四川銷售“1.10”圍墻拆除垮塌事故

1、四川銷售公司“1.10”圍墻垮塌事故 2013年1月10日10時9分，四川銷售公司德陽銷售分公司，在廣漢觀音寺加油站圍墻拆除重建施工過程中，由于現(xiàn)場施工人員施工不當(dāng)，發(fā)生一起圍墻垮塌事故，造成1人死亡, 未造成次生安全事故和環(huán)境污染。 一、事故單位及其他相關(guān)單位基本情況 1.四川銷售公司基本情況 四川銷售公司成立于1952年，1998年整體上劃集團公司，主要從事成品油批發(fā)、零售和非油品經(jīng)營業(yè)務(wù)。公司下轄14個機關(guān)管理處室、29個二級分公司及直屬單位，員工1.6萬人，擁有營運加油站1461座，營運油庫25座，庫容80余萬立方米。 2.德陽銷售分公司基本情況 四川德陽銷售分公司是四川銷售公司下屬的

2、二級分公司，位于四川省德陽市鞍山路89號，公司設(shè)9個管理部門，下轄旌陽、廣漢、綿竹、什邡、中江、羅江等6個片區(qū)，現(xiàn)有在崗員工732人，擁有油庫1座（寶峰油庫），庫容2.11萬立方米，加油（氣）站75座，年銷售成品油35.2萬噸，市場占有率80 %以上。 3.廣漢觀音寺加油站基本情況 廣漢觀音寺加油站是德陽銷售分公司的全資加油站，位于德陽廣漢市新平鎮(zhèn)紅花村一社，北京大道與向新路交叉路口，始建于2001年，2007年9月因北京大道擴建，加油站相應(yīng)進行了改建，占地面積1929平方米，罩棚面積400平方米，站房面積180平方米，30立方米油罐4個，雙槍加油機4臺，加油站員工9人，站經(jīng)理和綜合管理員各1

3、名，24小時營業(yè)，日加油量約22噸。 4.四川省第四建筑工程公司基本情況 四川省第四建筑工程公司（簡稱省建四公司）隸屬于四川華西集團公司，屬于國有大型建筑工程公司，擁有房屋建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級建筑承包施工資質(zhì)。目前，該公司擁有建造師68人，高級職稱56人，中級職稱260人，年施工能力總產(chǎn)值30億元以上。為承接德陽銷售分公司的加油站技改、維修等項目，2012年4月16日印發(fā)關(guān)于組建中石油項目部的通知（川四建發(fā)201223號），專門成立了中石油項目部，該項目部先后承建了廣漢三星、城南加油站場坪維修等項目。2012年12月，該項目部經(jīng)投標(biāo)承接了廣漢觀音寺加油站圍墻拆除重

4、建工程。2013年1月5日，省建四公司印發(fā)關(guān)于組建廣漢市觀音寺加油站圍墻維修工程項目經(jīng)理部的通知（川四建發(fā)20131號），成立了觀音寺加油站圍墻維修工程項目部，項目經(jīng)理為蔣中華，由該項目負(fù)責(zé)組織施工。為便于協(xié)調(diào)與當(dāng)?shù)卮迳绲年P(guān)系，項目部在當(dāng)?shù)卣衅溉藛T組成了施工隊伍，實施具體的施工作業(yè)。 5.廣漢觀音寺加油站圍墻拆除重建項目基本情況 2012年10月23日，四川公司下發(fā)了油川銷財函2012208號文件，對德陽銷售分公司廣漢三星、廣漢城南、廣漢觀音寺等三座加油站形象整治項目進行了批復(fù)，批復(fù)費用總額45.29萬元，廣漢觀音寺加油站整治費用23.75萬元，其中圍墻隱患整改費用10萬元。12月15日，德陽

5、銷售分公司領(lǐng)導(dǎo)班子開會研究，決定由投資建設(shè)科負(fù)責(zé)該項目整改。12月21日，德陽銷售分公司副總經(jīng)理主管投資建設(shè)、安全總監(jiān)江中濤主持，召集投資建設(shè)科、財務(wù)科、加管科、審計監(jiān)察科、非油等部門負(fù)責(zé)人召開比選招標(biāo)會，邀請四川省第四建筑工程公司、綿陽市東原建設(shè)工程有限公司、德陽市鼎力建筑有限公司等三家單位進行比選，經(jīng)對三家單位投標(biāo)文件（包括企業(yè)資質(zhì)、報價清單、施工方案及安全措施等）進行審核評比，確定由四川省第四建筑工程公司負(fù)責(zé)觀音寺加油站圍墻隱患整改工程，合同價款9.6萬元，工程內(nèi)容主要包括：拆除原80米圍墻(西側(cè)55.4米,北側(cè)24.6米)，在原址基礎(chǔ)上恢復(fù)重建，并新建垃圾堆放池一個。12月28日，經(jīng)德

6、陽銷售分公司總經(jīng)理呂力授權(quán)，副總經(jīng)理江中濤代表公司與施工單位簽訂了施工合同和施工hse合同。第四建筑公司石油項目部按照德陽銷售分公司hse管理要求編制了hse作業(yè)計劃書和施工方案。2013年1月6日，投資建設(shè)科科長劉曉紅與廣漢片區(qū)簽訂了建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理責(zé)任書，明確了片區(qū)經(jīng)理李瑩為該項目現(xiàn)場管理主要責(zé)任人，加油站經(jīng)理李忠為施工現(xiàn)場第一責(zé)任人和現(xiàn)場監(jiān)督，投資建設(shè)科科員李治華負(fù)責(zé)施工項目現(xiàn)場管理。1月9日，由李治華牽頭組織，廣漢片區(qū)安全員段輝平、加油站經(jīng)理李忠、施工單位項目經(jīng)理蔣中華、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人雷志貴到施工現(xiàn)場進行了技術(shù)和安全交底。 二、事故經(jīng)過 2013年1月10日7時45分，施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)

7、人雷志貴帶領(lǐng)8名施工人員到達加油站現(xiàn)場。 8時20分，加油站經(jīng)理李忠對到場的9名施工人員進行入場前安全教育。分別是：雷志貴、肖開春、林順才、楊守清、李興禮、肖邦金、鐘昌俊、肖萬興、江崇榮。 8時40分，安全教育結(jié)束后，施工人員進入施工現(xiàn)場開始作業(yè)。根據(jù)施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人雷志貴安排，分成兩組，每組四人，分別對加油站圍墻采取先人工分段開鑿豁口，然后逐段人力推倒的方式進行拆除。一組由南向北拆除西面圍墻，一組由東向西拆除北面圍墻，至10時許，西面圍墻拆除53米，剩余2.4米未拆除；北面圍墻拆除17.5米，剩余7.1米未拆除。 10時5分，肖開春、林順才、楊守清三人對剩余的西北角處2.4米西側(cè)圍墻進行拆

8、除，李興禮負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護。肖開春等人首先對圍墻轉(zhuǎn)角處進行人工開鑿，使北面圍墻和西面圍墻分開，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)角處有4根拉接筋 (直徑6毫米) 將兩面圍墻相連，三名施工人員認(rèn)為采用推倒的方式就可以將鋼筋拉出，于是采取人工推倒的方式進行拆除；當(dāng)三人用力向外推西側(cè)圍墻時，李興禮見三人較為費力，便上前搭手，因轉(zhuǎn)角4根拉角筋作用，致使相鄰的北面圍墻剩余段墻體（長7.1米）倒向站內(nèi)，李興禮避閃不及，被倒塌的圍墻砸倒在地。在場的施工人員迅速上前施救，同時加油站經(jīng)理立即撥打120急救電話，并向上級領(lǐng)導(dǎo)報告。 10時30分，120急救車到達現(xiàn)場并組織搶救，李興禮經(jīng)搶救無效死亡。 10時50分，當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府、派出所、安監(jiān)局等部

9、門先后趕到現(xiàn)場，開展事故現(xiàn)場取證調(diào)查。 10時55分，德陽銷售分公司經(jīng)理、安全總監(jiān)、投資、安全部門負(fù)責(zé)人接到報告后趕到現(xiàn)場，對發(fā)生事故的經(jīng)過進行了解，安排部署事故善后事宜。 11時50分，四川公司主管工程的副總經(jīng)理及質(zhì)量安全環(huán)保處、加油站管理處、工程建設(shè)處相關(guān)負(fù)責(zé)人先后趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援和組織善后處置工作。 2013年1月15日上午，死者遺體火化，善后處理完畢。 死者基本情況： 李興禮，男，漢族，現(xiàn)年59 歲，四川省廣漢市西高鎮(zhèn)萬柏村4組，小學(xué)文化，身份證號 三、事故原因分析 （一）直接原因 在向外推倒西面圍墻（長2.4米）過程中，北面圍墻（長7.1米

10、）因轉(zhuǎn)角拉接筋作用同時向內(nèi)倒塌，李興禮躲閃不及被墻體砸倒，經(jīng)搶救無效死亡。 （二）間接原因 1.施工單位未按照建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范（jgj147-2004）4.1.3條“人工拆除建筑墻體時，嚴(yán)禁采用掏掘或推倒的方法”，應(yīng)采取“從上至下、逐層拆除分段進行”，施工方案編制不完善、不合理。同時，進行人工拆除時應(yīng)搭設(shè)腳手架，施工人員既未嚴(yán)格按照拆除規(guī)范搭設(shè)腳手架，采取從邊到中，從上到下的規(guī)范方法進行作業(yè)，也未嚴(yán)格按照施工方案組織施工，施工方案明確要求“禁止暴力施工，拆除時要求做到輕拿輕放”，而是在實際作業(yè)時采取分段開鑿破墻，人工推倒的方法來拆除圍墻。 2.施工人員對人工拆除圍墻可能發(fā)生的風(fēng)險識別不

11、足，防范意識不強，只按常規(guī)經(jīng)驗來判斷，只考慮圍墻向外傾斜，沒有預(yù)判在拆除過程中圍墻可能會向內(nèi)倒塌的風(fēng)險，在分段開鑿時發(fā)現(xiàn)圍墻轉(zhuǎn)角有拉接筋，但沒有估計到拉接筋的作用，缺乏對原圍墻轉(zhuǎn)角處構(gòu)造的了解，因此未預(yù)先采取切斷拉接筋、人員站位遠離北面圍墻等防范措施。 3.施工組織管理不力，施工單位指定的監(jiān)護人（李興禮）年齡偏大，文化素質(zhì)低，安全意識淡薄，站位不正確，沒有現(xiàn)場施工經(jīng)驗，不能在施工現(xiàn)場起到監(jiān)督管理作用，當(dāng)施工人員違章作業(yè)時未能及時進行制止。 (三)管理原因 1.本項目未按照集團公司承包商準(zhǔn)入的管理規(guī)定選用入圍承包商，也未對特殊情況選用非入圍承包商進行專項報批。德陽銷售分公司鑒于本項目工程量小，邀

12、請的入圍單位不愿承接該類零星維修項目，經(jīng)分公司班子擴大會議研究決定，采取比選招標(biāo)的方式邀請三家具備施工總承包三級以上和省級國有大型施工承包單位資質(zhì)的施工單位進行比選。 2.對加油站小維修工程，重視不夠。德陽銷售分公司對類似的小維修項目在思想上重視不夠，對小維修項目存在的風(fēng)險認(rèn)識不到位；項目管理部門投資建設(shè)科對施工現(xiàn)場管理，尤其是現(xiàn)場施工安全管理措施研究不夠，現(xiàn)場安全管理 力度不足。 3.項目管理部門投資建設(shè)科對施工單位的項目責(zé)任人的資質(zhì)、能力進行了審查，但未對選派到現(xiàn)場的施工負(fù)責(zé)人的施工組織管理能力嚴(yán)格審查把關(guān)，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人不具備現(xiàn)場施工管理能力，安全管理經(jīng)驗不足，不能對施工現(xiàn)場進行有效管理

13、，在施工作業(yè)時，采取野蠻方式作業(yè)。 4.加油站現(xiàn)場監(jiān)督加油站經(jīng)理能力和意識不足，不能有效承擔(dān)施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理。由于施工安全監(jiān)管的經(jīng)驗、能力欠缺，不清楚拆除圍墻施工作業(yè)的危險因素，不能對現(xiàn)場安全進行有效的監(jiān)督把關(guān)，沒能在發(fā)生異常危險征兆時立即停止作業(yè)，對違章施工行為未能及時制止。同時，在組織施工人員進行入場教育時，沒有將此次圍墻拆除作業(yè)可能發(fā)生的風(fēng)險告知施工人員，安全教育缺乏針對性。 四、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究 此次承包商事故屬于工業(yè)生產(chǎn)安全事故一般事故a 級，為深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故再次發(fā)生，按照事故處理“四不放過”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、落實直線責(zé)任和屬地管理的原則，依照中國石油天然

14、氣集團公司生產(chǎn)安全事故管理辦法、中國石油天然氣集團公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定、中國石油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分規(guī)定和中國石油四川銷售分公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分實施細則的規(guī)定，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人給予責(zé)任追究。 1.四川公司總經(jīng)理姚志強、黨委書記田玉軍分別扣發(fā)業(yè) 績獎3000元，分管安全的副總經(jīng)理涂安寧、分管工程建設(shè)的副總經(jīng)理劉華治和分管加油站業(yè)務(wù)的副總經(jīng)理劉星國分別扣發(fā)業(yè)績獎5000元，安全副總監(jiān)兼質(zhì)量安全環(huán)保處處長杜慶華、加油站管理處處長張成斌分別扣發(fā)業(yè)績獎3000元，工程建設(shè)處處長董樹元扣發(fā)業(yè)績獎4000元。 2.德陽銷售分公司總經(jīng)理呂

15、力，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對選擇使用入圍施工單位的規(guī)定執(zhí)行不到位，施工安全管理督促力度不夠，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)令向四川公司做出書面檢討，并在四川公司事故通報視頻會上做檢查，給予行政記過處分。 3.德陽銷售分公司副總經(jīng)理江中濤，作為公司分管投資建設(shè)和安全的負(fù)責(zé)人，對使用未入圍施工單位把關(guān)不嚴(yán)，在施工安全管理制度上落實不到位，對施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理督促力度不夠，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)令向四川公司做出書面檢討，給予行政記大過處分。 4.德陽銷售分公司副總經(jīng)理楊莉，作為加油站分管領(lǐng)導(dǎo)，按照直線責(zé)任，對加油站規(guī)范管理、安全管理、現(xiàn)場管理等負(fù)責(zé)，對事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，扣發(fā)業(yè)績獎4000元。

16、 5.德陽銷售分公司投資建設(shè)科科長劉曉紅，選擇非入圍施工單位后，未按規(guī)定提報報批手續(xù)，對施工組織、安全管理不到位，對施工過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險認(rèn)識不夠，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政降級處分。 6.德陽銷售分公司加油站管理科科長劉庶，履行直線責(zé)任、監(jiān)督管理不夠，對加油站不停產(chǎn)檢維修，施工作業(yè)管理負(fù)有一定監(jiān)督管理責(zé)任，給予行政警告處分。 7.德陽銷售分公司安全環(huán)保倉儲科科長鐘勇，對相關(guān)業(yè)務(wù)部門、片區(qū)、加油站等未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全制度，缺乏培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查，負(fù)有一定監(jiān)督責(zé)任，給予行政警告處分。 8.德陽銷售分公司投資建設(shè)科科員李治華，作為該施工項目的負(fù)責(zé)人，沒有嚴(yán)格執(zhí)行工程項目hse管理規(guī)定，沒有落實作

17、業(yè)許可審批手續(xù)，沒有組織開展施工前安全分析，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，給予行政降級處分。 9.德陽銷售分公司廣漢片區(qū)經(jīng)理李瑩，未對施工現(xiàn)場安全履行監(jiān)督管理責(zé)任，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政記過處分。 10.德陽銷售分公司廣漢片區(qū)分管安全副經(jīng)理何榮彪，對施工安全監(jiān)管不力，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政記大過處分。 11.德陽銷售分公司廣漢片區(qū)觀音寺加油站經(jīng)理李忠是加油站hse管理第一責(zé)任人，是該施工現(xiàn)場安全監(jiān)督員，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé)履行不到位，對違章施工未及時制止，對事故負(fù)有直接責(zé)任，給予行政撤職處分。 五、糾正預(yù)防措施 1.扎實開展施工安全專項整治活動。為深刻汲取事故教訓(xùn)，整治施工安全管理中存

18、在的問題，四川公司決定從2月5至4月30日開展為期100天的“百日施工安全專項整治”活動，活動主題是“查違章，治隱患，強執(zhí)行，保安全”，工作要求是從制度、管理、執(zhí)行等層面，逐個項目排查整改， 重點檢查承包商管理、施工作業(yè)管理、施工現(xiàn)場監(jiān)管方面存在的問題，通過專項整治活動進一步夯實施工安全管理基礎(chǔ)。 2.強化承包商管理。一是嚴(yán)格承包商入圍管理。所有項目必須選擇集團公司、四川公司入圍承包商，不得選擇非入圍承包商，如確需選擇非入圍承包商，必須報公司批準(zhǔn)。按照“大小項目打包、總體承包”的原則，制定中油內(nèi)部承包商分片負(fù)責(zé)承攬公司施工、檢維修項目的承包商管理辦法。二是嚴(yán)格承包商管理。嚴(yán)格按照公司的hse管理規(guī)定，全面加強承包商管理。嚴(yán)格審查項目施工負(fù)責(zé)人資質(zhì)和能力，有針對性地做好施工人員安全教育，嚴(yán)格審查hse作業(yè)計劃書及施工組織方案，尤其是施工安全保障方案，開展施工作業(yè)前安全分析，針對施工安全風(fēng)險制定落實防范措施，堅決做到措施不落實不施工。 3.加強施工過程安全管理。一是明確責(zé)任。針對“1.10”事故現(xiàn)場管理反映出的問題，對各類施工管理流程制度進行梳理，修訂并完善施工現(xiàn)場管理規(guī)范，細化職責(zé)界面，根據(jù)施工項目的性質(zhì)、大小和所處的區(qū)域，對分管領(lǐng)導(dǎo)、建設(shè)部門、安全部門（包括片區(qū)層面）、現(xiàn)場施工員、安全員的具體責(zé)