰硬聯(lián)合麻醉的體會(huì)J.吉林醫(yī)學(xué)，2003, 24(5): 448.3Lifschitz R,Jedeivin R.Spinal epidural anesthesia