高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)臨床路徑

1、高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)臨床路徑一、高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902），行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003年）、神經(jīng)外科學(xué)（第2版，趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意

2、識障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的對應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等； 基底節(jié)區(qū)出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷甚至死亡。丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙、不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，易于出現(xiàn)意識障礙。小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者易于出現(xiàn)昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。2.輔助檢查：（1）顱

3、腦CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影；（2）顱腦MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（3）顱腦CTA檢查：有助于排出動脈瘤、血管畸形等原因出血。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003年）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1. 開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)；（2）幕上血腫量30ml，中

4、線結(jié)構(gòu)移位5mm，側(cè)腦室受壓明顯；（3）幕下血腫量10ml，腦干或第4腦室受壓明顯；（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，無手術(shù)絕對禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝功能、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者；（2）腦疝晚期；（3）長期口服抗凝藥物（如華法林），需術(shù)前糾正凝血功能異常；3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病、長期口服抗血小板藥物），手術(shù)獲益難以預(yù)料，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合高血壓腦出血疾病編碼（ICD-10：I61.902）。 2.當(dāng)患

5、者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。腦疝晚期患者不進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.術(shù)前必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖；（4）顱腦CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)CTA、MRI進(jìn)行鑒別診斷等。3.術(shù)后檢查項(xiàng)目依病情而定。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估出血部位及病情嚴(yán)重程度。2.手術(shù)指證明確、排除禁忌者，行開顱血腫清除術(shù)。3.降壓藥及抗菌藥物治療，酌情使用脫水藥、抗癲癇藥物及激素。4.定期手術(shù)切口換藥，

6、根據(jù)愈合情況適時(shí)拆線。5.術(shù)后根據(jù)患者病情，行氣管切開術(shù)。6.其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（九）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰

7、瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。 二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）；行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3： 01.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查o 完成病歷書寫、相關(guān)檢查o 制定治療方案o 術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書o 急診手術(shù)o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情

8、況o 復(fù)查頭CT，評價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施o 復(fù)查血生化及血常規(guī)o 根據(jù)病情考慮是否需要?dú)夤芮虚_o 觀察切口敷料情況，傷口換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥o 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 術(shù)前禁食、禁水o 監(jiān)測血壓臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、血型o 凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查o 胸部X線片，心電圖，顱腦CTo 心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水o 營養(yǎng)支持對癥等治療臨時(shí)醫(yī)囑

9、：o 顱腦CTo 血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療主要護(hù)理工作o 入院宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄o無 o有，原因：12o無 o有，原因：12o無 o有，原因12是否退出路徑o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)

10、間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5-10日（術(shù)后第4-9天）住院第11-21日（出院日）主要診療工作o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥、拆線o 完成病程記錄o 必要時(shí)復(fù)查頭部CTo 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：o 一級護(hù)理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水對癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能o 顱腦CT（必要時(shí)）o 通知出院主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征o 觀察患