膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54002）包含以下術(shù)式：81.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：多見老年病人，長期反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛或者腫脹，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動受限。2.體檢：膝關(guān)節(jié)比較嚴(yán)重的內(nèi)、外翻畸形，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動受限。

2、3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見明顯的內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，髕骨軸位片提示髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄或病變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.診斷明確的重度骨性關(guān)節(jié)炎，癥狀明顯，保守治療無效，影響正常生活和運動。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。入院后進(jìn)行患者宣教，預(yù)先康復(fù)訓(xùn)練。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）常規(guī)生化檢查；（3）血沉、C反應(yīng)蛋

3、白；（4）凝血功能；（5）血型；（6）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（7）胸片、心電圖；（8）負(fù)重位X線片，雙下肢全長片。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）心臟彩超（2）下肢血管彩超（3）動脈血氣分析、肺功能、肺部CT（4）膝關(guān)節(jié)CT或MRI，髕骨軸位片（5）心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞及靜脈血栓的相關(guān)指標(biāo)（6）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的排查指標(biāo)（7）脊柱的X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（8）術(shù)前備血（9）有相關(guān)疾病者及時請相關(guān)科室會診，并采取相應(yīng)的檢查與治療3.術(shù)前需要準(zhǔn)備的其他事項3.1 必須要準(zhǔn)備的事項（1）術(shù)前禁食水（2）請相關(guān)科室會診（3）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備3.

4、2酌情準(zhǔn)備的事項（1）術(shù)前導(dǎo)尿及術(shù)前通便（2）術(shù)前鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜（3）準(zhǔn)備帶手術(shù)中需要使用的藥物，包括：止血藥物，雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物等（4）準(zhǔn)備帶手術(shù)中需要使用的耗材，包括：繃帶，引流管等（5）圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體（可包括髕骨假體）、骨水泥，其他輔助固定的內(nèi)植入物。 4.血液管理：輸血視患者具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)

5、、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。2.必要時查凝血功能、血沉、CRP、電解質(zhì)、白蛋白、肝功能；心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞及靜脈血栓的相關(guān)指標(biāo)；排除深靜脈血栓及肺動脈栓塞的相關(guān)檢查；出現(xiàn)并發(fā)癥時需要檢查的其他相關(guān)指標(biāo)。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）術(shù)后康復(fù)：根據(jù)手術(shù)狀況按相應(yīng)康復(fù)計劃康復(fù)；必要時康復(fù)科會診進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練（3）優(yōu)化鎮(zhèn)痛與睡眠：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（4）止血與抗凝平衡（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，足趾活動正常。2.傷口愈合良好，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、關(guān)節(jié)無感染征象。3.膝關(guān)節(jié)功能改善。

6、4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會診，術(shù)前準(zhǔn)備時間需延長；同時使用相關(guān)藥物，將增加住院費用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長下地和康復(fù)時間，可能造成住院日延長和費用增加。3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費用存在差異。 （十二）費用標(biāo)準(zhǔn)： 21600-24000元（人工膝關(guān)節(jié)

7、組件、內(nèi)外固定材料除外)。 二、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑醫(yī)師表單適用對象：第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54002）患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天時間住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 患者宣教及預(yù)先康復(fù)訓(xùn)練 上級醫(yī)師查房 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識 臨床分期與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成

8、病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 飲食 等級護(hù)理 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥及監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 常規(guī)生化檢查 ESR、CRP 凝血功能、血型 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位片，雙下肢全長片以下為酌情進(jìn)行的醫(yī)囑 心臟彩超 下肢血管彩超 動脈血氣分析、肺功能、肺部CT 心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞及靜脈血栓的相關(guān)指標(biāo) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的排查指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)CT或MRI，髕骨軸位片 脊柱的X線片、MRI檢查 根據(jù)病情請相關(guān)科室會診，并采取相應(yīng)的檢查與治療長期醫(yī)

9、囑： 同前 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診要求進(jìn)行相關(guān)檢查 術(shù)前醫(yī)囑：明日在何種麻醉下行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前備血 準(zhǔn)備預(yù)防使用的抗生素 請麻醉科會診以下為酌情進(jìn)行的醫(yī)囑 術(shù)前鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物 術(shù)前通便、導(dǎo)尿 備術(shù)中雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物 術(shù)中使用止血藥物 準(zhǔn)備術(shù)中需要使用的其他耗材 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（手術(shù)日）住院4-6天（術(shù)后第1-3日）主要診療工作 術(shù)前留置

10、尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征和患肢活動，抬高患肢 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察引流管引流情況 注意生命體征及患肢活動，抬高患肢 指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 觀察切口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 等級護(hù)理 飲食 患肢抬高 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 引流管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿計量 鎮(zhèn)痛藥物 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 鎮(zhèn)痛藥物 復(fù)查其他檢驗指標(biāo)（酌情） 血液管理 換藥（酌情） 止血或抗凝治療平衡（酌情） 預(yù)防惡心嘔吐 營養(yǎng)支持及液體治療長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 等級護(hù)

11、理 飲食 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)痛、制酸、營養(yǎng)支持 引流管引流計量（酌情） 導(dǎo)尿記量（酌情） 抗凝治療 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 液體治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 復(fù)查其他檢驗指標(biāo)（酌情） 傷口換藥（酌情） 拔除尿管 拔引流管 預(yù)防惡心嘔吐 營養(yǎng)支持及液體治療主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院5-14天（術(shù)后第2-10日）住院14-18天（出院）主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及白蛋白 視引流管引流情況予以拔除及切口換藥 視情況調(diào)整止痛藥物等 復(fù)查術(shù)后X線片 指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 切口拆線 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項：抗凝和功能鍛煉，復(fù)查時間及地點重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 等級護(hù)理 飲食 鎮(zhèn)痛、制酸、營養(yǎng)支持 抗凝治療 液體治療 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情） 復(fù)查術(shù)后X線片 血常規(guī) 復(fù)