慢性病人的肺炎與流感的免疫預(yù)防

1、慢性病人的肺炎與流感的免疫預(yù)防目 錄 慢病流行狀況 肺炎和肺炎疫苗接種 流感和流感疫苗接種一、慢性病流行狀況快速城鎮(zhèn)化社會決定因素對慢性病的影響29748元381元快速工業(yè)化人均GDP1978年 2010年快速老齡化快速城鎮(zhèn)化18%50%55%1978年2010年 2015年2000年2010年10.33%13.26%帶來生活方式的快速轉(zhuǎn)變2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào) 惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（死亡專率（1/101/10萬）萬）慢性病：我國主要

2、致死原因我國龐大的慢性病高危人群中國心血管病報(bào)告2010人數(shù)（億）人口老齡化趨勢 在中國11個(gè)省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多數(shù)省/城市位于東海岸地區(qū)。這對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)將是一種日益增重的負(fù)擔(dān)煙草暴露、空氣污染數(shù)據(jù)來源：2004、2007、2010中國慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率2010年男性居民現(xiàn)在吸煙率較2007年下降了7%，男性現(xiàn)在每日吸煙率下降了4%。男性吸煙者戒煙率和成功戒煙率呈緩慢上升總計(jì)男女( (死亡率按死亡率按20002000年世界人口年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)化年世界人口年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)化) ) 我國

3、腦血管疾病死亡率在所列國家中最高，比歐美國家高4-5倍，比日本高3.5倍;我國惡性腫瘤死亡水平接近美國、英國、法國，高于日本、澳大利亞、印度和泰國；我國呼吸系統(tǒng)疾病死亡水平高于各國;我國心臟病死亡率水平低于印度，接近美國和英國，明顯高于日本、法國、澳大利亞和泰國。國家總計(jì)腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病圍生期疾病傳染病和寄生蟲病中國661.5149.4139.5110.3100.162.017.911.59.1-14.2美國543.531.9134.438.6123.546.820.624.712.17.316.0日本364.345.01

4、19.216.038.239.40.58.2英國516.843.7142.734.4106.025.65.75.1法國442.928.2141.619.346.948.423.67.4澳大利亞417.033.4126.924.384.835.213.515.48.05.06.0印度1,291.5122.0108.788.8261.2116.743.325.016.157.6211.3泰國856.465.1129.269.787.573.631.450.633.611.5182.5中國與部分國家常見死因死亡率（1/10萬）中國慢性病防治

5、工作規(guī)劃（2012-2015）8個(gè)目標(biāo)24個(gè)指標(biāo)3項(xiàng)原則7項(xiàng)策略5項(xiàng)保障堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合。堅(jiān)持分工負(fù)責(zé)、分級管理。堅(jiān)持關(guān)口前移、重心下沉。工作規(guī)劃”工作目標(biāo)（至2015年） 高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%； 腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%； 30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。 40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。 適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。 全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)）。 慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國

6、15%的縣（市、區(qū)）。 慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá) 5%以上。 11行 動以社區(qū)為平臺以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)以健康檔案為手段以信息化為核心以醫(yī)改公共衛(wèi)生均等化為抓手以公立醫(yī)院改革為契機(jī)以健康城市為載體以創(chuàng)建示范區(qū)為契機(jī)以健康生活方式行動為載體以控?zé)煘橹攸c(diǎn)以癌癥早診早治為突破口1212應(yīng)對策略與行動主要做法制定個(gè)性化治療方案確診評價(jià)自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預(yù)慢性病患者慢性病疑似登記指標(biāo)控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復(fù)雜情況定期隨訪、監(jiān)測、自我管理支持教育患者管理效果評估健康人群質(zhì)控督導(dǎo)評估總結(jié)計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院疾控中心1.

7、以社區(qū)為平臺，實(shí)現(xiàn)慢性病防控有效運(yùn)轉(zhuǎn)。13應(yīng)對策略與行動現(xiàn) 狀：p 合格全科醫(yī)生匱乏。p 全國全科醫(yī)生僅有8萬余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。主要做法2.以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)，提供規(guī)范化慢性病防治服務(wù)。培 訓(xùn)：p 通過對口支援、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)師培訓(xùn)等加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)。p 逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，即全科醫(yī)生“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。14應(yīng)對策略與行動新生兒嬰幼兒學(xué)齡前兒童童年-小學(xué)生青春期-中學(xué)生青 年中 年老 年出生信息兒童保健計(jì)劃免疫高血壓防治腫瘤防治糖尿病防治孕產(chǎn)婦保健居民健康體檢中小學(xué)生保健截止2012年1月，全國累計(jì)建檔9.

8、82億，其中規(guī)范化電子健檔8.52億。3. 以健康檔案為手段，實(shí)現(xiàn)慢性病全程管理。主要做法15應(yīng)對策略與行動二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接種老年人和肺炎 肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見原因； USA（2005）： 肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位 50%以上的肺炎患者是65歲的老年人 因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人；“Pneumonia is the special enemy of old age”“Pneumonia is the friend of the aged” William Osler 189218疫苗可預(yù)防疾病死亡數(shù)(WHO, 2003年6月)http:

9、//vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf. 肺炎球菌疾病輪狀病毒流腦ACHib黃熱病乙型肝炎百日咳破傷風(fēng)脊灰麻疹白喉5歲以內(nèi) 5歲以上 合計(jì)肺炎球菌疾病全球疫苗可預(yù)防疾病的第1位死因 10個(gè)歐洲國家26篇研究資料， 5,961例CAP病原分布情況肺炎鏈球菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌G- 腸桿菌鸚鵡熱衣原體考斯克斯體金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他Woodhead M. Chest 1998;183S-187S510152025 肺炎鏈球菌CAP（社區(qū)獲得性肺炎）首位致病因素肺炎球菌是60歲以上人群社區(qū)獲得性肺

10、炎的主要病因芬蘭60歲人群中社區(qū)獲得性肺炎微生物學(xué)病原譜 1aAdapted from 1 Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8)020406080研究對象總數(shù) (n = 140)流感嗜血桿菌衣原體肺炎支原體呼吸道病毒肺炎球菌卡他莫拉菌未明原因4%13%3%12%48%3%34%我國肺炎鏈球菌性疾病的研究情況我國在18個(gè)省、市、自治區(qū)27個(gè)醫(yī)院和科研單位從病人標(biāo)本中分離到712株肺炎鏈球菌，共有42個(gè)血清型，主要流行的8個(gè)血清型依次為5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。最近研究表明：從肺炎患兒痰中分離到55株細(xì)菌，肺炎鏈球菌占21.82

11、%；從296例化腦患兒腦脊液、硬膜下積液、血液中培養(yǎng)出104株細(xì)菌，肺炎鏈球菌占7.96%；在18例反復(fù)呼吸道感染患者中，肺炎鏈球菌陽性率為22.6%；57例化膿性中耳炎中，肺炎鏈球菌占31.7%實(shí)驗(yàn)室確診的細(xì)菌性腦膜炎病例構(gòu)成 74例實(shí)驗(yàn)室確診的細(xì)菌性腦膜病例 18 (24.3%) 為CSF培養(yǎng)結(jié)果 62 (83.8%) 為PCR檢測結(jié)果 39 (52.7%) S. pneumoniae肺炎球菌 26 N. meningitidis 流腦(predominantly group C) 9 Hib流感嗜血桿菌急性腦膜炎腦炎監(jiān)測結(jié)果 Acute Meningitis and Encephalit

12、is Surveillance濫用抗生素可導(dǎo)致并加速耐藥性的產(chǎn)生由于各種原因使用抗菌藥物所造成的選擇性壓力是導(dǎo)致和加速耐藥性產(chǎn)生的最主要因素，而不適當(dāng)?shù)倪x用抗菌藥、劑量不足、療程不足、藥品質(zhì)量低劣等同樣可導(dǎo)致并加速耐藥性的產(chǎn)生抗生素治療選擇性壓力肺炎球菌耐藥汪復(fù)、張嬰元主編. 實(shí)用抗感染治療學(xué), 2004版肺炎球菌多重耐藥率可高達(dá)88%以上 耐藥模式四地(n=279)北京(n=63)上海(n=65)廣州(n=61)深圳(n=90)青/呋/紅134 (48.0)16 (25.4)42 (64.6)30 (49.2)46 (51.1)紅35 (12.5)14 (22.2)4 (6.2)6 (9.8

13、)11 (12.2)青/呋/紅/曲30 (10.8)5 (7.9)2 (3.1)12 (19.7)11 (12.2)青/呋/紅/曲/亞19 (6.8)13 (20.6)1 (1.5)3 (4.9)2 (2.2)青/紅16 (5.7)6 (9.5)4 (6.2)1 (1.6)5 (5.6)青/呋/紅/亞15 (5.4)6 (9.5)1 (1.5)5 (8.2)3 (3.3)青/呋/紅/曲/阿9 (3.2)1 (1.6)3 (4.6)3 (4.9)2 (2.2)青/呋/紅/曲/阿/亞8 (2.9)0 4 (6.2)1 (1.6)3 (3.3)其他(8種)13 (4.7)2 (3.2)4 (6.2)

14、0 7 (7.8)多重耐藥*224 (80.3)42 (66.7)57 (87.7)54 (88.5)71 (78.9)抗菌藥物簡寫:青=青霉素; 阿=阿莫西林; 呋=頭孢呋辛; 曲=頭孢曲松; 紅=紅霉素; 亞=亞胺培南。*多重耐藥：同時(shí)對3種或以上抗菌藥物不敏感，抗菌藥物包括：青霉素類(包括阿莫西林) 、頭孢菌素類、紅霉素、萬古霉素、氧氟沙星、亞胺培南。姚開虎等. 中國當(dāng)代兒科雜志 2008;10(3):275-279不同地區(qū)肺炎球菌的耐藥模式及多重耐藥狀況 株(%)肺炎球菌疫苗接種WHO的建議 17價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗:65 歲人群接種肺炎球菌疫苗的成本效果比 (CER) 發(fā)病率 = 50

15、/100,000 病死率 = 20%5,0005,00010,00010,00020,00020,00015,00015,000無成本效果 2中等程度的成本效果可接受的成本效果Belgium Denmark England France Germany Italy Netherland Scotland Spain SwedenBelgium Denmark England France Germany Italy Netherland Scotland Spain Sweden & Wales & Wales22,84722,8479,2399,23917,44417,444

16、17.22817.22817.09317.093歐洲10個(gè)國家與流感疫苗接種同時(shí)進(jìn)行的肺炎球菌疫苗接種預(yù)防IPD的成本效果分析 1aAdapted from: 1 Evers et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2007; 26(8) 2 Ament et al. Clin Infect Dis, 2000;31(2)16,54416,54413.74013.74013.92013.92012.02712.02723,65723,657中國肺炎球菌疫苗n目前我國使用疫苗種類： 23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗 7 價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗n2010年疫苗接種報(bào)告情況

17、： 23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗 1,762,692劑次 7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗 235,037劑次三、流感的流行及疫苗接種中國流感的季節(jié)性 兩種流行模式： 北方冬季流行高峰：溫帶模式 南方全年流行：亞熱帶和熱帶模式Shu YL et al. Emerg Infect Dis 2010流感活動情況-全國554家哨點(diǎn)醫(yī)院ILI監(jiān)測南方省份北方省份流感病原學(xué)監(jiān)測南方省份省份北方省份流感疾病負(fù)擔(dān)：僅是冰山一角流感慢性病惡化繼發(fā)感染其它- 痛苦不堪- 缺課或缺勤- 就醫(yī)- 使用抗生素- 住院- 死亡中國南北方城市的季節(jié)性流感相關(guān)超額死亡 2003-2008年，流感相關(guān)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病超額死亡率： 北方城市：

18、12.4/10萬(范圍:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10萬(范圍:5.5-13.6) 超額死亡率與西方國家和亞熱帶、熱帶地區(qū)類似 86%的死亡發(fā)生在65歲以上人群 期間，B型流感對死亡影響最大Feng Luzhao et al. Bull World Health Organ 2012.荊州2010年4月-2011年3月實(shí)驗(yàn)室確診流感住院率估計(jì)中國CDC, 未發(fā)表數(shù)據(jù).中國的流感疫苗接種情況 中國市場共17家流感疫苗廠家供應(yīng)過三價(jià)滅活流感疫苗(TIV) （目前14家供應(yīng)） 5家跨國公司（4家供應(yīng)） 12家國內(nèi)公司（10家供應(yīng)） 2009年最大生產(chǎn)能力為1.263億人份 裂解和亞單位T

19、IV 采用WHO推薦的北半球疫苗成分40流感疫苗市場自2002年顯著增長，但似乎受環(huán)境因素推動2003 SARS2005 Avian flu threatSource: Net sales after deduction of returnsWith no external drivers, the average growth is estimated at 10% per yearBJ outbreak-7%中國季節(jié)性流感疫苗推薦時(shí)間表 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 衛(wèi)生部:中國流行性感冒疫苗預(yù)防接種指導(dǎo)意見(試行)衛(wèi)生部:中國流行性感冒疫苗預(yù)防接種

20、指導(dǎo)意見中國 CDC:流感預(yù)防控制技術(shù)指導(dǎo)意見 /流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指導(dǎo)意見 42中國季節(jié)性流感免疫策略 未納入計(jì)劃免疫：自愿和自費(fèi) 個(gè)別地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助或醫(yī)保政策 北京：2007年開始，免費(fèi)為 60歲老人和學(xué)生接種 克拉瑪依：2008年開始免費(fèi)為 60歲老人和3-7歲兒童接種 上海：為保障世博會，2009-10年季節(jié)為高危人群（60歲老人）、學(xué)生和公共服務(wù)人員（醫(yī)務(wù)工作者）免費(fèi)接種 西安、珠海、蘇州、昌吉等地：納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中 2012-13年度疫苗類型、抗原組份l疫苗類型：滅活疫苗 裂解疫苗：6月齡亞單位疫苗：6月齡lWHO推薦的2012-2013年度北半球流感疫苗組份A/Californi

21、a/7/2009 (H1N1)類似株A/Victoria/361/2011 (H3N2)類似株，代替A/Perth/16/2009 B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）類似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系）l 疫苗劑型嬰幼兒劑型：含每種組份7.5g血凝素，635月齡嬰幼兒成人劑型：含每種組份15g血凝素，成人和36月齡兒童建議優(yōu)先接種人群 原則上，接種單位應(yīng)為6月齡所有愿意接種疫苗的人提供免疫服務(wù) 優(yōu)先推薦患流感后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，以及有較大機(jī)會將流感病毒傳播給高危人群的人員接種患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的人群孕婦及計(jì)劃在流感季節(jié)懷孕

22、的婦女5歲及以下兒童，尤其是2歲及以下的嬰幼兒60歲及以上老年人心血管疾?。ǔ哐獕海?、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、代謝?。òㄌ悄虿。┑嚷圆』颊呋加忻庖咭种萍膊』蛎庖吖δ艿拖碌某扇撕蛢和òㄋ幬锘騂IV感染引起的免疫抑制）18歲以下青少年長期接受阿司匹林治療者長期居住在養(yǎng)老院和慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)的人員46有較大機(jī)會將流感病毒傳播給高危人群的人員 養(yǎng)老院和慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作人員 上述流感高危人員和6月齡以下嬰兒的家庭成員和看護(hù)人員 醫(yī)療衛(wèi)生保健人員中國流感疫苗優(yōu)先接種人群的估計(jì)48Luzhao Feng, et al. Vaccine 28 (2010) 67786782估計(jì)共計(jì)5.7 億人，約占全國人口的43%優(yōu)先接種人群人口數(shù)（百萬） 6 59月齡的兒童 61.3 60歲的老年人 186.15 59歲患有疾病，流感感染后容易發(fā)生并發(fā)癥的高危人群 84.0 孕婦