ICU常見疾病診療常規(guī)

1、 ICU常見疾病診療常規(guī) 文山市人民醫(yī)院 ICU常見疾病診療常規(guī)目錄1、 腦血管意外及重度顱腦損。22、 外科大手術后處理常規(guī)。43、 上腹部手術。54、 合并肺部感染。65、 合并心功能不全。76、 合并腎功能不全。87、 嚴重感染與感染性休克。98、 多臟器功能不全與多臟器功能衰竭。129、 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征.。1410、 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者機械通氣方案。1611、 電解質調整。1912、 血糖調整.。2113、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。2214、 危重病人營養(yǎng)支持。24 ICU常見疾病診療常規(guī)一、腦血管意外及重度顱腦損一 常規(guī)處理1 保證足夠的氧供，機械通氣維持

2、PaCO2 3438mmHg,可使用短暫的過度通氣（<2min）以快速降低過高的ICP。2 足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質和內環(huán)境穩(wěn)定。3 觀察瞳孔、意識、肢體活動變化情況，生命征情況、積極復查CT，病情需要時，應行血腫清除，顱內壓監(jiān)測。4 避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在3637度左右）。5 主要經(jīng)胃腸的熱卡支持（對成年人，最大熱卡供給量為2530Kcal/kg/24小時）；避免高血糖，控制血糖在10 mmol/L以下；避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。6

3、 頭位抬高3045度，頭部處于中立位。 二 給予抗生素預防感染1、有抗生素使用指征的經(jīng)驗性治療選擇有利于通過血腦屏障藥物：（頭孢曲松）2.0 ,Q12h,或者頭孢唑林2.0,Q12h。1 當機械通氣超過48小時，應完善病原學及影像學檢查，盡快轉為目標學治療，根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素。三 顱內壓>15mmHg，適當給予20%甘露醇125ml ivgtt q6h。四 早期給予充分的鎮(zhèn)靜給予丙泊酚（得普利麻）3080mg/h或咪唑安定（力月西）35mg/h。五 為控制腦水腫，給予控制性降壓，減少內源行二茶酚胺釋放1 1受體拮抗劑美托洛爾（倍它樂克）0.030.05mg/kg iv q68h，

4、25100mg po bid+中樞性的2激動劑可樂定0.30.8ug/kg iv q46h。控制目標：成年人維持CPP在6070mmHg。2 小劑量的前列環(huán)素（凱時 0.40.8 ng/kg/min）可改善局部的微循環(huán)，并有修復損傷的血腦屏障的作用。六 預防應激性潰瘍的發(fā)生1 早期質子泵抑制劑（洛賽克）40mg iv qd2 恢復腸內營養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替丁）0.15 bid七 預防繼發(fā)性癲癇早期給與魯米鈉0.1 im q12h，開放飲食后替換為丙戊酸鈉片0.2tid，并注意監(jiān)測血藥濃度。八 營養(yǎng)腦細胞及促醒藥物1 早期給予腦復康8.0 qd，慎用尼可林。2 腦水腫高峰期過后，

5、可給予適當促醒藥物：醒腦靜30ml qd。九 老年或較長時間機械通氣者，可適當給予化痰藥：沐舒坦30mg q8h.。十 其他情況參照指南。二、外科大手術后處理常規(guī)常規(guī)處理1 維持呼吸穩(wěn)定，保證足夠的氧供。2 監(jiān)測血流動力學3 早期禁食，觀察胃腸道恢復情況。4 注意各種引流管道的位置和引流情況。5 保證水電解質和內環(huán)境穩(wěn)定。 三、上腹部手術一 抗生素使用：常規(guī)上腹部手術（膽囊，胃，脾切除等）：按照抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南選擇抗生素。膽道手術 選擇頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦， 胃十二指腸手術 選擇頭孢呋辛；頭孢美唑， 結、直腸手術 選擇頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝

6、唑1 消化道穿孔手術：針對G-及厭氧菌，選擇酶抑制劑，頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 q128h或哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h聯(lián)合滅滴靈0.5 bid2 合并彌漫性腹膜炎或感染性休克：選擇泰能/美平 0.51.0 q8h3 常規(guī)進行腹腔引流液培養(yǎng)，長時間機械通氣者加做痰培養(yǎng)，明確感染菌，根據(jù)藥敏結果調整抗生素。二 止血藥物使用1 預防使用：止血敏3.0PAMBA 0.6 qd 13天。2 伴有活動性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要時給予凝血酶原復合物400u q126h，輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血物質。3 保守治療無效，隨時與專科聯(lián)系，必要時外科干預。三預防應激性潰瘍的發(fā)生1 早

7、期質子泵抑制劑（洛賽克）40mg iv qdbid2 恢復腸內營養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替?。?.15 bid四老年或較長時間機械通氣者，可適當給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90150mg qd.。五營養(yǎng)支持1早期應激過后，可進行營養(yǎng)支持，初始以腸外營養(yǎng)為主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2待胃腸功能恢復后，盡早開通腸內營養(yǎng)。 四、合并肺部感染一 抗生素的選擇1 患者來自于社區(qū)，胸片沒有提示大片（超過2個肺野）的感染改變：單用二代/三代頭孢或奎諾酮類 如頭孢呋辛3.0 bid or 頭孢曲松 2.0 qd or 左氧氟沙星 0.5 qd2 患者來自于院內，短期使用抗生素或胸片無大片實變：聯(lián)合二

8、代/三代頭孢奎諾酮類。3 患者來自于院內，長期使用抗生素或胸片提示有較嚴重的感染病變：單用酶抑制劑或聯(lián)合奎諾酮 舒普深2.0 q128h or 特治星4.5 q8h4 患者長期住院，反復使用抗生素，已有耐酶病原學結果，或胸片提示兩肺廣泛嚴重病變：選擇四代頭孢 頭孢吡肟2.0 q8h 或 泰能/美平 0.51.0 q8h5 入科后盡早完善各系統(tǒng)的病原學檢查，必要時使用纖支鏡防污染毛刷取得真正病原學診斷，力爭迅速轉為目標學治療，根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素。二 老年或較長時間機械通氣者，可適當給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90150mg qd。三 預防應激性潰瘍的發(fā)生1早期質子泵抑制劑（洛賽克）40mg

9、 iv qd2恢復腸內營養(yǎng)后，即更換為H2受體阻斷劑（雷尼替?。?.15 bid 五、合并心功能不全一 以左心功能不全為主1 改善氧和，減少肺間質滲出。2 多巴胺40 mg多巴酚丁胺80 mg及米立農(nóng) 1015 qn 兩者交替使用。3 根據(jù)CVP，液體出入情況，適當使用利尿劑，必要時可行有創(chuàng)/無創(chuàng)心功能監(jiān)測。二 以右心功能不全為主1 降低肺動脈壓，改善右心后負荷：前列腺素PGE 凱時1020ug q12h2 減輕肝臟淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫蘭2.4 qd三 急性心肌梗死：改善心功能的同時，加用抗凝藥物1 低分子肝素： 0.4ml q12h2 阿司匹林0.1 qd 波力維 75 mg q

10、d四 營養(yǎng)心肌治療：有明確心肌酶譜的異常或影響學流動力學的心律失?？蛇x用1 極化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2 FDP或果糖液5.010 qd六、合并腎功能不全1 避免使用腎毒性的藥物，保證腎臟灌注，減輕腎臟負擔。2 改善腎臟微循環(huán)：前列地爾1020 ug q12h 或 小劑量的多巴胺（<5ug/kg/min）。3 適當使用利尿劑：速尿或利尿合劑（總量不超過1200mg/日）。4 必要時使用CRRT治療。 七、嚴重感染與感染性休克嚴重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定義：感染的證據(jù)+SIRS+有關的器官功能障礙定義為嚴重

11、感染；感染的證據(jù)+SIRS+有關的器官功能障礙+低血壓定義為感染性休克，可以看做是嚴重感染的一種特殊類型?！驹\斷標準】指標 標準已明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指標發(fā)熱（中心體溫38.3）低溫（中心體溫36.0）心率90次/分氣促30次/分意識改變明顯水腫或液體正平衡（20ml/kg 超過24小時）高糖血癥（血糖6.7mmol/L而無糖尿病史）(2)炎癥反應參數(shù)白細胞計數(shù)12×109/L白細胞計數(shù)<4×109/L血漿C-反應蛋白升高(3)血流動力學參數(shù)SBP90mmHg,MBP70mmHgSvO2 或ScvO270% CI3.5L/(min.m2)(4

12、)器官功能障礙指標低氧血癥（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿（尿量0.5ml/kg.h至少2小時）肌酐增加440umol/L凝血異常（INR1.5或APTT60s）腹脹、腸鳴音消失血小板減少<100×109/L高膽紅素血癥（TBIL70 umol/L）(5)組織灌流參數(shù)高乳酸血癥1mmol/L毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑【鑒別診斷】主要和其他類型的休克相鑒別，必要時行漂浮導管。伴有臟器損傷時，注意與其他原因如藥物損傷、疾病發(fā)展等相鑒別?！咎厥庵委煛緼 早期復蘇1.最初6小時內的復蘇目標: 中心靜脈壓(CVP)8-12 mmHg; 平均動脈壓(MAP)65 mm

13、Hg; 尿量0.5 ml/(kg·h); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%. 2.最初6小時復蘇過程中,CVP已達標,但對應的SCVO2與SvO2未達到70%或65%時,可輸入紅細胞達到紅細胞壓積30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20 g/(kg·min)。B 診斷1.在開始抗生素治療之前采集兩處血液標本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。應盡可能在使用抗生素之前留取包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。2.早期確定潛在的感染病灶并取得其標本。C 抗生素治療1.在1小時

14、內靜脈使用抗生素治療。2a. 經(jīng)驗性抗感染治療：泰能/舒普森+萬古霉素/夫西地酸±大扶康。2b. 每天評價抗生素治療方案。2c.經(jīng)驗性治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委煛?. 療程一般為7-10天,對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,適當延長療程。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治療。D 感染源控制1.包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具。2.需要進行感染源治療時,采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流。E 液體療法1.

15、對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,開始30分鐘內至少用1000 ml晶體液或300-500 ml膠體液。器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療。持續(xù)補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善。2.只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒有血流動力學改善時,降低補液速度。F 血管活性藥物1.使用去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈給藥逐漸加量直到MAP達到65 mmHg。2.如果去甲腎上腺素效果不明顯,可以考慮使用腎上腺素。3.對于兒茶酚胺類藥物無效的病人，可考慮應用小劑量血管加壓素（0.01-0.04unit/min）。4.盡快建立動脈通路監(jiān)測動脈壓。G 正性肌力藥物當患者左心

16、室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,予以多巴酚丁胺（常用劑量為2-20g/kg/min）。H 糖皮質激素僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥不敏感的患者。I 血液制品使用1.血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在70-90 g/L。2.嚴重患者,當血小板< 5×109/L,無論是否有出血,輸注血小板。血小板5-30×109/L且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時,血小板 50×109/L。 【支持治療】A 機械通氣對急性肺損傷(ALI)/急性呼

17、吸窘迫綜合征(ARDS)患者應積極行機械通氣（參照ARDS）。B 鎮(zhèn)靜機械通氣的危重患者需合理鎮(zhèn)靜,并進行鎮(zhèn)靜評分，必要時使用肌松藥(參照鎮(zhèn)靜)。C 血糖控制對進入ICU后合并高血糖患者,使用靜脈胰島素治療控制血糖（參照血糖控制）。D 腎臟替代治療對血流動力學不穩(wěn)定者,予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡。E 碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用。F 預防深靜脈血栓形成低分子量肝素(LMWH) 預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等。G 預防應激性潰瘍H2受體阻滯劑或質子泵抑制

18、劑(PPI)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血,但要考慮胃內pH值升高可能增加VAP風險。H 營養(yǎng)支持經(jīng)初期治療，血流動力學穩(wěn)定，水、電解質與酸堿失衡得到初步糾正，及早予以營養(yǎng)支持。一般在復蘇后24-48小時即可開始。應用營養(yǎng)前應予以評估（參見營養(yǎng)支持常規(guī)）?！綢CU監(jiān)測指標】觀察指標：持續(xù)監(jiān)測BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、尿量、24小時出入水量、瞳孔變化。常規(guī)監(jiān)測：血常規(guī)、電解質、心肌酶譜、血氣分析、血糖、肝腎功能、凝血功能、DIC常規(guī)。八、多臟器功能不全與多臟器功能衰竭【診斷標準】修正的Fry-MODS標準系統(tǒng)或器官診斷標準循環(huán)系統(tǒng)SBP90mmHg,并持續(xù)1小時以上

19、，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(無論是否應用PEEP),X線正位胸片見雙側肺侵潤，PAWP18mmHg或無左房壓升高證據(jù)腎臟血肌酐177.3ummol/L伴有少尿或多尿，或需血液凈化治療肝臟TBIL35mmol/L,并伴有轉氨酶升高，大于2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病胃腸上消化道出血，24小時量超過400ml，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道穿孔或壞死血液血小板<50×109/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSC7分【鑒別診斷】1、MO

20、DS為不是單一器官功能障礙的簡單疊加，各器官的功能障礙是由同一病因造成的相互影響相互關聯(lián)的病理發(fā)展過程，所以如肺性腦病、肝腎綜合征等不屬于此范疇。2、原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS。3、致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間(24h)，常呈序貫性器官受累。4、機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治，器官功能可望恢復。5、常見病因a感染 b組織損傷：創(chuàng)傷、大手術、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科 c休克等?！咎厥庵委煛孔裱w平衡與重視小概率事件（蝴蝶效應）的原則。A 控制原發(fā)病1.引流感染灶，有效抗菌素，

21、積極清創(chuàng)，遵循院內感染控制制度。2.及時補充對胃腸道有益菌群（如口服雙岐桿菌，乳酸桿菌）和含有纖維素的食品，促進胃腸道功能的恢復，屏障功能的加強，促進毒素的排出，減少毒素和細菌的移位。3、休克患者充分及時復蘇。B 改善氧代謝1.增加氧輸送 a氧療、呼吸支持提高動脈氧含量 b監(jiān)測CVP與PAWP保持適當?shù)男呐K前負荷，應用正性肌力藥物，降低心臟后負荷以提高心排量 c維持血紅蛋白濃度80-100g/L左右。2.降低氧耗 a鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 b控制體溫 c.機械通氣改善呼吸困難。C 代謝支持和調理1、代謝支持具體方法：非蛋白熱卡25-30kcal/kg.d，其中40-50%由脂肪乳提供；提高氮的供應量0.2

22、5-0.35g/kg.d；非蛋白熱卡與氮的比例降至100kcal:1g；控制血糖。2、代謝調理：布洛芬減少蛋白分解；對于應激狀態(tài)趨于穩(wěn)定、分解代謝與低蛋白血癥難以糾正的重癥病人，尤其是老年重癥病人，小劑量使用rhGH0.1mg/kg.d?！局С种委煛緼 循環(huán)功能的支持參見嚴重感染的液體復蘇。B 呼吸功能的支持參見ARDS治療。C 腎功能的支持床旁持續(xù)血液凈化清除體內蓄積的有害代謝產(chǎn)物；維持機體水電解質和酸堿平衡。D 肝功能支持保護肝細胞的藥物：還原性谷胱甘肽、硫普羅寧等。E 胃腸道功能支持抑制胃酸西咪替丁或奧美拉唑等、中藥生大黃經(jīng)臨床和基礎研究證明具有活血止血、保護腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎

23、性介質、抑制細菌生長，促進胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，劑量生大黃510g/次胃管內注入，或可用灌腸法3050g/次。大劑量維生素C對保肝和體內清除氧自由基有益。益生菌微生態(tài)制劑提倡使用。F DIC防治監(jiān)測血小板、血漿纖維蛋白原、D-二聚體及凝血功能的動態(tài)變化。一旦診斷，在處理基礎疾病的前提下，及時使用低分子肝素，同時補充凝血因子。G 電解質和酸堿平衡【ICU監(jiān)測指標】觀察指標：持續(xù)監(jiān)測BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、CI、尿量、24小時出入水量、瞳孔變化、末梢循環(huán)。常規(guī)監(jiān)測：血常規(guī)、電解質、心肌酶譜、血氣分析、血糖、肝腎功能、凝血功能、病原學監(jiān)測、影像學監(jiān)測。 九、急性

24、肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征【診斷標準】1994年歐美聯(lián)席會議急性起??；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標準，則診斷為ALI?！捐b別診斷】1、誘發(fā)危險因素主要包括直接肺損傷因素：嚴重肺部感染，胃內容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：嚴重感染，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內凝血等。2、嚴重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)。3、須與其他肺水腫、

25、氣道痰阻、急性肺栓塞、特發(fā)性間質性肺炎相鑒別?！咎厥庵委煛緼 積極控制原發(fā)病B 機械通氣1.潮氣量設定為按預測體重6 ml/kg 。若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。2.采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過3035cmH2O。 3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量, “允許性高碳酸血癥”。對高顱內壓患者應禁止使用。4.采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合。肺復張手法包括控制性肺膨脹（CPAP,30-45cmH2O,30-40S）、PEEP遞增法(每30秒遞增5cmH2O至35 cmH2O，30S，隨后遞減)及壓力控制法(PCV40

26、-45cmH2O，PEEP15-20cmH2O,1-2min)，實施過程中應密切監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)。5.胸廓與肺的順應性,及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限，一般選擇12cmH2O。6.對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,可以考慮使其采取俯臥位。嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。7.除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，患者保持床頭抬高30-45度,以防止誤吸和VAP。8.試用NIV指標:輕度呼吸衰竭、血流動

27、力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道。NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，及時改為有創(chuàng)通氣。9.滿足以下條件時可以考慮行自主呼吸實驗: 可喚醒,血流動力學穩(wěn)定, 沒有新的潛在嚴重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。C 鎮(zhèn)靜對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案(具體參見鎮(zhèn)靜常規(guī))。D 液體管理在保證組織器官灌注前提下，實施限制性液體管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷。E 藥物治療1.低蛋白血癥易發(fā)生ARDS，導致ARDS病情進惡化。低蛋白血癥時，予以白蛋

28、白+利尿劑。 2.調節(jié)炎癥反應，糖皮質激素、布洛芬、前列腺素E1等，根據(jù)病情選用?！局С种委煛繀⒄誐ODS 十、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者機械通氣方案A 無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）1、基本條件：神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強；穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。2、病情評估及治療選擇：病情較輕（動脈血pH7.35，PaCO245mmHg），早期應用NPPV；輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分），推薦應用NPPV；嚴重呼吸性酸中毒（pH7.25），在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2

29、h）試用；嚴重意識障礙，不宜行NPPV。3、禁忌證：誤吸危險性高；心跳或呼吸停止；解剖畸形或近期手術；上呼吸道梗阻等。相對禁忌:無法配合；嚴重低氧血癥；嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；腸梗阻；近期食道及上腹部手術。 4、呼吸機調整：先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓，PSV+PEEP,PSV從24cmH2O開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；PEEP從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。5、監(jiān)測內容

30、一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應胃腸脹氣、誤吸、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等6、不良反應及防治方法嚴重胃腸脹氣：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流。面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：合理地調整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調整固定帶的張力，間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩。排痰障礙：應保證足夠的液體量，應用濕化器，間歇讓患者主動咳嗽。氣壓傷

31、：以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。誤吸：應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。B 有創(chuàng)正壓機械通氣1、人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。氣管切開主要用于長期機械通氣，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側肺或一側肺嚴重毀損。原則上應盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，選經(jīng)皮擴張氣管切開術。2、適應證l 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH7.20）l 嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）l 嚴重的呼吸窘迫癥狀（如R40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R8次/分

32、）l 血流動力學不穩(wěn)定l 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失l NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者3、呼吸機調整通氣早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢復，PSV。潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw） 目標潮氣量達到6-8ml/kg即可，或平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O；同時要配合一定的通氣頻率（f）10-15次/分以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致堿中毒的發(fā)生。吸氣流速（flow） 峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2。遞減波形。外源性PEEP（PEEPe） 不超過PEEPi的

33、80%。采用呼氣阻斷法測量靜態(tài)PEEPi。也可采用以下方法：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。吸氧濃度（FiO2） 低水平的氧濃度，若需要更高水平的氧濃度，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。4、監(jiān)測氣道峰壓（35-40cmH2O）、平臺壓（30cmH2O）。判斷PEEPi存在的可能性：a呼吸機檢測呼氣末有持續(xù)的氣流；b 患者出現(xiàn)吸氣負荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機的不協(xié)調；c難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；d容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。通過吸氣阻斷法來測量氣道阻力

34、（Raw）。血氣分析。5、并發(fā)癥氣壓傷 肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。VAP預防：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣撤機等。人機對抗6、撤機條件誘發(fā)因素得到有效控制；神清，主動配合；自主呼吸能力有所恢復；通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達緩解期水平；血流動力學穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。7、撤機方案SIMV+PSV或PSV：逐漸降低SIMV的指令頻率，當調至2-4次/分后不再下調，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5-7cmH2O），

35、穩(wěn)定4-6小時后可脫機。無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機：無明顯臟器功能衰竭，急性發(fā)作前生活基本自理的患者，可以實施NPPV輔助撤機，以肺部感染控制（PIC）窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。對于撤機困難：a增強呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅動力、加強呼吸肌肌力和耐力的訓練、避免電解質紊亂和酸堿失衡等；b降低PEEPi和氣道阻力；c加強營養(yǎng)支持；d適當?shù)厥褂盟幬锔纳苹颊叩男墓δ?；e加強心理支持。拔管指標：咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等。拔管后密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時以上。十一、電解質調整【血鉀】1、氯化鉀的配制及輸注要求 NS5

36、0ml +氯化鉀1.5g，中心靜脈，1.5g/h。 2、補鉀要求經(jīng)中心靜脈補鉀時應每小時復查血鉀，有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2mmol/L。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化。腎功能正常：尿量>30ml/小時，肌酐正常。腎功能障礙的補鉀速度減為正常者的50%。3、腎功能正常的補鉀標準 血鉀 補鉀>4.1mmol/L 不補鉀3.9-4.1mmol/L 0.75g氯化鉀IV/1h3.6-3.9mmol/L 1.5g氯化鉀IV/1h3.1-3.5mmol/L 2.2g氯化鉀IV/1.5h2.5-3.0mmol/L 3g氯化鉀IV/2h<2.5mmol/L 4.5g氯化鉀IV/

37、3h 通知上級醫(yī)師>5.0mmol/L 停止所有補鉀4、高鉀血癥的處理立即停止補鉀。10%的葡萄糖酸鈣10-20ml 靜注2-5分鐘，立即起效。持續(xù)約10-30分鐘。5%碳酸氫鈉，靜脈滴注，5-10分鐘起效，持續(xù)約2小時。50%GS 100-200ml加RI（4:1）靜滴15-30分鐘以上。30分鐘起效，持續(xù)約4-6小時。利尿劑：速尿20-40mg，緩慢靜注，5-15分鐘起效，持續(xù)4-6小時。血液濾過?！狙c】A 高鈉血癥1、若有有效循環(huán)血量不足或低血壓，予以生理鹽水、乳酸鈉林格氏液、右旋糖酐擴容；2、治療導致水分丟失的原發(fā)??；3、糾正高滲狀態(tài)3.1停用一切含鈉液。水補充量（ml）=4&

38、#215;體重×血鈉實測值-血鈉正常值。一般分為2-3天給予；3.2在高鈉血癥糾正過程中應注意血清鈉降低不宜過快。如過快的降低血清鈉濃度，可導致腦水腫。出現(xiàn)昏迷，抽搐甚至死亡；3.3急性高鈉血癥（起病數(shù)小時內）可以稍快，以每小時1-2mmol/l的下降速度；3.4而對于發(fā)生較長或病史不清楚的患者血清鈉降低速度最高不能超過每小時0.5mmol/l,一般控制在每天下降10-12mmol/l左右；4、監(jiān)測血鈉水平，早期2-4小時一次，臨床癥狀消失后4-8小時一次，直至血清鈉到145mmol/L。B低鈉血癥1、輸注速度先快后慢，總量分次給予；補鈉量(mmol)=0.6（女性0.5）×

39、;體重×血鈉正常值-血鈉實測值2、低鈉血癥治療中最重要的是避免糾正過快導致的滲透性脫髓鞘作用，出現(xiàn)癱瘓、失語等。多發(fā)生于糾正速度超過12mmol/L/天，少數(shù)即使在9-10mmol/L/天也有可能發(fā)生。3、急性或嚴重低鈉血癥患者在第一個48小時每小時提高血清鈉水平1-2mmol/L的速度輸注。4、慢性或很難估計病程的低鈉血癥患者應控制0.5mmol/L的速度以內建議8-12mmol/L/24小時以內，第一個48小時增高水平不超過20-25mmol/L。5、監(jiān)測血鈉水平，早期2-4小時一次，臨床癥狀消失后4-8小時一次，直至正常。6、腎功能障礙引起的低鈉血癥主要靠透析?！狙}】低鈣嚴重

40、程度補鈣量低鈣血癥，無臨床癥狀30-60分鐘靜脈補葡萄糖酸鈣1-2g，若需要，6小時后重復低鈣血癥，有臨床癥狀，如手足抽搐10分鐘靜脈補葡萄糖酸鈣3g，若需要可重復低鈣血癥，致命臨床癥狀，如室速等劑量不確定，10分鐘靜脈補葡萄糖酸鈣3g，監(jiān)測血鈣水平，隨時給予，通知上級醫(yī)師十二、血糖調整1、不同途徑胰島素作用比較途徑起效時間峰值時間持續(xù)時間檢測頻率持續(xù)靜脈注射即刻15-30分鐘1-2小時2小時肌肉注射5-30分鐘30-60分鐘2-4小時4小時皮下注射30分鐘1.5-3小時6-10小時6小時2、持續(xù)胰島素注射方案初測血糖值（mmol/L）胰島素用法6.112.22u iv Bolus , 2u/

41、hr泵入維持12.215.94u iv Bolus , 4u/hr泵入維持15.933.36u iv Bolus， 4u/hr泵入維持>33.310u iv Bolus， 6u/hr泵入維持3、血糖控制目標：7-11 mmol/l，檢測頻率；q 1-2小時直至穩(wěn)定，然后減為q4-6小時。4、劑量調整：4.5-7mmol/L或下降幅度超過2.5mmol/L.hr,根據(jù)胰島素調整方案調整；7-11mmol/L,維持；>11mmol/L, 根據(jù)胰島素調整方案調整。5、低血糖處理< 4.5mmol/l,停止胰島素，50%GS 10ml IV;< 3.3mmol/l,停止胰島素，

42、50%GS 20ml IV。15分鐘后復查，重復直至BG> 5.5mmol/l。BG> 5.5mmol/l后重新開始胰島素輸入，起始速度為原速度的1/2。6、胰島素調整方案原胰島素速率（U/hr）增加/減少幅度（U/hr）20.52-10110-202204十三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛【鎮(zhèn)痛】1、疼痛評估：數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，定時仔細觀察病人的疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化來判斷疼痛的程度及變化。2、藥

43、物選擇需要靜脈應用阿片類止痛劑，首選芬太尼、嗎啡；用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼。血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼。間斷治療首選嗎啡，因為其作用時間長。3、嗎啡、芬太尼藥效嗎啡芬太尼負荷量0.03-0.2mg/kg3ug/kg(3min內)持續(xù)量0.05-0.3mg/kg/h1.2-3ug/kg/h起效10-20min1-2min持續(xù)4h1h3、非阿片類止痛劑NSAID適用于某些情況的阿片類藥物輔助。治療時密切監(jiān)測腎功能及胃腸道出血，腸內途徑首選?！炬?zhèn)靜】 1、鎮(zhèn)靜必須在提供充分的鎮(zhèn)痛，去除可逆性誘因后開始。2、藥物選擇用于急性躁動快速鎮(zhèn)靜，首選咪達唑侖或安定；需要快速蘇醒時首選異丙

44、酚。間斷靜脈給藥或持續(xù)輸入可考慮勞拉西泮。3、注意事項咪達唑侖建議短期使用，持續(xù)輸入超過48-72小時其蘇醒和拔管時間無法預測；持續(xù)輸入異丙酚48小時后應監(jiān)測甘油三酯濃度，相應熱卡記入營養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛大劑量或持續(xù)7天以上應逐漸減少劑量，以預防戒斷。4、常用鎮(zhèn)靜藥物比較安定勞拉西泮咪達唑侖異丙酚負荷量0.1-0.2mg/kg0.04mg/kg0.15-0.3mg/kg1mg/kg間隔3-4h6-12h1-4h輕度鎮(zhèn)靜0.03-0.04mg/kg/h1-3mg/kg/h(鎮(zhèn)靜)深度鎮(zhèn)靜0.05-0.13mg/kg/h5-15mg/kg/h(麻醉)起效1-3min5-15min1-2min<

45、;1min喚醒不定<10min5、定時評估鎮(zhèn)靜程度 Ramsay 評分分數(shù)狀態(tài)描述1 病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應【譫妄】 首選氟哌啶醇。應用氟哌啶醇治療時，應監(jiān)測患者的心電圖變化（QT間期延長和心律失常）。十四、危重病人營養(yǎng)支持A 能量補充原則：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。B 腸外營養(yǎng)支持（PN）1、應用指征：胃腸道功能障