診斷學頭痛-任金鵬

1、頭痛頭痛指額、頂、顳及枕部的疼痛。頭面部及顱內外組織的痛覺主要由三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經以及頸1-3神經等支配并沿相應的神經結構傳導至中樞。頭痛頭痛顱外部分結構：骨膜、關節(jié)面、帽狀腱膜、肌肉、皮下組織、頭皮、腦膜中動脈、顳淺動脈、眼、鼻、耳（外耳和中耳）牙齒和口腔粘膜顱內結構：靜脈竇及其大分支、硬腦膜、硬腦膜動脈、大腦廉、小腦幕及傳導頭面部痛疼的神經。病因病因1.顱內病變顱內病變感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。血管病變：血管病變：蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓

2、腦 病、腦供血不足，腦血管畸形、風濕性腦、病、腦供血不足，腦血管畸形、風濕性腦、 脈管炎和血栓閉塞脈管炎和血栓閉塞 性腦脈管炎等。性腦脈管炎等。占位性病變：占位性病變：腦腫瘤、顱內轉移瘤、顱內囊蟲病或包蟲病等。腦腫瘤、顱內轉移瘤、顱內囊蟲病或包蟲病等。顱腦外傷：顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺其他：其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉 后頭痛。后頭痛。2.顱外病變顱外病變 顱骨疾?。喝顼B底凹入癥、顱骨腫瘤。頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。神經痛：如

3、三叉神經、舌咽神經及枕神經痛。其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。病因病因4神經癥神經癥 神經衰弱及癔癥性頭痛。病因病因3.全身性疾病全身性疾病急性感染：如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。心血管疾病：如高血壓病、心力衰竭。中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經及絕經期頭痛、中暑等。二、發(fā)生機制二、發(fā)生機制v血管因素v腦膜受刺激或牽拉v具有痛覺的腦神經和頸神經被刺激、擠壓和牽拉v頭頸部肌肉的收縮v五官眼耳鼻五官疾病的痛疼擴散和頸椎病變引起v生化因素及內分泌紊亂v神經功能紊亂 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1發(fā)病情況

4、發(fā)病情況 急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內血管性疾病(如蛛網膜下腔出血)。長期的反復發(fā)作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛(如偏頭痛)或神經官能癥。慢性進行性頭痛并有顱內壓增高的癥狀(如嘔吐、緩脈、視神經乳頭水腫)應注意顱內占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內壓增高，常因焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛)。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2頭痛部位頭痛部位 了解頭痛部位是單側、雙側、前額或枕部、局部或彌散、顱內或顱外對病因的診斷有重要價值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側。顱內病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內深部

5、病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3頭痛的程度與性質頭痛的程度與性質 頭痛的程度一般分輕、中、重三種，但與病情的輕重并無平行關系。三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。有時神經功能性頭痛也頗劇烈。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性。神經痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。

6、三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間 某些頭痛可發(fā)生在特定時間，如顱內占位性病變往往清晨加劇，鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經期有關。腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性可有長短不等的緩解期。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)5加重、減輕頭痛的因素加重、減輕頭痛的因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時可緩解。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加??；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。偏頭痛在應用麥角胺后可獲緩解。四、伴隨癥狀四、伴隨癥

7、狀l 伴劇烈嘔吐者為顱內壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。l 伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足。l 伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內或全身性感染。l 慢性進行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應注意顱內腫瘤。l 慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。l 伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。l 伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網膜下腔出血。l 伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腦腫瘤。l 伴神經功能紊亂癥狀者可能是神經功能性頭痛。五、問診要點五、問診要點1起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質、程度、頻度起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質、程度、頻度(間歇性、間歇性、持續(xù)性持續(xù)

8、性)、激發(fā)或緩解因素。、激發(fā)或緩解因素。2有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐(是否噴射性是否噴射性)、頭暈、眩暈、暈厥、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、意識障礙等相出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、意識障礙等相關癥狀。關癥狀。3有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。病、神經癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。4職業(yè)特點、毒物接觸史。職業(yè)特點、毒物接觸史。5治療經過及效果等。治療經過及效果等。眩暈眩暈 是一種運動幻覺或錯覺是一

9、種運動幻覺或錯覺是對自身平衡覺和空間是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤位象覺的自我感知錯誤 患者感覺外界或自身在患者感覺外界或自身在沿著一定的方向旋轉，沿著一定的方向旋轉，移動或搖動移動或搖動定定 義義 主觀感覺障礙主觀感覺障礙 自身或周圍環(huán)自身或周圍環(huán)境物體有旋轉境物體有旋轉或搖動的感覺或搖動的感覺 客觀的平衡障客觀的平衡障礙礙 無意識障礙無意識障礙 頭昏：blurriness 頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。 頭暈：dizziness 自身搖晃不穩(wěn)為主，運動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉，可有神經系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，

10、不伴嘔吐。 眩暈：vertigo 一種運動性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經系統(tǒng)體征。發(fā)生眩暈的機理發(fā)生眩暈的機理參與維持平衡的系統(tǒng)參與維持平衡的系統(tǒng) 視覺系統(tǒng)：認識并判別周圍物體的方位及其與自身的關系 空間位象覺的維持 本體感覺系統(tǒng)：感受自身的姿勢、位置、運動的范圍及幅度。 前庭系統(tǒng)：能夠感知身體和頭部空間移動時產生的沖動，使人辨別肢體運動的方向及所處的位置，并經相關大腦皮質下結構的整合來不斷調整偏差以穩(wěn)定軀體。 中樞神經系統(tǒng)協(xié)調并整合來自視覺、本體覺及前庭系統(tǒng)的傳入信息，形成對頭部、軀體定位和運動的印象。 由于感覺器官或其相應傳導通路的

11、功能障礙，導致上述二種或多種感覺信息的失匹配（mismatch），從而引起眩暈。 解剖學基礎解剖學基礎 前庭神經傳導通路三個半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊內耳前庭神經節(jié)雙極細胞1前庭神經核和蝸神經一起內耳道內耳孔腦橋尾端進入腦橋前庭神經核的上核、內側核、外側核、下核小腦參與內側縱束調節(jié)眼球和頸肌反射性活動發(fā)生眩暈的機理發(fā)生眩暈的機理外周前庭器官外周前庭器官中樞前庭器官中樞前庭器官前庭器感受刺激時 感覺性反應：眩暈 運動性反應：眼球震顫、傾倒或姿態(tài)不穩(wěn) 自主N性反應：臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、心悸等 發(fā)病機制發(fā)病機制1梅尼埃(Meniere)病可能是由于內耳的淋巴代謝失調、淋巴分泌過多或吸收障礙，

12、引起內耳膜迷路積水所致，亦有人認為是變態(tài)反應，維生素B族缺乏等因素所致。2迷路炎常由于中耳病變(膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等)直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經血行或淋巴擴散所致。3藥物中毒性由于對藥物敏感、內耳前庭或耳蝸受損所致。4暈動病是由于乘坐車、船或飛機時，內耳迷路受到機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。 5椎-基底動脈供血不足可由動脈管腔變窄、內膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等因素所致。病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 周圍性眩暈周圍性眩暈(耳性眩暈耳性眩暈)是指內耳前庭至前庭神經顱外段之間的病變所 引起的眩暈。n 梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴重時可伴

13、有惡梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴重時可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過2周。具有復發(fā)性特點。周。具有復發(fā)性特點。n 迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。n 內耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為漸進性眩內耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥暈伴耳鳴、聽力減退，常先

14、有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥(氯丙嗪、哌替啶等氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩暈。亦可引起眩暈。n 前庭神經元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳前庭神經元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達6周，痊愈后很少復發(fā)。周，痊愈后很少復發(fā)。n 位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽?。退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽儭 暈動?。阂娪跁灤?/p>

15、暈車等，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。暈動?。阂娪跁灤?、暈車等，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 中樞性眩暈中樞性眩暈(腦性眩暈腦性眩暈)指前庭神經顱內段、前庭神經核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈。n 顱內血管性疾?。鹤狄换讋用}供血不足、鎖骨下動脈偷漏綜合征、延髓外側綜合征、顱內血管性疾?。鹤狄换讋用}供血不足、鎖骨下動脈偷漏綜合征、延髓外側綜合征、腦動脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血等。腦動脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血等。n 顱內占位性病變：聽神經纖維瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。顱內占位性病變：聽神經纖維瘤、小腦腫瘤、

16、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。n 顱內感染性疾?。猴B后凹蛛網膜炎、小腦膿腫。顱內感染性疾?。猴B后凹蛛網膜炎、小腦膿腫。n 顱內脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥。顱內脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥。n 癲癇癲癇 病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 其他原因的眩暈其他原因的眩暈n 心血管疾病：低血壓、高血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導阻滯等。心血管疾病：低血壓、高血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導阻滯等。n 血液病：各種原因所致貧血、出血等。血液?。焊鞣N原因所致貧血、出血等。n 中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴重肝病、糖尿病等。中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴重肝病、糖尿病等。n

17、 眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。n 頭部或頸椎損傷后。頭部或頸椎損傷后。n 神經癥。神經癥。以上病癥可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉感，頭暈眼花或輕度站里立不穩(wěn)，一般以上病癥可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉感，頭暈眼花或輕度站里立不穩(wěn)，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。伴隨癥狀伴隨癥狀 n伴耳鳴、聽力下降可見于前庭器官疾病、第八腦神經病及腫瘤。n伴惡心、嘔吐可見于梅尼埃病、暈動病。n伴共濟失調可見于小腦、顱后凹或腦干病變。n伴眼球震顫可見于腦干病變、梅尼埃病。問診要點問診要點 n發(fā)作時間、誘

18、因、病程，有無復發(fā)性特點。n有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調等相關癥狀。n有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等病史。n有無暈車、暈船及服藥史。暈厥暈厥 暈厥暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復，很少有后遺癥。病因病因 1血管舒縮障礙血管舒縮障礙見于單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。2心源性暈厥心源性暈厥見于嚴重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，

19、如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴重的為阿-斯(Adams-stokes)綜合征。3腦源性暈厥腦源性暈厥見于腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。4血液成分異常血液成分異常 見于低血糖、通氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 血管舒縮障礙血管舒縮障礙(1)單純性暈厥單純性暈厥(血管抑制性暈厥血管抑制性暈厥)：多見于年輕體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等)，在天氣悶

20、熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。發(fā)生機制是由于各種刺激通過迷走神經反射，引起短暫的血管床擴張，回心血量減少、心輸出血量減少、血壓下降導致腦供血不足所致。(2)直立性低血壓直立性低血壓(體位性低血壓體位性低血壓)：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥?？梢娪冢耗承╅L期站立于固定位置及長期臥床者；服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經切除術后病人；某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復期、慢性營養(yǎng)不良等。發(fā)生機制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體位性)、周圍血管擴張淤血(服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)

21、反射調節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導致腦供血不足所致。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) (3)頸動脈竇綜合征：頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結炎或淋巴結腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。(4)排尿性暈厥：排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結束時發(fā)作，持續(xù)約l2min，自行蘇醒，無后遺癥。機制可能為綜合性的，包括自身自主神經不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時屏氣動

22、作或通過迷走神經反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。(5)咳嗽性暈厥：咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機制可能是劇咳時胸腔內壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產生震蕩作用所致。(6)其他因素：其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經興奮，引致發(fā)作暈厥。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 2心源性暈厥心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴重的為Adams-Stok

23、es綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5l0s出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。3腦源性暈厥腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供應腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一時性廣泛性腦供血不足所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 4血液成分異常血液成分異常(1)低血糖綜合征低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供應所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力

24、、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。(2)通氣過度綜合征：通氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導致呼吸性堿中毒、腦部毛細血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。(3)重癥貧血：重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥。(4)高原暈厥：高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。伴隨癥狀伴隨癥狀 1伴有明顯的自主神經功能障礙(如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等)者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。2伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。3伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。4伴有抽搐

25、者，見于中樞神經系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。5伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經系統(tǒng)疾病。6伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。7伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于通氣過度綜合征、癔癥等。問診要點問診要點 1暈厥發(fā)生年齡、性別。2暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關系、與咳嗽及排尿關系、與用藥關系。3暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況。4暈厥伴隨的癥狀，已如前述。5有無心、腦血管病史。6既往有無相同發(fā)作史及家族史。抽搐與驚厥抽搐與驚厥抽搐抽搐(tic)與驚厥驚厥(convulsion)均屬于不隨意運動。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P節(jié)運動和強直。當

26、肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。驚厥的概念與癲癇有相同點也有不相同點。癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作則不應稱為驚厥。病因病因 1腦部疾病腦部疾病(1)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結核瘤、腦灰質炎等。(2)外傷：如產傷、顱腦外傷等。(3)腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉移瘤。(4)血管疾?。喝缒X出血、蛛網膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。(5)寄生蟲?。喝缒X型瘧疾、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病等。(6)其他：先天性腦發(fā)育障礙；原因未明的大腦變性，如結節(jié)性硬化、播散性硬化、核黃疸(mlclear ic

27、terus )2全身性疾病全身性疾病(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。(2)中毒：內源性，如尿毒癥、肝性腦病；外源性，如酒精、苯、鉛、砷、汞、氯喹、阿托品、樟腦、白果、有機磷等中毒。(3)心血管疾病：高血壓腦病或Adams-Stokes綜合征等。(4)代謝障礙：如低血糖、低鈣及低鎂血癥、急性間歇性血卟啉病、子癇、維生素B6缺乏等。其中低血鈣可表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。(5)風濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。3神經癥神經癥 如癔癥性抽搐

28、和驚厥。如癔癥性抽搐和驚厥。病因病因 可能是由于運動神經元的異常放電所致。這種病理性放電主要是神經元膜電位的不穩(wěn)定引起，并與多種因素相關，可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質腫物或瘢痕等激發(fā)，與遺傳、免疫、內分泌、微量元素、精神因素等有關。根據引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同，基本上可分為兩種情況：大腦功能障礙，如癲癇大發(fā)作等；非大腦功能障礙，如破傷風、士的寧中毒、低鈣血癥性抽搐等。發(fā)生機制發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1全身性抽搐全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作(驚厥)，表現(xiàn)為患者突然意識模糊或喪失，全身強直、呼吸暫停，繼而四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺，發(fā)作約

29、半分鐘自行停止，也可反復發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。2局限性抽搐局限性抽搐 以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見于口角、眼瞼、手足等。而手足搐搦癥則表現(xiàn)間歇性雙側強直性肌痙攣，以上肢手部最典型。呈“助產士手”表現(xiàn)。伴隨癥狀伴隨癥狀 1伴發(fā)熱，多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但須注意，驚厥也可引起發(fā)熱。2伴血壓增高，可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。3伴腦膜刺激征，可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。4伴瞳孔擴大與舌咬傷，可見于癲癇大發(fā)作。5驚厥發(fā)作前有劇烈頭痛，可見于高血壓、急性感染、蛛

30、網膜下腔出血、顱腦外傷、顱內占位性病變等。問診要點問診要點 1抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、是否孕婦。部位是全身性還是局限性、性質呈持續(xù)強直性還是間歇陣攣性。6伴意識喪失，見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。2發(fā)作時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等。3有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關癥狀。4病兒應詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。意識障礙意識障礙 意識障礙意識障礙(disturhance of consciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經中樞功能活動(意識、感覺和運動)受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊

31、和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。l重癥急性感染重癥急性感染 敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。2顱腦非感染性疾病顱腦非感染性疾病 腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等；癲癇。3內分泌與代謝障礙內分泌與代謝障礙 尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 5水、電解質平衡紊亂水、電解質平衡紊亂低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6外源性中毒外源性中毒 安眠藥、有機

32、磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7物理性及缺氧性損害物理性及缺氧性損害 高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。病因病因 由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，均可產生意識障礙。發(fā)生機制發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1嗜睡嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。2意識模糊意識模糊(confusion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力

33、發(fā)生障礙。3昏睡昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4昏迷昏迷(coma)是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。(3)深度昏

34、迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 譫妄(delirium) 表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。伴隨癥狀伴隨癥狀 1伴發(fā)熱伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識障礙，可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2伴呼吸緩慢伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥

35、等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。3伴瞳孔散大伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4伴瞳孔縮小伴瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。伴隨癥狀伴隨癥狀 5伴心動過緩伴心動過緩 可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。 6伴高血壓伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7伴低血壓伴低血壓 可見于各種原因的休克。 8伴皮膚黏膜改變伴皮膚黏膜改變 出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾??；口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。 9伴腦膜刺激征伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。問診要點問診要點 1起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。2有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等相關伴隨癥狀(已如前述)。3有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史。4有無服毒及毒物接觸史。頭頭 痛痛 病病 因因 發(fā)生機制發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病病 因因 顱內病變顱內病變 （腦膜炎、腦出