肝門部膽管癌根治術(shù)及遠期療效

1、背背 景景 肝門部膽管癌（肝門部膽管癌（klatskin瘤）是指發(fā)生于肝瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性有上升的趨勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部關(guān)系密切等特點給治療帶來極生長、與肝門部關(guān)系密切等特點給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。臨床特征臨床特征 液癌，未分化癌等。 bismuth

2、-corlette 分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。mrcp(magnetic resonance cholangiopancreatography) 檢查提示肝內(nèi)膽管擴張，肝檢查提示肝內(nèi)膽管擴張，肝門部膽管截斷，肝外膽管正常門部膽管截斷，肝外膽管正常腹部腹部ct檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴張檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴張腹部腹部mri檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴張檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴張門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄動脈重建可見肝固有動脈末端及肝左、右動動脈

3、重建可見肝固有動脈末端及肝左、右動脈起始部受侵狹窄脈起始部受侵狹窄3d重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管的解剖走形重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管的解剖走形與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系共三級：共三級：a級為級為56分；分；b級為級為79分；分；c級為級為1015分。分。長時間膽汁淤積可導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂, 繼發(fā)膽汁性肝硬化，對免疫系統(tǒng)及肝、腎等臟器功能造成影響，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。對于需聯(lián)合半肝或擴大半肝切除，若患者術(shù)前合并重度黃疸，肝臟功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，為降低術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險，需術(shù)前行減黃治療。分

4、期 標(biāo) 準(zhǔn)t1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管t2期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管 同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮t3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累jarnagin wr et al. staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. ann surg 2001;234:507519無法手術(shù)

5、切除的判定標(biāo)準(zhǔn)無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)患者因素 體檢不合格 肝硬化局部因素 腫瘤侵犯至雙側(cè)二級膽管 鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖 肝一葉萎縮伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖 肝一葉萎縮伴有腫瘤擴散至對側(cè)二級膽管 腫瘤侵犯至單側(cè)二級膽管伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠處轉(zhuǎn)移 組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移bismuthcodette 分型 手術(shù)策略、型 肝門部膽管切除加尾狀葉切除 a 型由肝門部向右后葉膽管 肝右葉加尾狀葉切除分支進展，未累及左膽管根部a 型浸潤左肝管根部或型 肝右三葉加尾狀葉切除b型向右前葉侵潤廣泛時 肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建

6、經(jīng)叢廓清經(jīng)叢廓清roux-en-y roux-en-y 肝腸吻肝腸吻合合死亡率死亡率 五年生存率五年生存率nimura et al (1991)9.6%9.9%hemming et al (2006)4%39%neuhaus et al (1999)17%65%kondo et al (2003)0%-術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵門靜脈門靜脈切除切除重建重建門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動性出血門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動性出血肝動脈重建肝動脈重建-修整動脈斷端修整動脈斷端肝動脈重建肝動脈重建重建完成后開放血流，確保吻合口無出血重建完成后開放血流，確保吻合口

7、無出血五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管及受累血管的根治性切除膽管及受累血管的根治性切除肝門區(qū)受累肝實質(zhì)的局限性切除肝門區(qū)受累肝實質(zhì)的局限性切除ttrhapv.右支右支phab4b3b2pv.左支左支ivc尾狀突尾狀突b4b2+3 基于肝門部膽管癌的病理特征 最大化保留功能性肝實質(zhì) 降低手術(shù)侵襲性和風(fēng)險 同樣可獲取充分的無瘤切緣 無需膽道引流等預(yù)處理tt圍肝門切除圍肝門切除+ +左半肝切除左半肝切除尾狀突尾狀突a.右前支右前支a.右后支右后支膽管斷端膽管斷端pv.右支右支pv.主干主干尾狀突尾狀突預(yù)切線預(yù)切線圍肝門切除圍肝門切除+ +左半肝切除左半肝切除pv.右后支右后支膽管成形膽管成形 21世紀(jì)的肝臟外科新理念全肝臟移植能獲得最佳的肝內(nèi)膽