特重型顱腦外傷個(gè)案查房

1、徐州仁慈醫(yī)院急診科徐州仁慈醫(yī)院急診科6 6月份月份護(hù)理查房護(hù)理查房主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 病例介紹2 主要護(hù)理問題4 顱腦損傷相關(guān)知識 3 護(hù)理措施病例介紹入院查體輔助檢查CT檢查：廣泛腦挫裂，顱內(nèi)多發(fā)血腫 特重型顱腦外傷特重型顱腦外傷1、原發(fā)性腦干損傷 2、彌漫性軸索損傷 3、廣泛腦挫裂傷 4、多發(fā)硬膜外、硬膜下血腫 5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、顱底骨折 7、左顳骨骨折搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過急救措施急救措施治療檢查治療檢查安全轉(zhuǎn)運(yùn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)暢通氣道暢通氣道吸氧吸氧靜脈通路靜脈通路20%甘露醇甘露醇乳酸鈉林格乳酸鈉林格血標(biāo)本血標(biāo)本頭顱頭顱CT用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備途中監(jiān)護(hù)途中監(jiān)護(hù)ICU交接交接T36.

2、4；P91次/分R18次/分BP212/114mmHg Sp0296%P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸入住ICU后1小時(shí)，患者呼吸心跳逐漸停止，經(jīng)搶救后，于17:25宣布患者死亡 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 病情介紹2 主要護(hù)理問題4 顱腦損傷相關(guān)知識 3 護(hù)理措施主要護(hù)理問題1.腦疝形成（調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降）2.意識障礙3.清理呼吸道無效4.生命體征不穩(wěn)定5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染6.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍7.其他：排尿模式改變、有窒息、誤吸危險(xiǎn)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 病情介紹2 主要護(hù)理問題4 顱腦損傷相關(guān)知識 3 護(hù)理措施護(hù)理措施：1、體

3、位 給予床頭抬高1530度頭偏向一側(cè)（左側(cè)）（有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道）2、對頭部進(jìn)行冰敷，維持頭部穩(wěn)定3、可遵醫(yī)囑予以 20% 甘露醇 250mL 靜滴，控制滴注時(shí)間在 2030min 內(nèi)4、密切關(guān)注患者生命體征、瞳孔變化及顱內(nèi)壓增高癥狀5、限制液體入量意識障礙意識障礙護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化2、定時(shí)進(jìn)行GCS評分，判斷昏迷程度3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)4、抬起床擋，備好約束帶護(hù)理措施：1、松解患者衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2、及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物3、高流量氧氣吸入，嚴(yán)密觀察呼吸頻

4、率、節(jié)律、深淺度，備好口咽管及氣管插管用物4、吸痰時(shí)做好監(jiān)測和評估，避免長時(shí)間連續(xù)吸痰（連續(xù)吸痰會引起患者M(jìn)ICP、MAP、CPP持續(xù)增加；吸痰10分鐘后患者血流動力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)方能恢復(fù)到基線水平）5、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間10-15秒，防止腦缺氧護(hù)理措施：1、搶救過程中嚴(yán)密觀察生命體征變化情況2、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥3、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)護(hù)，尤其是血壓和脈氧情況4、避免不必要的搬動護(hù)理措施：1、床頭抬高，頭偏向左側(cè)，防止外耳道血液逆流2、吸痰時(shí)動作輕柔，避免經(jīng)鼻吸痰護(hù)理措施：1、觀察患者嘔吐物的顏色等情況2、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，備好止血藥物主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 病情

5、介紹2 主要護(hù)理問題4 顱腦損傷相關(guān)知識 3 護(hù)理措施相關(guān)知識定義定義顱腦損傷（顱腦損傷（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷傷、顱骨骨折和腦損傷損傷機(jī)制 強(qiáng)力移動與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形 運(yùn)動著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內(nèi)面反沖 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動，而沖撞于對側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類急性

6、顱腦損傷急性顱腦損傷顱傷顱傷腦傷腦傷開放性開放性閉合性閉合性開放性開放性閉合性閉合性頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷頭皮血腫頭皮血腫顱骨骨折顱骨骨折顱骨與腦損傷顱骨與腦損傷顱底骨折顱底骨折原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷非火器傷火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折前窩骨折中窩骨折中窩骨折后窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦震蕩、腦挫裂傷、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身損傷的顱腦損傷約占全身損傷的15%顱腦損傷分型顱腦損傷分型GCS（Glasgow Coma Scale） 特重特重3-5分分 ，重，重6-8分分 ，中，中9-12分，輕分，輕13-15分，分， 昏迷昏迷75歲的老年患者，由于無論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征 甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用 甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Ogkg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿 應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管 甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320 mOsmL，若超此限，有并發(fā)急性腎