左拇指離斷傷

1、左拇指離斷傷顯微骨科下查房目的 了解手指離斷的院前相關(guān)急救知識(shí)及斷指再植術(shù)后觀察護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。主要內(nèi)容 病情匯報(bào) 相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)簡(jiǎn)述 斷指分類(lèi)和急救保存 斷指再植術(shù)后血運(yùn)觀察 護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施 飲食指導(dǎo)與功能鍛煉 病例簡(jiǎn)介 患者許杰，男，48歲。于2014-5-23日11時(shí)在工地干活時(shí)被電鋸割傷左拇指，傷后即感患指疼痛劇烈，見(jiàn)拇指離斷，創(chuàng)面出血活躍，活動(dòng)受限；左環(huán)指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損，指骨外露。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行包扎止血后轉(zhuǎn)入我院，急診行相關(guān)檢查治療后擬“左拇指離斷傷”收住我科。查體 脈搏：80次/分，血壓130/78mmHg，神志清楚，頸軟，頭顱大小正常，兩肺呼吸音正常，心率80次/分，

2、律齊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。 專(zhuān)科檢查：左拇指自指間關(guān)節(jié)近端斷裂，創(chuàng)口內(nèi)骨質(zhì)、肌腱斷端外露，出血活躍，創(chuàng)緣呈鋸齒狀；離斷指體末梢顏色蒼白，張力低下，感覺(jué)遲鈍。左環(huán)指末端缺損，指骨碎裂外露，創(chuàng)面出血較多，活動(dòng)受限，感覺(jué)遲鈍。輔助檢查 左手正斜位片（2014-05-23 我院）提示： 左拇指近節(jié)指骨骨折；左環(huán)指末端缺損。 5月23日血標(biāo)本化驗(yàn)結(jié)果基本正常。 患者于2014-05-23急診在臂叢麻醉下行“清創(chuàng)+斷指再植術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)畢返回血運(yùn)觀察室，遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、普食、患肢制動(dòng)、抬高、觀察患指血運(yùn)次/1小時(shí)、局部持續(xù)烤燈照射、微波治療、抗炎、解痙等對(duì)癥治療。 斷指的分類(lèi)完全性離斷

3、 離斷的指體與軀體完全分離，無(wú)任何組織相連，稱(chēng)完全性離斷。有時(shí)離斷的指體只有極少量的損傷組織與人體相連，但這些相連組織也因遭受損傷而喪失血供，再植前清創(chuàng)時(shí)需將這部分相連的組織切除，這種情況也屬于完全性離斷。不完全性離斷 受傷指體已大部分離斷，并伴有骨折、脫位，僅有少許皮膚或軟組織相連，但相連的軟組織中只有動(dòng)脈或者靜脈及神經(jīng)和肌腱等組織，但不存在血液循環(huán)，致使離斷的指體處于嚴(yán)重缺血或無(wú)血狀態(tài)，如不做血管縫接，則遠(yuǎn)端指體無(wú)法存活，這稱(chēng)為不完全性離斷或大部分離斷。 如何急救和轉(zhuǎn)運(yùn)斷指 現(xiàn)代社會(huì)中，由機(jī)械、交通事故和其他原因引起手指離斷傷呈增多趨勢(shì)。手部功能極為復(fù)雜，假肢難以代替。手指?jìng)麣埡?，病人將?/p>

4、同程度失去勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響生活，波及家庭、社會(huì)，因而對(duì)手指離斷傷應(yīng)盡量行再植手術(shù)。 我國(guó)顯微外科發(fā)展迅速，斷指再植水平居世界前列。許多手指受傷離斷的病人在醫(yī)生的及時(shí)搶救和精心治療下，斷指再植成活，功能基本恢復(fù)?，F(xiàn)場(chǎng)急救 若肢體被機(jī)器軋傷，應(yīng)立即停機(jī)，迅速取出離斷肢體，切不可用倒轉(zhuǎn)機(jī)器的方法取出肢體，以防肢體再次損傷。 斷端止血：可用清潔敷料或布料加壓傷口止血，必要時(shí)可用止血帶，但切記每小時(shí)放松止血帶一次，放松時(shí)間10-15分鐘。冷藏方法 斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織的變性，延長(zhǎng)其生命，為斷指再植成活創(chuàng)造更好的條件。 肢體、手指斷離后，雖失去血脈滋養(yǎng)，但短期內(nèi)尚有生機(jī)，而時(shí)間

5、一長(zhǎng)，則變形腐爛。冬天氣溫較低，容易做到。春秋季節(jié)，特別是夏季，天氣炎熱，此時(shí)迅速冷藏低溫保存斷指尤為重要?？蓪嘀赶扔脽o(wú)菌敷料或相對(duì)干凈的布巾等代用品包裹，外面用塑料薄膜密封。此后置于合適的容器如冰瓶?jī)?nèi)，周?chē)派媳鶋K，和病人一同轉(zhuǎn)送附近有再植條件的醫(yī)院。冰塊可取自冰箱。一時(shí)難以取得，可用冰棍、雪糕代替。 斷指不可直接與冰塊或冰水接觸，以防凍傷變性。酒精可使蛋白質(zhì)變性，故絕對(duì)禁忌將斷離指直接浸泡于酒精內(nèi)。沖洗只可用生理鹽水。高滲或低滲溶液，均對(duì)組織細(xì)胞有害，會(huì)影響再植成活率，不可以用來(lái)浸泡、沖洗斷指。 離斷手指在常溫下6-8小時(shí)內(nèi)均有再植條件，如冷藏處理后可視斷指情況延長(zhǎng)再植時(shí)間?？焖俎D(zhuǎn)運(yùn) 應(yīng)

6、將病人的傷手和離斷指包好，制動(dòng)止痛， 可用夾板、繃帶固定， 盡快地送到就近有手外科專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院進(jìn)行再植手術(shù)。注意運(yùn)輸途中，平臥、抬高傷肢。 此外，在處理斷指時(shí)應(yīng)： 1、禁止將斷指直接放入冰塊上； 2、禁止將斷指浸泡在任何消毒液或生理鹽水中； 3、禁止將斷指放在衣袋或藏于腋下。 再植術(shù)后血運(yùn)觀察 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。 術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植指體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、指端側(cè)方切開(kāi)出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫

7、度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。（一）指體色澤 斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。 指體由紅潤(rùn)變成蒼白，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紫色且指腹張力加大，說(shuō)明靜脈回流障礙，此時(shí)可采取患肢抬高，拆除部分皮膚縫線或指端小切口少量放血來(lái)緩解癥狀。 （二）指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指

8、動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低12；如果斷指指溫比健指低45，說(shuō)明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，說(shuō)明指體發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。 在檢測(cè)指溫過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高，而指體由紅潤(rùn)漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指34時(shí)，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說(shuō)明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流。 若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開(kāi)放血，指體由紫變紅，說(shuō)明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指

9、體難以成活。（三）毛細(xì)血管回充盈 手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周?chē)?xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤(rùn)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。 測(cè)試時(shí)可用根火柴梗頭或測(cè)試者用棉簽輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開(kāi)壓迫后，受壓區(qū)在13秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，此稱(chēng)毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。 如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測(cè)不出毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說(shuō)明發(fā)生動(dòng)脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開(kāi)處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致

10、。 如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說(shuō)明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開(kāi)放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說(shuō)明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。 （四）指腹張力 再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱(chēng)指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測(cè)者的主觀感覺(jué)，

11、但這一主觀感覺(jué)卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡(jiǎn)單的檢測(cè)指標(biāo)。（五）指端側(cè)方切開(kāi)放血 指端側(cè)方切開(kāi)放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來(lái)挽救斷指。 方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長(zhǎng)為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來(lái)判斷。 切開(kāi)12秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說(shuō)明指體循環(huán)正常；如果切開(kāi)后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說(shuō)明動(dòng)脈供血障礙；若切開(kāi)后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜

12、脈血回流，指體無(wú)動(dòng)脈供血；如果切開(kāi)后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指體由紫變紅，說(shuō)明指體靜脈回流障礙；如果切開(kāi)后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說(shuō)明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。血管危象及處理動(dòng)脈危象 從顏色觀指體蒼白，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45，指端側(cè)方切開(kāi)無(wú)鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿3060mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)

13、上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開(kāi)處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象。靜脈危象 從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開(kāi)后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無(wú)改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開(kāi)后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開(kāi)處滲出血漿樣物，仍無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說(shuō)明靜

14、脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 疼痛 有生命體征改變的可能 恐懼與焦慮 有血管危象的可能 有感染的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏 生活自理能力下降 有皮膚完整性受損的可能 有便秘的可能（一）疼痛 疼痛是繼體溫、血壓、脈搏、呼吸之后第五大生命體征。也是誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致再植失敗的原因之一。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，微小血管吻合后內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷、腫脹和逐漸脫落過(guò)程，于第3天開(kāi)始出現(xiàn)具有解痙及抗凝功能的新生內(nèi)皮細(xì)胞，揭示了再植術(shù)后3天為血管危象高發(fā)期。所以再植術(shù)后及早有效的鎮(zhèn)痛尤為重要。措施： 術(shù)后遵醫(yī)囑給予有效鎮(zhèn)痛，生理鹽水500ml+地佐辛注射液2ml靜脈輸入，8-10滴/分。奇

15、曼丁100mg口服1/日。 給予心理護(hù)理，及時(shí)主動(dòng)與患者交談，介紹有關(guān)疼痛的知識(shí)，告知不良情緒對(duì)再植指成活的影響，理解并安慰患者，并轉(zhuǎn)移患者注意力。 在檢查、治療和護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激。 做好家屬思想工作，爭(zhēng)取家屬支持與配合。 （二）有生命體征改變的可能措施： 遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄BP、P、SPO2情況。 定時(shí)測(cè)量體溫，有病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并給與相應(yīng)的處理。（三）恐懼與焦慮措施： 向患者做好入院宣教，介紹病室環(huán)境以及主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。 經(jīng)常與患者進(jìn)行交流，了解患者恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予

16、安慰與支持。 幫助患者結(jié)識(shí)其他病友，以便相互鼓勵(lì)。 鼓勵(lì)其家屬給予患者精神上的支持。（四）有血管危象的可能措施： 病房整潔，防止交叉感染；保持空氣流通，限制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，濕度60-70%，為了保持溫度，局部用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)節(jié)距離以免引起灼傷。 體位：術(shù)后需絕對(duì)臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。 告知患者不能食用刺激性的食物，以免引起血管收縮；絕

17、對(duì)禁煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30以上，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。 按時(shí)觀察再植指的皮溫、顏色、張力、毛細(xì)血管充盈情況，有病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生查看并給予相應(yīng)的處理。 為了防止血管痙攣，遵醫(yī)囑使用解痙藥物：罌粟堿30肌肉注射。（五）有感染的危險(xiǎn)措施： 保持床單位整潔、干燥。 保持術(shù)區(qū)敷料清潔，有滲出時(shí)及時(shí)更換。 進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。 術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗炎等對(duì)癥治療。（六）知識(shí)缺乏措施： 告知病人運(yùn)動(dòng)，不會(huì)影響斷指成活，反而有利于功能恢復(fù)，使其自覺(jué)、主動(dòng)參與鍛煉。 幫助病人進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)其進(jìn)行股

18、四頭肌主動(dòng)收縮和健肢關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，防止血栓形成，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。（七）生活自理能力下降措施： 加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交流，盡量滿足病人的需求。 協(xié)助病人床上大小便、進(jìn)餐等，物品放于病人可及處，滿足日常生活所需。 做好口腔護(hù)理、皮膚清潔護(hù)理，使病人身心舒暢，保持樂(lè)觀情緒。（八）有皮膚完整性受損的可能措施： 加強(qiáng)巡視，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。 保持床單位清潔干燥，平整無(wú)皺褶。 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。（九）有便秘的可能措施： 鼓勵(lì)患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食高維生素、粗纖維的易消化食物。 給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵(lì)患者床上大小便，并用屏風(fēng)遮擋，注意保護(hù)患者隱私。 指導(dǎo)并教會(huì)患者定時(shí)按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，督促患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，如：開(kāi)塞露。飲食指導(dǎo) 告知病人創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁煙、禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物，避免引起血管收縮痙攣。功能鍛煉術(shù)后第5天起 采用講解、示范等方法指導(dǎo)傷者用健指固定傷指，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)傷肢中健指的指間、掌指關(guān)節(jié)等，每日3次，