肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略

1、lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院2病例病例患者女患者女性性，7171歲歲。反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰10+10+年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)3+3+年年。磨玻璃結(jié)節(jié)影大小無(wú)明顯變化，但有由單純型磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲湍ゲＡЫY(jié)節(jié)，且內(nèi)部實(shí)性成份增多。診斷？診斷？ 處理？處理？lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院3內(nèi)內(nèi) 容容u磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)概念磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)概念u磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征u磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型u磨玻璃結(jié)節(jié)的處理策略磨玻璃結(jié)節(jié)的處理策略lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院4lungn

2、odule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院5定定 義義 影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，ct層厚對(duì)病灶顯示影響明顯，應(yīng)作hrct。 病理基礎(chǔ)：病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。 以ggo為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。lungnodule spn：v 單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑 3cm，周?chē)鸀楹瑲夥谓M織所包繞的病變v 無(wú)肺不張、肺門(mén)增大或胸腔積液表現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, spn）lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院7磨玻璃結(jié)節(jié)分

3、類(lèi)磨玻璃結(jié)節(jié)分類(lèi)v 成分（是否含實(shí)性成分）：成分（是否含實(shí)性成分）： 單純性/完全性ggn（pure ggns, pggn）：結(jié)節(jié)內(nèi)完全結(jié)節(jié)內(nèi)完全無(wú)實(shí)性組織成分。無(wú)實(shí)性組織成分?；旌闲?部分實(shí)性ggn（mixed or part-solid ggns, mggn）：結(jié)節(jié) 內(nèi)含有實(shí)性組織成分內(nèi)含有實(shí)性組織成分v 分布：分布： 局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”） v 時(shí)間：時(shí)間： 一過(guò)性、持續(xù)性lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院8（1）單純性與混合性）單純性與混合性ggnv pggn：無(wú)實(shí)性成分lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院9v mggn：灶性實(shí)性成分l

4、ungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院10（2）彌漫性與局限性）彌漫性與局限性ggnv 彌漫性彌漫性 主要見(jiàn)于：肺炎：過(guò)敏性、病毒性、放射性肺炎：過(guò)敏性、病毒性、放射性肺水腫肺水腫肺出血肺出血肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院11lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院12v 局限性局限性ggn：?jiǎn)伟l(fā)多發(fā)lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院13（3）一過(guò)性與持續(xù)性）一過(guò)性與持續(xù)性ggn 一過(guò)性一過(guò)性ggn ：u 一過(guò)性一過(guò)性ggnggn主要見(jiàn)于：主要見(jiàn)于

5、：炎性疾病炎性疾病灶性出血灶性出血灶性水灶性水u ggnggn在肺癌篩查中的檢出率約為在肺癌篩查中的檢出率約為19%19%，其中，其中37%-70%37%-70%為一為一過(guò)性。過(guò)性。felix l, et al. eur j radiol 2011;77:410-6.lee sm, et al. radiology 2010;255:242-51.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院14v 一過(guò)性ggn：lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院15持續(xù)性持續(xù)性ggn：良性：局灶性肺纖維化lungnodulev 持續(xù)性持續(xù)性ggn：局灶性肺纖維化 9 9 例局灶性肺纖

6、維化的影像學(xué)特征：例局灶性肺纖維化的影像學(xué)特征：性質(zhì)：性質(zhì)：8 8例（例（88.9%88.9%）為）為pggnpggn；大?。捍笮。?1.5 mm11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm4.8 mm 25.5 mm）；）；形狀：形狀： 55.6%55.6%（5 5例）圓形，僅例）圓形，僅1 1例例(11.1%)(11.1%)為多邊形；為多邊形；邊緣：邊緣： 55.6% 55.6%（5 5例）例） 光滑，僅光滑，僅1 1例例(11.1%)(11.1%)有毛刺；有毛刺；復(fù)查：無(wú)變化。復(fù)查：無(wú)變化。park cm, et al. eur radiol 2007;17:2325-31. lungn

7、odule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院17持續(xù)性持續(xù)性ggn：肺腺癌v 原位癌相對(duì)少見(jiàn)表現(xiàn)：mggn。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院18lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌研究者例數(shù)肺癌惡性率時(shí)間kin hy494075%2007nakata432660.5%2003nakajina201260%2013蔣磊11763.6%2008henschke441534%2002lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征與肺癌關(guān)系影像學(xué)特征單純性ggn惡性 良性混合性ggn惡性 良性直徑8mm90.

8、9%28%52.8%12.5%支氣管含氣征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分葉征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#lungnodule大小大小對(duì)良惡性鑒別具有重要意義。病灶越大，惡性可能性越大，直徑10mm的ggn惡性明顯多于良性。內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)含實(shí)性成分ggn惡性率占93%，通常實(shí)性成分比例越高，則惡性越大；空泡征和細(xì)支氣管充氣征（bac）。形態(tài)與邊緣形態(tài)與邊緣形態(tài)為圓形或類(lèi)圓形較其他形狀者惡性可能性更大；分葉征和毛刺征。鄰近結(jié)構(gòu)鄰近結(jié)構(gòu)血管集束征、胸膜凹陷征。定期隨訪定期隨訪體積增大、密度增高或出現(xiàn)實(shí)性成分lung

9、nodulelungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院23魔玻璃結(jié)節(jié)魔玻璃結(jié)節(jié)與肺癌 ggn的惡性概率較實(shí)性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34% ggn為惡性（pggn 18%，mggn 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中75% pggn為惡性。 ggn提示惡性的征象：直徑 8 mm空泡征分葉征 oda s, et al. eur radiol 2009; 19:552-60.henschke ci, et al. am j roentgenol 2002;178:1053-7.kim hy, et al. radiology 2007;245:267-75.lungnodule四川大

10、學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院24lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院25ct表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系v 研究顯示，研究顯示，ggn的的ct表現(xiàn)與組織病理表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)診斷具有良好的相關(guān)性；性；v 2011肺腺癌肺腺癌iaslc/ats/ers國(guó)國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)：際多學(xué)科分類(lèi)： 浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變不典型腺瘤樣增生（aah）原位腺癌（ais） 微浸潤(rùn)性腺癌（微浸潤(rùn)性腺癌（mia） 貼壁生長(zhǎng)為主，直徑3 cm，浸潤(rùn)5 mm 浸潤(rùn)性腺癌浸潤(rùn)性腺癌 貼壁生長(zhǎng)為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主 變異型浸潤(rùn)性腺癌變異型浸潤(rùn)性腺癌travis wd,

11、et al. j thorac oncol 2011;6:244-85.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院26不典型腺瘤樣增生（aah）v aahaah的典型的典型hrcthrct表現(xiàn)：表現(xiàn)：pggnpggn；直徑一般直徑一般5 mm5 mm（少數(shù)可達(dá)（少數(shù)可達(dá)10 mm-20 mm10 mm-20 mm）；）；形態(tài)規(guī)則。形態(tài)規(guī)則。v aahaah的預(yù)后：的預(yù)后：aahaah進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5 5年生存率年生存率100%100%，甚至有報(bào)道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。，甚至有報(bào)道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。myrna cb, et al. j thorac imaging

12、 2012;27:240-6. park cm, et al. korean j radiol 2006;7:80-6.lungnodule aah：pggn；10 mm； 但仍為pggn，且形態(tài)規(guī)則。 注意：該病例ggn中間高密度影為血管，非實(shí)性病灶。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院29原位腺癌（ais）v 原位腺癌（ais）多為非粘液性，hrct上表現(xiàn)為：pggn，密度較，密度較aah略高；略高；直徑一般直徑一般 5 mm；少部分ais因肺泡壁塌陷而呈mggn。v ais的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。lee hy, et al. am j roentge

13、nol 2014;202:w224-33.myrna cb, et al. j thorac imaging 2012;27:240-6.travis wd, et al. j thorac oncol 2011;6:244-85.yang zg, et al. am j roentgenol 2001;175:1399-1407.lungnodulelungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院31微浸潤(rùn)性腺癌（mia）v 微浸潤(rùn)性腺癌（mia）：直徑3 cm，浸潤(rùn)5 mm，亦多為非粘液性，hrct上表現(xiàn)為：pggn或以磨玻璃影為主的或以磨玻璃影為主的mggn，實(shí)性成分位于病變，實(shí)性成

14、分位于病變中央，中央，5 mm；直徑一般直徑一般 10 mm。v mia的預(yù)后：與原位癌類(lèi)似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。lee hy, et al. am j roentgenol 2014;202:w224-33.travis wd, et al. j thorac oncol 2011;6:244-85.lungnodulelungnodulev 以上三種病變（不典型腺瘤樣增生aah、原位癌ais和微浸潤(rùn)性腺癌mia）病理上均無(wú)明顯浸潤(rùn)，hrct表現(xiàn)以pggn為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見(jiàn)下例）；v 因腫瘤無(wú)明顯浸潤(rùn)，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。lungnod

15、ule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院34v 以上三種病變存在于同一61歲女性患者： 均表現(xiàn)為pggn； 直徑、密度逐漸增大。pggn, 5 mmpggn, 11 mmpggn, 14/18 mmlungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院35浸潤(rùn)性腺癌：貼壁生長(zhǎng)為主v 貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌：貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，但至少一個(gè)浸潤(rùn)灶5 mm，hrct表現(xiàn)為：部分實(shí)性（部分實(shí)性（mggn）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pggn。v 預(yù)后：結(jié)節(jié)中pggo部分為貼壁生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性部分為浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞，因此，實(shí)性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。lee hy,

16、et al. am j roentgenol 2014;202:w224-33.myrna cb, et al. j thorac imaging 2012;27:240-6.suzuki k, et al. ann thorac surg 2006;81:413-9.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院36lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院37v 貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌少見(jiàn)表現(xiàn)：pggn。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院38其它類(lèi)型浸潤(rùn)性腺癌 腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主v hrct表現(xiàn)： 實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)實(shí)性或

17、以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。腫塊。v 預(yù)后：較以貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn) 性腺癌差。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院39 實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院40lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院41ggn的臨床處理策略的臨床處理策略v 雙肺多發(fā)性ggn的特點(diǎn)與處理v 肺外腫瘤伴肺ggn的特點(diǎn)與處理v pet/ct對(duì)ggn的價(jià)值v ggn的隨訪原則與方案v ggn的外科手術(shù)治療lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院42v 多發(fā)性ggn的特點(diǎn)1：非浸潤(rùn)性病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pggn，均為浸潤(rùn)前病變。lun

18、gnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院43v 多發(fā)性ggn的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -病理證據(jù)lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院44v 多發(fā)性多發(fā)性ggnggn的特點(diǎn)的特點(diǎn)2 2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -基因證據(jù)基因證據(jù) 檢測(cè)檢測(cè)2424例多發(fā)性例多發(fā)性ggnggn患者結(jié)節(jié)中的患者結(jié)節(jié)中的egfregfr或或kraskras基因突變位基因突變位點(diǎn)：點(diǎn)： 結(jié)果：同一患者不同病灶，結(jié)果：同一患者不同病灶，egfregfr或或kraskras突變位點(diǎn)各異；突變位點(diǎn)各異； 提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

19、chung jh, et al. j thorac oncol 2009;4:1490-5.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院45雙肺多發(fā)性ggnv 多發(fā)性多發(fā)性ggn的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 一般為非浸潤(rùn)性病變； 多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。v 臨床啟示與處理：臨床啟示與處理：既然多發(fā)性ggn一般為非浸潤(rùn)性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無(wú)需過(guò)度化療。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院46 肺外腫瘤伴 肺磨玻璃結(jié)節(jié)lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院47肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié)v 特點(diǎn)：特點(diǎn)： ggn一般為肺原發(fā)性疾病

20、，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部ggn，術(shù)后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無(wú)一例是肺外轉(zhuǎn)移。v 臨床啟示與處理：臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)ggn，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過(guò)度化療等。park cm, et al. chest 2008;133:1402-9.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院pet/ctpet/ct對(duì)ggn的價(jià)值病理類(lèi)型ggd比例pet陽(yáng)性率支氣管肺泡癌902024%腺癌631969%不典型腺瘤樣增生10005%不同病理類(lèi)型肺癌pet陽(yáng)性率lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院49v pet/ct對(duì)pgg

21、n敏感性差。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院50v pet/ct主要用于實(shí)性部分的診斷。lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院51pet/ct對(duì)ggn的價(jià)值v pet/ct對(duì)對(duì)ggn的價(jià)值的價(jià)值低低。ggn（尤其是pggn）惰性特征pet/ct診斷敏感性低；ggn（尤其是pggn）轉(zhuǎn)移可能性小pet/ct分期敏感性低。ggo成分50%的ggn發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性4%。v pet/ct主要用于主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mggn，且實(shí)性部分且實(shí)性部分10 mm）的診斷和分期。的診斷和分期。myrna cb, et

22、 al. j thorac imaging 2012;27:240-6.suzuki k, et al. ann thorac surg 2006;81:413-9.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院52ggn的隨訪原則與方案v pet/ct對(duì)ggn，尤其是pggn的價(jià)值有限，因此規(guī)范的隨訪對(duì)ggn患者具有重要意義。 ggn隨訪方案應(yīng)基于ggn的生物學(xué)特性而制定：ggn的體積倍增時(shí)間（volume doubling time, vdt）ggn的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院53v 肺腺癌的vdt與其組織病理類(lèi)型明顯相關(guān)，從浸潤(rùn)前病變到

23、浸潤(rùn)性腺癌，vdt明顯縮短：不典型腺瘤樣增生aah（988470）d 原位癌ais（567168）d浸潤(rùn)性腺癌（384212）dv 結(jié)合不同肺腺癌相對(duì)特征的hrct表現(xiàn)，不難推斷：ggn（aah/ais）的生長(zhǎng)速度明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤(rùn)性），尤其是pggn。myrna cb, et al. j thorac imaging 2012;27:240-6. takashima s, et al. am j roentgenol 2003;180:1255-63.lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院54v ggn生長(zhǎng)緩慢lungnodule四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院55v ggn惡性概率惡性概率高于高于實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34% ggn為惡性（pggn 18%，mggn 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。v mggn的惡性程度的惡性程度高于高于pggnhrct分別表現(xiàn)為pggn和mggn的i期肺癌，以基底膜浸潤(rùn)或vdt10mm52.6%15.3%0.00110mm47.4%84.7%結(jié)節(jié)形態(tài)圓形100%89.3%0.217多形性0%10.7%邊緣特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%na分葉征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1