軟組織肉瘤診治指南10頁

1、2009年軟組織肉瘤診dvGu治指南軟組織肉瘤是常見腫瘤，美國2004(2008)年發(fā)病率為8680(10390)例，每年死亡率為平均3660(3680)例。軟組織肉瘤總體5年生存率為50-60%，目前，胃腸間質(zhì)瘤在美國每年約5000例。軟組織肉瘤主要位于肢體，約占所有病例的50%以上，主要包括惡性纖維組織細胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化肉瘤、滑膜肉瘤及惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，但也有50%的病例呈現(xiàn)為組織學(xué)亞型狀態(tài)，常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝等處，2002年美國AJCC在診治指南中重新劃分軟組織腫瘤分期。AJCC 2002年第六版臨床分期：原發(fā)腫瘤（T）遠處轉(zhuǎn)移（M）Tx原發(fā)腫瘤不能明確Mx遠處轉(zhuǎn)移

2、不能被評估To無原發(fā)腫瘤Mo 無遠處轉(zhuǎn)移T1 腫瘤5cm直徑M1遠處轉(zhuǎn)移T1a表淺腫瘤T1b深在腫瘤 組織學(xué)分級T2 腫瘤5cm直徑Gx 無法評估T2a表淺腫瘤G1 分化好T2b深在腫瘤G2 中等分化G3 分化差G4 分化差或未分化區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx局部淋巴結(jié)不能評估No無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期I期T1a、1b、2a、2bNoMoG1-2G1低惡II期T1a、1b、2aNoMoG3-4G2-3高惡III期T2bNoMoG3-4G2-3高惡期任何腫瘤大小N1Mo任何分級高或低任何腫瘤大小N1M1任何分級高或低病理組織學(xué)類型分類腺泡狀軟組織肉瘤纖維肉瘤小圓細胞腫瘤平滑肌肉瘤上皮

3、樣肉瘤脂肪肉瘤透明細胞肉瘤惡性纖維組織細胞瘤骨外軟骨肉瘤惡性血管周瘤骨外骨肉瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤胃腸間質(zhì)瘤橫紋肌肉瘤尤因尤文氏肉瘤/原始神經(jīng)外胚層瘤滑膜肉瘤未知起源肉瘤外科治療原則：由于外科手術(shù)為肉瘤主要治療手段、其治療基本原則包括：（1）合適足夠的外科手術(shù)切緣是防止局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，切緣應(yīng)包括正常組織中的筋膜或肌肉，再切除的復(fù)發(fā)病例同樣要包括足夠的切緣。（2）在最大限度切除腫瘤的同時，要盡量保留功能，保肢手術(shù)同樣可得到良好療效。（3）假如不適合外科手術(shù)治療，術(shù)前可應(yīng)用化療或放療控制病灶，再決定進一步治療。（4）病理切片要由有經(jīng)驗的病理專家審核報告，尤其是首次病理分類。病理報告應(yīng)包括標本的切緣，

4、及基底切緣，診斷困難的肉瘤需要免疫組化及分子生物學(xué)診斷。肢體軟組織肉瘤肢體腫瘤治療前，應(yīng)由一個專業(yè)治療組制定全程治療計劃，影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRI是需要的，尤其在5cm以上腫瘤更應(yīng)該行此項檢查，一般認為CT適合腹、盆腔，MRI適合肢體腫瘤。常規(guī)檢查胸部X片以排除轉(zhuǎn)移。CT-PET PET/CT可根據(jù)情況采用，尤其是播散性上皮樣肉瘤。細針穿刺細胞學(xué)檢查可應(yīng)用于某些轉(zhuǎn)移灶的病例，原發(fā)腫瘤穿刺要慎重，小腫瘤I期手術(shù)，不必穿刺，大的腫瘤要在治療前24小時內(nèi)穿刺，如證實為惡性，盡早實施手術(shù)或放、化療，防止醫(yī)源性擴散，術(shù)前活檢也要盡量與治療銜接及時，并要保證1×1×1cm3大小

5、，以利病理診斷。一般有經(jīng)驗的醫(yī)生可在術(shù)前根據(jù)一系列檢查評估出以下三項內(nèi)容：1、腫瘤可切除2、腫瘤無法切除但無遠處轉(zhuǎn)移3、原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶同時存在可切除的原發(fā)腫瘤T1a-1b、No、Mo期的腫瘤（表淺、小、低度惡性）可以考慮大于2-3cm的切緣，如果有足夠的切緣可病理學(xué)檢查無腫瘤殘留，可以不放療。T2a-b、No、Mo期腫瘤（低度惡性，表淺或深在）推薦腫瘤廣泛切除術(shù)，5cm腫瘤不需術(shù)前放射，術(shù)后切緣3cm，也不必放射治療。II-III期病例（高度惡性）可以直接行外科廣泛切除術(shù)，如果腫瘤位于關(guān)節(jié)部位難以保證切緣者，可以行術(shù)前或術(shù)后放療，化療要根據(jù)病人全身情況，病理類型決定。對于低度惡性肉瘤，化療常不敏

6、感?？汕谐[瘤的輔助治療：術(shù)后是否行輔助治療常依賴于外科手術(shù)切除是否足夠，以及病理科醫(yī)生確定切緣是否仍有腫瘤殘留，表淺及中小腫瘤、切緣陰性則不需進一步輔助治療，如果腫瘤緊鄰重要血管，神經(jīng)結(jié)構(gòu)，易復(fù)發(fā)危險性高，則需放療。如果標本切緣陽性，則建議應(yīng)再次補充手術(shù)，補充手術(shù)原則在一個月內(nèi)完成，如超過三個月，則宜采取其他治療方法。如果某些部位手術(shù)難以完成根治，或不能保證干凈切緣，顯微鏡下有殘留者，也可以考慮補充放療。術(shù)前放療劑量可達50Gy，某些區(qū)域腫瘤殘瘤者，可用高劑量 銥192或粒子內(nèi)照射，術(shù)前放療易產(chǎn)生切口并發(fā)癥，有時需整形科修復(fù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤鄰血管、神經(jīng)、難以保證切緣者，應(yīng)在四周放置銀夾標記，

7、以便術(shù)后放療，也可在術(shù)中置管，按巴黎系統(tǒng)排列，管距1cm，要求平直，術(shù)后幾天內(nèi)行高劑量銥192內(nèi)照射，腫瘤劑量為12-16Gy。術(shù)后放療瘤床劑量45-50Gy。還可以根據(jù)切緣情況，再考慮增加10-20Gy劑量。某些高度惡性肉瘤常需用以阿霉素為主的化療，（尤因尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤，骨肉瘤等）化療也可應(yīng)用異環(huán)磷酰胺與阿霉素聯(lián)合用藥，但強化療有時并未增加生存率，且?guī)砀弊饔?。化療可在高度惡性、有?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險、全身狀態(tài)好的情況下應(yīng)用。目前術(shù)前動脈介入化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除，可在某些較大腫瘤中應(yīng)用。對難以手術(shù)切除的病例，建議術(shù)前應(yīng)用阿霉素，異環(huán)磷酰胺化療或術(shù)前放療，爭取創(chuàng)造再手術(shù)切除的機會，

8、如果治療有效果，再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后可考慮繼續(xù)化療或補充放療。目前認為聯(lián)合放、化療可以達到局部控制腫瘤的目的，對某些異環(huán)磷酰胺、阿霉素耐藥者，可試用健擇。近一年來肉瘤綜合治療組應(yīng)用序貫方案治療尤文肉瘤家族腫瘤,目前已開始用于臨床。VCD方案:長春新堿:2mg, 靜脈滴注,第1天環(huán)磷酰胺:1200mg/m2,靜脈滴注,第1天美斯納:240 mg/m2,靜脈滴注(CTX用藥后0，4，8H)，第1天多柔比星：75 mg/m2，靜脈慢推，第1天G-CSF：300ug/d,皮下注射，第5天起（直至ANC達到10×109/L以上）每3周一個療程IE方案：異環(huán)磷酰胺：1800 mg/m2，靜脈滴注

9、，第1-5天美斯納: 360 mg/m2,靜脈推注(IFO用藥后0，4，8H)，第1-5天VP-16：100 mg/m2，靜脈滴注，第1-5天G-CSF：300ug/d,皮下注射，第6天起（直至ANC達到10×109/L以上）每3周一個療程說明：1）對于初治局限期患者，序貫給予4個療程VCD方案和IE方案，然后接受局部治療（手術(shù)或放療）。2）對于伴有遠處轉(zhuǎn)移患者，序貫給予4個療程VCD方案和IE方案；必要時可以給予轉(zhuǎn)移部位放療。3）在接受VCD方案過程中，任何時候出現(xiàn)腫瘤進展，均可立即換為IE方案。在IE方案中出現(xiàn)進展，酌情給予放療或挽救化療。軟組織肉瘤常用的其他化療方案：1）AD方

10、案-21天為一周期ADM 60/ IV d1 DTIC 750/ IV d1 或 ADM 60/ CIV 96h DTIC 750/ CIV 96h 2）AIM方案-21天為一周期 ADM 30/d IV d1-2 IFO 3750/d IV d1-2 Mesna 750/ 用IFO前，用IFO后4h、8h， IV d1-2 3) MAID方案-21天為一周期 ADM 60mg/ m2 CIV 72h IFO 7500mg/ m2 CIV 72h DTIC 900mg/ m2 CIV 72h Mesna 10000mg/ m2 CIV 96h 4) IFO+EPI方案-21天為一周期 EPI

11、60mg/ m2 IV d1，2IFO 1.8 g/ m2 IV d15 Mesna 360 mg/ m2 用IFO前，用IFO后4h、8h， IV d15 水化補液每天1500ml-2000ml G-CSF 300ug，sc d815 5）gemcitabine+docetaxel方案-21天為一周期 Gemzar 900 mg/ m2 IV d1，8 TXT 100 mg/ m2 IV d8G-CSF 300ug，sc d915隨訪I期病例3-6個月隨訪復(fù)查，持續(xù)3年，包括B超、常規(guī)體檢、X線胸片，可以在6-12個月內(nèi)檢查一次，CT、MRI酌情應(yīng)用。高度惡性及復(fù)發(fā)危險病例，建議治療后三年內(nèi)

12、，每3-4個月體檢一次，以后二年中每6個月復(fù)查一次B超，每年實行CT或MRI檢查。10年以內(nèi)，一般復(fù)發(fā)可能性較小，但仍需長期隨訪，包括定期X線胸片，B超或CT等。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病例治療對某些較小的轉(zhuǎn)移灶無癥狀者（如肺小結(jié)節(jié)），可以觀察隨訪，但對于有癥狀的病例則需化療、放療或姑息外科治療，主要根據(jù)病人的癥狀，全身情況決定。如果轉(zhuǎn)移病灶位于單一器官，也可考慮轉(zhuǎn)移灶切除，冷凍外科，胸腹腔鏡等手段完成。腹膜后肉瘤腹膜后肉瘤包括惡性及良性病變，腹膜后肉瘤是否活檢還有爭論，但如果術(shù)前放、化療則需明確組織學(xué)形態(tài)，CT、MRI檢查是必要的。原發(fā)腫瘤治療原發(fā)腫瘤如果小于5cm且周圍組織器官無粘連，常能切除，術(shù)后也

13、不需進一步放、化療，如果較大腫瘤且為高度惡性，建議術(shù)后補充放療。真正意義的完整切除在腹膜后肉瘤中僅占50%，主要是腫瘤與周圍臟器血管相鄰，難以做到類似肢體的廣泛切除。分化好的腫瘤術(shù)中并不需活檢，直接一次切除即可（如低度惡性脂肪肉瘤）。減量手術(shù)（Debulking Operation）也是姑息性切除的方法之一。未切除的腫瘤主要是因為累及周圍重要臟器及血管、神經(jīng)，施行切除易引起死亡，因此，此類病例需行活檢，然后考慮放、化療。姑息性外科僅用于有癥狀者，要加強營養(yǎng)，以及對無癥狀者行觀察，帶瘤生存，無法切除的肉瘤經(jīng)化放療后降期，可以有再切除的機會。如果有遠處轉(zhuǎn)移的無法切除肉瘤，僅能依靠化療，如阿霉素、氮

14、烯脒胺、健擇等。隨訪低度惡性肉瘤成功切除后，需每3-6個月行胸片、腹、盆腔CT檢查，持續(xù)2-3年，未完整切除或未能切除者類似上述復(fù)查周期。高度惡性肉瘤成功完整切除后更要進一步隨訪，胸片及CT每3-4個月一次，持續(xù)3年，以后每6個月一次，再持續(xù)2年。未完整切除者也同樣時間復(fù)查。胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）診療程序胃腸道間質(zhì)腫瘤診療程序中必要的項目包括病史和體格檢查（H&P）、腹部盆腔CT增強掃描和/或核磁共振掃描（MRI）、胸部X線片，有指征時可進行內(nèi)鏡檢查。是否需要進行病理活檢應(yīng)該根據(jù)臨床醫(yī)生對其他惡性腫瘤的懷疑程度而定。建議活檢標本應(yīng)該由有經(jīng)驗的病理學(xué)專家來診斷，并且應(yīng)該對病理標進行CD

15、117抗原（該試劑盒可檢測KIT酷氨酸激酶受體，它是GIST的特征性標記物）的免疫組化染色，因為對于不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性GIST患者，應(yīng)用選擇酷氨酸激酶抑制劑（即甲磺酸伊馬替尼，格列衛(wèi)），治療后很可能產(chǎn)生積極的治療反應(yīng)和臨床受益。初始治療對絕大多數(shù)GIST患者而言，甲磺酸伊馬替尼可以帶來長期的臨床獲益和客觀的抗腫瘤效應(yīng)。一項II期臨床試驗證實甲磺酸伊馬替尼治療不能手術(shù)切除和/或轉(zhuǎn)移性GIST，患者生存率特別高。同時還觀察到50%以上的患者顯示出客觀的治療反應(yīng)。而以前的觀點認為GIST這類腫瘤對所有傳統(tǒng)的化療方案都不敏感，都應(yīng)與GIST進行鑒別診斷。GIST可以呈上皮樣改變，因而經(jīng)常被誤診為分化

16、差的癌性病變，所以應(yīng)該考慮到GIST所具的上述特異性組織病理特征。對于胃腸道間質(zhì)腫瘤而言，如果病變?nèi)菀走M行手術(shù)切除而且不會帶來嚴重的功能損害，那么手術(shù)就是決定性的治療選擇方案。如果腫瘤不能切除（或者切除腫瘤會給患者造成嚴重的術(shù)后功能缺陷）或者轉(zhuǎn)移性GIST的患者，應(yīng)在手術(shù)治療前選擇甲磺酸伊馬替尼治療。如果腫瘤出血或者腫瘤僅為局灶性轉(zhuǎn)移，可以考慮進行手術(shù)治療。如果GIST對甲磺酸伊馬替尼治療有反應(yīng)，而且腫瘤縮小至可以手術(shù)切除，那么也有手術(shù)治療指征。此時，對于轉(zhuǎn)移性GIST患者，可能需要終生應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼治療。需要注意的是，如果患者的病情穩(wěn)定，沒有疾病進展的客觀表現(xiàn)，就不應(yīng)該增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量，而應(yīng)維持甲磺酸伊馬替尼原劑量治療。如腫瘤體積沒有縮小，只要病情穩(wěn)定，就不建議增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量。如果腫瘤進展，在患者能夠耐受的情況下，可以增加甲磺酸伊馬替尼的治療劑量。腫瘤完整切除后，如系高危復(fù)發(fā)病人（腫瘤5cm術(shù)中腫瘤破潰，出血壞死，小腸腫瘤，腹腔多個腫瘤）可考慮服伊馬替尼400mg/日，人一年，肝轉(zhuǎn)移病灶根據(jù)不同