兒童慢性咳嗽診斷與治療-王金榮

1、1Tel山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院2 50%的患兒以咳嗽為主訴來(lái)就診 9% 7-11歲兒童出現(xiàn)過(guò)慢性咳嗽 誤診率高:多診斷為“急、慢性支氣管炎”診療費(fèi)用高,加重家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 重復(fù)不必要的各種檢查，大量抗菌藥物 使用 影響兒童生活質(zhì)量 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院3 歐美對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行了二十余年的研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組“咳嗽診治指南” 美國(guó)/澳洲/歐洲/新加坡 “兒童咳嗽診治指南”山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院4循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明：循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明： 引起兒童慢性咳嗽的病因與成人不同引起兒童慢性咳嗽的病因與成人不同 引起不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別引起不同年齡兒

2、童慢性咳嗽的原因也有差別 因此兒童咳嗽的診治不能單純依靠成人咳嗽的診因此兒童咳嗽的診治不能單純依靠成人咳嗽的診治指南，應(yīng)該依據(jù)兒童咳嗽的診治指南治指南，應(yīng)該依據(jù)兒童咳嗽的診治指南 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行) 中華兒科雜志,2008,46(2)5 兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的定義 兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因 兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的診斷 兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的治療提提 綱綱山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院6 兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的定義 兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因 兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的

3、診斷 兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的治療提提 綱綱山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院7 定義：咳嗽持續(xù)時(shí)間定義：咳嗽持續(xù)時(shí)間4 4周周兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽定義山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院8指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。特異性咳嗽 （specific cough）山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院9非特異性咳嗽 (non-specific cough) 指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn), 胸片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽 目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹 義的慢性咳嗽” 兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng) 評(píng)估、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查E/A

4、，對(duì)這類患兒需 要作胸X線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院10 兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的定義 兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因 兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的診斷 兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的治療山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院11Richard S. Irwin 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院12Jaechun Lee 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院13山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院14 呼吸道感染與感染后咳嗽 咳嗽變異性哮喘 上氣道咳嗽綜合征 （鼻后滴注綜合征） 胃食管返流性咳嗽 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽 其他：異物吸入，藥物誘發(fā)的咳嗽，耳源

5、性咳嗽等 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院15山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院不同年齡不同年齡16年 齡病 因嬰兒期 （1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（13周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（36周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等不同年齡不同年齡山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院17 許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、

6、巨細(xì)胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于3； 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院32先天性呼吸道疾?。╟ongenital respiratory disorders） 主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。 包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。 Gormley 研究報(bào)道：75的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。 本癥常誤診為哮喘。 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院33 喉-氣

7、管-支氣管軟化癥是嬰幼兒反復(fù)喘息和兒童頑固性咳嗽的主要病因之一 氣道狹窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽。 臨床癥狀多樣且不典型，主要癥狀有反復(fù)喘息、持續(xù)或反復(fù)咳嗽等 X線或CT缺乏特異性表現(xiàn) 纖支鏡可協(xié)助診斷。34患兒馬，男，7月病例335病例3362008.6.12008.6.1372008.7.4382008.7.153940心因性咳嗽（心因性咳嗽（psychogenic cough） 只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。診斷線索：(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(

8、3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院41 異物吸入異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。 支氣管異物臨床表現(xiàn)大部分以咳嗽為主，有時(shí)伴喘息。異物吸入異物吸入(foreign body aspiration)山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院42支氣管異物常易被忽視造成漏診或誤診。原因:異物吸入史不明確；支氣管異物小，癥狀、體征不典型；過(guò)分依賴X線檢查，因深部異物只阻塞葉段局部，X線檢查缺乏氣管異物的特異征象。所以X線檢查陰性并不能完全排除有支氣管異物的可能。近年來(lái)纖維支氣管鏡效果更好。異物吸入異物吸入(foreign body a

9、spiration)山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院43 患兒，男，9歲，反復(fù)咳嗽、發(fā)熱、喘憋2月余。 曾將圓珠筆前端與筆桿連接的硬塑料筆頭含在口中 體檢：氣管居中，除右肺少許哮鳴音。 胸片示雙肺紋理粗亂，右肺較重，無(wú)肺氣腫、肺不張及實(shí)變陰影，疑支氣管異物。病例4山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院44 血常規(guī)：WBC 14.9109/L，N82%。 胸透無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，胸片示支氣管炎改變。 行纖支鏡檢查，見(jiàn)右中間支氣管上段有一空腔異物嵌在管腔中，氣道粘膜顯著充血，有較多膿性分泌物，異物周圍粘膜增生。成功取出，咳喘癥狀消失。病例4山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院45圖圖1 右中間支氣管右中間支氣管圖圖2 取出的異物取出的異物

10、病例4山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院46其他病因 藥物誘發(fā)的咳嗽（drug-induced cough） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)耳源性咳嗽 (otogenic cough) 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院47 兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的定義 兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因 兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的診斷 兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的治療提提 綱綱山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院48兒童慢性咳嗽診斷流程兒童慢性咳嗽診斷流程山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院49慢性咳嗽的診斷程序 中華兒科雜志2008，46（2）104-107兒童慢性咳嗽鼻竇鼻竇X片，片，食管食管pH監(jiān)查，支氣管鏡，監(jiān)查，支

11、氣管鏡，CT，血清，血清IgE,皮試，誘導(dǎo)痰檢查皮試，誘導(dǎo)痰檢查病史和體檢胸片和（或）通氣功能檢查明確病因線索特異性疾病未見(jiàn)異常觀察隨訪感染后咳嗽確診確診五官科上氣道咳嗽綜合征治療無(wú)效咳嗽變異性哮喘支氣管激發(fā)試驗(yàn) 診斷性治療確診有效治療有效治療無(wú)效山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院50 胸部X線/CT 嬰幼兒/兒童肺功能 纖維支氣管鏡 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT) 誘導(dǎo)痰檢查 24小時(shí)食道pH測(cè)定 鼻腔鏡檢查 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院51 引起兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，與成人不同 慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學(xué)科的山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院52引起兒童慢性咳嗽的原因與成人有所不同，并且具有年齡的特征： 慢性咳嗽患兒

12、需要仔細(xì)評(píng)估出現(xiàn)的診斷依據(jù)（E/A） 最低限度需要作胸片和肺功能檢查（E/B）watch, wait , review !山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院53 慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。 診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院54 兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的定義 兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因 兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的診斷 兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的治療提提 綱綱山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院55 治療引起咳嗽

13、的基礎(chǔ)病 除非有特殊情況(如咳嗽使病人精疲力盡或影響休息 和睡眠),不應(yīng)該抑制有痰的咳嗽 兒童非特異性咳嗽的治療原則：watch, waitwatch, wait 和 reviewreview 父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 明確病因，對(duì)因治療！山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院56經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療 不是盲目或習(xí)慣性的診斷和治療 是以循證醫(yī)學(xué)（evidence-based）為依據(jù)的山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院57主要咳嗽病因的特異性治療方案主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑UACS普通感冒，普通感冒，非變應(yīng)性鼻非變應(yīng)性鼻炎炎首選第一代抗組

14、胺藥和減充血?jiǎng)┦走x第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┳儜?yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良 、雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變應(yīng)原刺激應(yīng)原刺激慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎抗生素；第一代抗組胺劑抗生素；第一代抗組胺劑+減鼻充血?jiǎng)槐菧p鼻充血?jiǎng)槐俏胩瞧べ|(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素EB吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑GERC生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動(dòng)力藥生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動(dòng)力藥58藥物治療 祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)

15、以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞荒軉渭冎箍?，以免加重或?qū)е職獾雷枞梢赃x用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚和中藥?kù)钐祫┑取?抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院59 抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。藥物治療山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院60 平喘抗炎藥物：包括吸入糖皮質(zhì)激素、2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。 感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。藥物治療山東省立醫(yī)院山東省

16、立醫(yī)院61 消化系統(tǒng)藥物：H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。 鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療各種類型的咳 嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。藥物治療山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院62 避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境 鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、減充血藥鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、減充血藥 抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù)抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù) 復(fù)位對(duì)復(fù)位對(duì)GERDGERD也有效也有效 異物者取出異物異物者取出異物 藥物引起者最好的方法是停藥藥物引起者最好的方法是停藥 心理性咳嗽則可給予心理療法如放松想象，催眠，心理性咳嗽則可給予心理療法如放松想象，催眠， 心理疏導(dǎo)等心理疏導(dǎo)等 及時(shí)疫苗接種，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染及時(shí)疫苗接種，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染 山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院63山東